FORMAT PENGKAJIAN

RESUME KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Rosdiana Ruangan : irna III A

NIM : 018.02.0859 No. Register : 105363

Tanggal Pengkajian : 17-06-2019 Jam : 10 : 30 Wita

IDENTITAS KLIEN

Nama An “S”

Jenis Kelamin Laki-laki

Tempat Tgl. Lahir 01-01-2012

Umur 7 tahun

Anak Ke Anak ke 1

Nama Ayah Tn. H

Nama Ibu Ny. Z

Pendidikan Ayah SD

Pendidikan Ibu SMP

Agama Islam

Suku/Bangsa Sasak

Alamat Dasan Cermen

Tgl MRS 16-06-2019

Diagnosa Medis Gastro enteritis akut

Sumber Informasi Ibu Klien

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN DATA PASIEN

1 Keluhan Utama Mencret 5-6x/hari

2 Riwayat Kesehatan Anak S usia 7 tahun masuk rumah sakit dengan

Sekarang
4 Riwayat Penyakit dahulu
keluhan diare sejak 2 hari yang lalu dengan
frekuensi 5-6 kali per hari. Orang tua klien
mengatakan klien telah muntah 8 kali, dan demam
setiap malam.
TTV S: 37,9˚C; N:120x/menit; RR: 28x/menit;
TD tidak terkaji .
Ibu mengatakan anaknya pernah dirawat di
rumah sakit waktu umur 1 tahun karena
kejang.

5 Riwayat kesehatan keluarga Klien merupakan anak Pertama (1) dan

menurut ibu klien tidak ada anggota keluarga
yang sedang menderita penyakit yang serupa

6 Hasil pemeriksaan Fisik a. Kedaan umum

Klien tampak lemah

b. Kesadararan: compos mentis GCS = E4

V5 M6
TTV : Nadi : 134x/mnt
RR :28 x/mnt
S : 37,9oC
SPO2 : 94%

Kepala
- Bentuk simetris ubun-ubun cekung lesi
tidak ada, trauma kepala tidak ada.
Mata
- Bentuk simestris, dapat menggerakan
bola mata, konjungtiva anemis, sklera
ikterik, pupil sama besar (bulat isokor)
Telingan
- Bentuk simestris,tidak terdapat
 serume,cairan tidak ada,pendengaran
jelas
Mulut
- Mukosa bibir kering
Leher
- Bentuk simestris pergerakan
bebas,tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid.
Sistem pernafasan
- Bentuk hidung simetris tidak ada
serume, penciuman normal, bentuk
dada simetris, pergerakan teratur,
frekuensi nafas 28x/ menit, suara
vesikuler disemua lapangan paru, tidak
ada kesulitan nafas.
Genetalia
- Jenis kelamin laki-laki
Anus
- Terdapat lubang anus

6 Hasil pemeriksaan
penunjang

7 STATUS NUTRISI Nasi /bubur 3x/hari

8 STATUS CAIRAN Air putih 5 gelas/hari

8 TERAPI Tetapi yang di berikan :

 Infus RL 1200
 Paracetamol
 Ampicilin
 Lacbon
 Zink ser
Analisa data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Gastro enteritis Kekurangan volume
Ibu mengataka anaknya BAB >5x/ cairan.
hari Diare
Ibu mengatakan anakya mual
DO: Frekuensi BAB
- Klien tampak rewel
meningkat
- BAB klien cair
- BB sebelum sakit 15kg Hilang cairan
- BB saat sakit 12kg
elektrolit berlebihan .

Kekurangan volume
cairan.

2. Gastroenteritis
DS: Nyeri perut

DO:
Diare
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Klien tampak rewel
Reflex spasmen otot
- Abdomen klien tampak
kembung dinding perut

Nyeri akut.

3.
Gastroenteritis
Gangguan pola tidur
DS:
Ibu mengatkan anaknya susah tidur
Diare
DO: Reflex spasme
- Klen tampak lemas
dindingn perut
- Mata klien terlihat sayup
Nyeri akut

Gangguan pola tidur

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN HASIL
1. Diare berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi dan 1. Memonitor frekuensi S:
dengan infeksi pada keperawatan selama 1x24 kekuatan nadi dan kekuatan nadi - ibu klien megatakan
mukosa usus jam diharapkan diare 2. Monitor frekuensi 2. Memonitor frekuensi anaknya masih mencret
teratasi dengan kriteria napas napas tapi sudah berkurang dan
hasil: 3. Monitor berat badan 3. Memonitor berat ada ampasnya, sejak di
- Intensitas diare 4. Monitor elastisitas atau badan RS anaknya BAB 4 kali
berkurang/tidak ada turgor kulit 4. Memonitor elastisitas dan muntah 4 kali, siang
diare 5. Monitor intake dan atau turgor kulit ini tidak ada BAB dan
- Tidak ada tanda-tanda output cairan 5. Memonitor intake dan muntah
dehidrasi,elastisitas 6. Identifikasi tanda-tanda output cairan - ibu klien mengatakan
turgo kulit baik, hipovolemia (nadi 6. Mengidentifikasi warna urin kuning agak
mukosa mulut lembab, meningkat, nadi teraba tanda-tanda pekat
urin tidak pekat lemah, tekanan nadi hipovolemia (nadi - ibu klien mengatakan
- Suhu tubuh normal menyempit, turgor kulit meningkat, nadi anaknya kuat ASI dan
(36,5-37,5 c), Nadi menurun, mukosa teraba lemah, tekanan minum sekitar 1 gelas air
normal (70-120x/mnt), kering, volume urin nadi menyempit, O:
respirasi normal (20-30 menurun, hematokrit turgor kulit menurun, - klien tampak masih
x/mnt) meningkat, haus, mukosa kering, lemas
lemah, konsistensi urin volume urin menurun, - mata tampak cowong
meningkat, BB hematokrit - nadi 115x/mnt
 menurun dalam waktu meningkat, haus, - respirasi 30x/mnt
singkat) lemah, konsistensi - suhu 36,2 c
urin meningkat, BB - turgor kulit baik
menurun dalam waktu A: masalah teratasi
singkat) sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor intake dan
output cairan
2. Identifikasi tanda-tanda
hipovolemia

2. Nyeri akut 1. Identifikasi skala nyeri 1. Mengidentifikasi S:

Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan 2. Berikan terapi non skala nyeri - Ibu klien mengatakan
keperawatan selama 1x24
peristaltis usus farmakologis untuk 2. Memberikan terapi anaknya masih rewel
jam diharapkan nyeri
meningkat mengurangi rasa nyeri non farmakologis dan lemas
teratasi dengan criteria
(kompres hangat, terapi untuk mengurangi O:
hasil:
bermain) rasa nyeri (kompres - Klien tampak masih
- Klien tidak rewel
3. Fasilitasi istirahat tidur hangat, terapi rewel dan lemas
- Nyeri berkurang
4. Ajarkan teknik bermain) - Skala nyeri 3
- Derajat nyeri
farmakologis untuk 3. Memfasilitasi - Perut klien tampak
berkurang/tidak
mengurangi nyeri istirahat tidur masih kembung
nyeri
(kompres hangat, terapi 4. Mengajarkan teknik - Klien diberikan
 bermain) farmakologis untuk terapi ranitidin, zink
5. Kolaborasi pemberian mengurangi nyeri sirup, lacbon dan
obat (kompres hangat, cefotaxim
terapi bermain) A: masalah teratasi sebagian
5. Melakukan P: intervensi dilanjutkan
kolaborasi 1. Identifikasi skala nyeri
pemberian obat 2. Berikan terapi non
(ranitidin dan farmakologis untuk
cefotaxim) mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat, terapi
bermain)
3. Fasilitasi istirahat tidur

3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi 1. Mengidentifikasi

pola - S : ibu mengatakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 pola aktifitas tidur
aktifitas tidur anaknya baru bisa tidur tadi
nyeri abdomen jam ganguan pola tidur 2. Identifikasi 2. Mengidentifikasi
faktor subuh sekitar jam 4 sampai
. teratasi dengan criteria faktor pengganggu
pengganggu tidur jam 7, dan tertidur lagi
hasil: tidu
3. Modifikasi lingkungan sekitar jam 9 sampai jam 12
- Jumlah jam tidur 3. Memodifikasi
dan tidur lagi sekitar jam 1
dalam batas normal lingkungan
siang tadi
(11-14 jam)
O:
- Klien merasa nyaman
- klien tampak masih
- Perasaaan segar lemas
susudah tidur istirahat A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
1. Identifikasi pola aktifitas
tidur
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
3. Modifikasi lingkungan