Presentasi Kasus

SEORANG PRIA USIA 31 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA

TAK TERINCI (F20.3)

Oleh :
ASTRIDA FESKY FEBRIANTY
G991902008

Pembimbing :
dr. Agung Priatmaja, Sp.KJ, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK/PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
2019
 LAPORAN PSIKIATRI
I. Identitas
A. Nama : Tn. E
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 31 tahun
D. Alamat : Cilacap
E. Agama : Islam
F. Suku : Jawa
G. Status Pernikahan : Belum Menikah
H. Pendidikan Terakhir : SMA
I. Tanggal MRS : 22 Mei 2019
J. Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2019

II. Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis yang
dilakukan kepada yayasan tempat pasien tinggal melalui telepon.
1. Keluhan Utama
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena emosi tidak stabil akibat tidak
minum obat yang diberikan dari RSJD Surakarta.
2. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Autoanamnesis
Pasien mengaku bangun tengah malam karena mendengar suara
orang mengetuk pintu rumahnya dan berusaha mencuri barang
dirumahnya. Kemudian pasien mengambil samurai dan berusaha
mengejar pelaku, namun pelaku sudah tidak ada ditempat. Menurut
pengakuan pasien, kejadian tersebut kemudian membuat keluarga pasien
bangun dan mengatakan pasien gila kemudian keluarga membawa
pasien ke RSJD Surakarta.
Pasien mengaku pernah kuliah di Universitas Trisakti kemudian
keluar dan melanjutkan pendidikan di STIP Jakarta, kemudian pasien
bekerja sebagai pelayar. Pasien mengatakan pernah berlayar ke Papua,
Kendari, dan Tanjung Pinang. Saat pulang dari berlayar di daerah Papua,

2
 pasien diberikan jaket oleh TNI AL di Papua. Kemudian saat berlayar ke
Lampung, pasien mengaku bertemu dengan Kyai dan memberinya
sebuah batu akik kemudian mengisi batu dan jaket tersebut dengan jin
yang dapat melindunginya dan memberinya firasat jika ada bahaya yang
akan terjadi pada dirinya. Pada tahun 2014, saat masa pemilihan
presiden, pasien mengaku bertengkar antar anak buah kapal (ABK),
kemudian temannya melaporkan dirinya ke Kopasus karena pasien
memilih Jokowi dan sejak saat itu Kopasus yang mendukung Prabowo
mengejarnya dan ingin membunuhnya. Menurut pengakuannya, ketika
Kopasus datang dan ingin membunuhnya, batu yang diberikan oleh Kyai
tersebut akan bersinar dan jaket pasien akan terasa panas. Pasien
mengaku mendengar bahaya tersebut dari hati. Pasien mengaku bahwa
dirinya merupakan keturunan dari Kraton Jogjakarta, keluarga dari
Hamengkubuwono IX.
Pasien merasa tidak sakit dan ke RSJD Surakarta ini hanya karena
menuruti keinginan orang tuanya.
b. Alloanamnesis
Pasien dibawa ke RSJD pada tanggal 22 Mei 2019 oleh Yayasan
Among Jiwo Kroya karena pasien emosinya tidak stabil, tidak minum
obat dan menyembunyikan obatnya dibawah bantal. Selama di Yayasan,
pasien sering jalan-jalan sendiri di dalam Yayasan.
Menurut pengakuan penjaga Yayasan, dulu pasien pernah bekerja
sebagai Anak Buah Kapal (ABK). Beberapa bulan berlayar, pasien
dipulangkan karena kelakuan aneh selama bekerja. Pasien di jemput di
Jakarta oleh orang tuanya. Sejak saat itu, kelakuan pasien dirumah
menjadi aneh, sering keluar rumah dan kembali kerumah hanya untuk
makan.
Pasien sudah empat kali dirawat di RSJD Surakarta sejak tahun
2016. Saat pulang, pasien tidak sembuh sempurna tapi masih bisa
diarahkan. Saat pulang dari mondok pada tahun 2017, pasien menyukai
seseorang wanita, namun wanita tersebut menjauh dari pasien. Sejak
saat itu, pasien semakin tidak stabil emosinya, walaupun tidak sampai

3
 menyelakai orang atau dirinya sendiri. Keluarga sudah tidak sanggup
menjaga pasien karena pasien sering mengganggu proses penjualan
warung dirumah karena sering mengambil dagangan dirumah. Menurut
pengakuan keluarga, dirumah pasien tidak tidur. Sejak saat itu, keluarga
pasien membawa pasien ke Yayasan Among Jiwo Kroya dan sejak saat
itu pasien tinggal disana. Terdapat gangguan mental yang sama pada
bapak pasien. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
Di Yayasan, pasien sering berbicara yang tidak dimengerti orang
lain. Saat di Yayasan, ketika ada Kyai yang berkunjung, pasien langsung
mendatangani dan menciumi tangan kyai tersebut. Ketika pasien minum
obat, kelakuan pasien bisa normal. Namun beberapa bulan ini pasien
tidak minum obat dan baru ketahuan satu minggu SMRS saat
membersihkan kamar pasien, pasien menyembunyikan obatnya di
bawah bantal.
3. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Pasien pernah dirawat beberapa kali di RSJD Dr Arif Zainudin
Surakarta dari tahun 2016. Pasien dan yayasan tidak mengingat
persisnya berapa kali mondok, namun diperkirakan setiap tahun pasien
pasti mondok di RSJD. Pasien pertama kali mondok dengan keluhan
1) Riwayat Gangguan Psikiatri : (+), sejak tahun 2016
2) Riwayat Gangguan Medik
a. Riw. Asma : Disangkal
b. Riw. Hipertensi : Disangkal
c. Riw. DM : Disangkal
3) Riwayat Gangguan Psikosomatik : Disangkal
4) Riwayat Gangguan Neurologik
a. Riw. Sakit Kepala lama : Disangkal
b. Riw. Trauma kepala : Disangkal
c. Riw.Kejang : Disangkal
5) Riwayat PenggunaanZat
a. Riw. Merokok : (+)
b. Riw. Alkohol : (-)

4
 c. Riw. NAPZA : (-)
d. Riw. Obat Psikiatrik : (-)
4. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
Tidak ada kelainan
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan ayah dan ibunya sejak pasien
kecil.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien hidup bersama ayah dan ibunya dan bersekolah di jenjang Sekolah
Dasar seperti siswa pada umumnya. Ayah pasien sering berbicara yang
tidak dapat dimengerti orang lain, namun tidak pernah berobat karena
masih bisa dikontrol keluarga.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas-remaja)
Pasien berhasil menamatkan SMA. Pasien bekerja sebagai ABK namun
setelah beberapa bulan berlayar, pasien di pulangkan.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : ABK
b. Riwayat Perkawinan : Belum Menikah
c. Riwayat Pendidikan : SMA
d. Agama : Islam
e. Riwayat Pelanggaran Hukum : belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien saat ini tinggal di Yayasan Among Jiwo Kroya, karena keluarga
sudah tidak sanggup menjaga pasien.
7. Persepsi Tentang Dirinya
Pasien menyangkal ataupun sama sekali tidak merasa sakit. Pasien
mengatakan dia disini karena menuruti perintah kedua orang tuanya.
8. Riwayat Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : (+) ayah pasien
b. Riwayat gangguan psikiatri : (-)
c. Genogram :

5
 9. Genogram :

X X X X

Tn. E, 31 tahun
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

: memiliki riwayat gangguan jiwa

III. Pemeriksaan Status Mental

A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan
Seorang pria usia 31 tahun, tampak sesuai usia, perawatan diri cukup.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Normoaktif
3. Pembicaraan
Loggorhea, spontan, intonasi , volume cukup, dan artikulasi jelas.
4. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif, merayu.
5. Kesadaran
Kuantitatif : GCS E4V5M6, composmentis.
Kualitatif : berubah
B. Alam Perasaan

6
 1. Mood : Elasi
2. Afek : Meningkat
3. Keserasian : Serasi.
4. Empati : Tidak dapat diraba/rasakan.
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+) auditorik dan visual
2. Ilusi : (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi : (-)
D. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : nonrealistis.
2. Arus Pikir : logorrhea
3. Isi Pikir :
a. Waham : waham curiga, waham sistematis
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
d. Obsesi :-
E. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu : baik
b. Tempat : baik
c. Orang : baik
d. Situasi : baik
2. Daya Ingat
a. Segera : baik
b. Pendek : baik
c. Panjang : sulit dievaluasi
3. Pikiran Abstrak : sulit dievaluasi
4. Visuospasial : baik
5. Konsentrasi : baik
6. Perhatian : distractibility (pengalihan perhatian)
F. Daya Nilai

7
 1. Nilai Sosial : baik
2. Uji Daya Nilai : baik
3. Penilaian realita : baik
G. Tilikan diri : Derajat 1

IV. Daftar Masalah

a. Organobiologik : tidak didapatkan
b. Psikologik : Gangguan persepsi, proses, dan isi pikir

V. Diagnosis Multiaxial
a. Axis I : F20.3 Gangguan Skizofrenia Tak Terinci
b. Axis II : F60.4 Gangguan Kepribadian Histrionik
c. Axis III : tidak didapatkan kelainan
d. Axis IV : masalah psikososial
e. Axis V : GAF 60-51

VI. Diagnosis Banding

a. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

VII. Psikofarmaka
a. Risperidon 2 x 2 mg tab
b. THP 2 x 2 mg tab
c. CPZ 1 x 25 mg tab

VIII. Prognosis
a. Quo ad vitam : dubia ad bonam
b. Quo ad sanam : dubia ad bonam
c. Quo ad fungsional : dubia ad bonam