Anda di halaman 1dari 1

BUKTI KELENGKAPAN DATA PENDAFTARAN BIDIKMISI 2019

POLITEKNIK NEGERI BALI


NO. PENDAFTARAN : ……………………………………………………………………HP :………………………………………

NAMA : …………………………………………………………………..

KETERANGAN
NO JENIS DATA ADA TIDAK

1 PRINT OUT KARTU PESERTA dan FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI


*FOTO COPY RAPORT SMT. 1 SAMPAI 5 YANG TELAH DILEGALISIR, SURAT
KETERANGAN LULUS (tamat 2018)
2
*FOTO COPY RAPORT SMT. 1 SAMPAI 5 dan Nilai UN YANG TELAH DI LEGALISIR
(tamat Th. 2018 )
SURAT KETERANGAN PRESTASI/PERINGKAT KELAS DAN PRESTASI BIDANG EKSTRA
3
KULIKULER (Legalisir)
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) / BEASISWA SISWA MISKIN (BSM) ; (Bagi yang
4
memiliki)
SURAT PENGHASILAN ORANG TUA/ WALI atau SURAT KETERANGAN TIDAK
5
MAMPU DARI INSTANSI TERKAIT ( bagi yang tidak punya KIP/BSM)
6 FOTOKOPI KARTU KELUARGA/SURAT KETERANGAN SUSUNAN KELUARGA
FOTO KOPI REK. LISTRIK BULAN TERAKHIR (apabila ada aliran listrik) dan BUKTI
7
PEMBAYARAN PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran)
8 FOTO RUMAH BESERTA KELUARGA ( Tampak depan, Tengah, belakang, Samping )

JIMBARAN ,
PANITIA PENDAFTAR

(…………………………………………………) (……………………………………………………)

BUKTI KELENGKAPAN DATA PENDAFTARAN BIDIKMISI 2019


POLITEKNIK NEGERI BALI
NO. PENDAFTARAN : ……………………………………………………………………HP :………………………………………

NAMA : …………………………………………………………………..

KETERANGAN
NO JENIS DATA ADA TIDAK

1 PRINT OUT KARTU PESERTA dan FORMULIR PENDAFTARAN BIDIKMISI


*FOTO COPY RAPORT SMT. 1 SAMPAI 5 YANG TELAH DILEGALISIR, SURAT
KETERANGAN LULUS (tamat 2018)
2
*FOTO COPY RAPORT SMT. 1 SAMPAI 5 dan Nilai UN YANG TELAH DI LEGALISIR
(tamat Th. 2018 )
SURAT KETERANGAN PRESTASI/PERINGKAT KELAS DAN PRESTASI BIDANG EKSTRA
3
KULIKULER (Legalisir)
KARTU INDONESIA PINTAR (KIP) / BEASISWA SISWA MISKIN (BSM) ; (Bagi yang
4
memiliki)
SURAT PENGHASILAN ORANG TUA/ WALI atau SURAT KETERANGAN TIDAK
5
MAMPU DARI INSTANSI TERKAIT ( bagi yang tidak punya KIP/BSM)
6 FOTOKOPI KARTU KELUARGA/SURAT KETERANGAN SUSUNAN KELUARGA
FOTO KOPI REK. LISTRIK BULAN TERAKHIR (apabila ada aliran listrik) dan BUKTI
7
PEMBAYARAN PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran)
8 FOTO RUMAH BESERTA KELUARGA ( Tampak depan, Tengah, belakang, Samping )

JIMBARAN ,
PANITIA PENDAFTAR

(…………………………………………………) (……………………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai