DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT
DORIS
SYLVANUS/
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
PALANGKARA
Untuk Dokter Muda
YA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama DokterMuda Jesica Cristin, S.ked TandaTangan
NIM FAB 118 032
Tanggal 11 Maret 2019
Rumah Sakit RSJ Kalawa Atei
GelombangPeriode Gelombang VI Jesica Cristin

REKAM MEDIK PENDIDIKAN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

I. IdentitasPasien
A. Nama (inisial) : Tn. AS
B. Usia : 27 tahun
C. Alamat : Palangka Raya
D. JenisKelamin : Pria
E. Status Pernikahan : Belum menikah
F. Suku : Jawa
G. Agama : Islam
H. Pendidikan : SD (tidak tamat di kelas 6)
I. Pekerjaan : Petani serabutan
J. No.RM :
K. Tanggal Masuk RS : 6 Maret 2019

II. Riwayat Psikiatrik

A. Keluhan Utama : Pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
Dilakukan autoanamnesis di ruang perawatan intensif RSJ Kalawa Atei pada 6 Maret 2019 pukul
20.00 WIB dan alloanamnesis dengan ibu kandung pasien di Ruang perawatan intensif Kalawa Atei
pukul 20.30 WIB.
 Sekitar 3 minggu SMRS pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien tiba-tiba menjadi
pendiam, tidak mau mandi dan tidak mau makan. Ketika diajak berbicara pasien tidak
merespon. Kegiatan pasien sehari-hari hanya mondar-mandir dirumah seperti orang
kebingungan, berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien marah dan mengamuk ketika
keinginannya tidak dipenuhi. Selama 3 minggu itu pasien memukul ibu kandungnya sebanyak
3 kali dan mengatakan bahwa ibunya adalah orang asing dan ibu aslinya ada di Jawa timur.
Pasien juga berbicara kasar dan mengusir ibunya dari rumah. Setelah mengamuk, pasien
kembali diam, mondar mandir dirumah, berbicara dan tertawa sendiri. Pasien sudah tidak mau
sholat. Dan saat ibunya sholat pasien berkata “ngapain sholat, nanti ada kerbau hitam datang.”
1
  Sebelum memukul ibunya pertama kali, pasien mengamuk karena ibunya membalik ikan asin
yang dibakar pasien karena gosong. Pasien membentak ibunya “Jangan dibalik!” kemudian
langsung memukul kepala ibunya, berteriak mengusir ibunya dan berkata bahwa dia tidak
mengenal ibunya. Kemudian pemukulan kedua terjadi saat pasien meminta rokok tembakau
tapi diingatkan ibunya untuk berhenti merokok, pasien langsung mengamuk, mengatakan
ibunya cerewet dan memukul ibunya lagi. Pemukulan ketiga terjadi karena saat pasien meminta
pisau untuk mengupas bawang, ibunya menolak meminjamkan. Pasien langsung memukul
kepala ibunya sampai berdarah dan setelah itu pasien langsung dibawa ke RSUD Kuala
Kapuas. Sesampai di Kapuas, pasien di rujuk ke RSJ Kalawa Atei. Selama di perjalanan,
pasien mengatakan kepada perawat yang mengantarnya bahwa pasien memiliki teman yang
duduk disamping pasien, padahal saat itu pasien sendirian di belakang.
 Sebelumnya pasien memiliki riwayat berobat di RSJ Kalawa Atei tahun 2017 namun setelah
rutin konsumsi obat selama 1 tahun, 4 bulan SMRS pasien berhenti konsumsi obat dikarenakan
tidak ada biaya berobat.
 Ibu pasien mengatakan selama berhenti konsumsi obat, pasien tidak ada mengalami perubahan
perilaku, pasien masih rajin bekerja dan selalu memberikan uang hasil kerjanya kepada ibunya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri :

 Pada tahun 2017 pasien di rawat di RSJ Kalawa Atei. Pasien dibawa karena menunjukan
perubahan perilaku. Pasien dikeluhkan berubah setelah ikut sepupunya merantau. Pasien
diajak bekerja di masjid oleh seorang ustad untuk bersih-bersih masjid. Pasien disuruh
berpuasa 2 hari 2 malam dan tidak diperbolehkan tidur. Setelah melakukan hal itu, pasien
tiba-tiba kabur ke daerah persawitan dan menghilang. Sepupu pasien memanggil polisi untuk
mencari pasien. Pasien ditemukan polisi dengan kondisi baju robek-robek dan meringkuk
seperti orang ketakutan. Pasien dibawa polisi ke ustad yang menyuruh pasien puasa untuk
disembuhkan tapi ustad mengaku tidak bisa. Pasien kemudian langsung dibawa ke pulang ke
Pangkoh.
 Saat pasien sampai di Pangkoh dan bertemu ibunya, pasien dikatakan diam dan tidak bisa
diajak berbicara. Pasien tiba-tiba mengambil tudung/kain penutup kepala milik istri
sepupunya kemudian menutup kepalanya dengan kain itu dan mengikatnya seperti pocong,
kemudian pasien kabur ke jalanan sambil melompat seperti pocng. Keluarga pasien
mengejar dan menangkap pasien kemudian langsung membawa pasien ke RSJ Kalawa Atei.
Selama di perjalanan pasien terus menerus tertawa sendiri dan cekikikan. Pasien tidak
merespon saat diajak berbicara.

2. Kondisi Medik Umum : Riwayat kejang saat usia 4 tahun

3. Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol : Pasien merokok tembakau sejak berusia 20 tahun
dengan frekuensi 2 hari sekali sebanyak 1 batang.

2
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
2. Riwayat masa kanak awal
3. Riwayat masa kanak pertengahan
4. Riwayat masa remaja
5. Riwayat dewasa muda
6. Riwayat pendidikan
7. Riwayat pekerjaan
8. Riwayat pernikahan
: Tidak ada keluhan ibu saat hamil, tidak ada masalah saat proses
melahirkan, bayi lahir spontan, ditolong oleh bidan di kampung,
dan langsung menangis.
: Riwayat ASI eksklusif (+), diasuh oleh kedua orangtuanya
termasuk anak yang pendiam. Pasien dibebaskan orang tua untuk
bermain dengan siapa saja. Perilaku dan perkembangan sama
seperti anak seusianya.
: Riwayat step saat usia 4 tahun. Berobat secara tradisional
dan tidak pernah kambuh sejak sembuh. Pasien menjadi
murid kesayangan guru disekolah. Saat usia 11 tahun
pasien ikut ibunya pindah ke Pangkoh (transmigrasi)
: Pasien muai bekerja di sawah milik ibunya sejak usia 12
tahun. Pasien juga sambil bekerja serabutan (bertukang,
menggali parit, dll). Pasien rajin sholat dan mengaji.
Pasien tinggal berdua bersama ibunya dan pasien sangat
menyayangi ibunya.
: Pasien bergaul dengan tetangganya yang usianya lebih
tua. Ibu pasien mengenal semua yang berteman dengan
pasien. Pasien masih rajin sholat dan mengaji. Pasien
tinggal bersama ibunya. Pasien belum pernah berpacaran.
Pasien mengaku pernah menyukai wanita yang sudah
menikah.
: Pasien sekolah hanya sampai kelas 5 SD. Tidak
menyelesaikan sekolah karena pindah ke Kalimantan.
Selama bersekolah pasien tidak pernah tinggal kelas dan
menjadi anak kesayangan gurunya.
: Pasien bekerja serabutan dan mengerjakan sawah sendiri
sejak umur 12 tahun sampai 3 minggu SMRS.
: Pasien belum menikah.
3
 9. Riwayat kehidupan beragama : Sejak kecil pasien adalah orang yang rajin sholat dan
mengaji bersama ibunya. Saat sakit pasien tidak pernah
sholat lagi.

10. Riwayat psikoseksual : Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis.

11. Riwayat pelanggaran hukum : tidak ada riwayat pelanggaran hukum

E. Riwayat Keluarga (Gambarkan Genogram) :

F. Situasi Kehidupan Sekarang : Pasien tinggal serumah dengan ibunya (namun jika ditanya ke
pasien, pasien mengatakan tinggal sendiri dan tidak mengakui ibunya). Pasien tidak mau mandi, tapi
masih mau makan dan kadang bisa membuat sambal sendiri. Sejak kambuh, pasien tidak mau
bekerja lagi dan hanya tinggal dirumah. Yang dilakukan sehari-hari hanya mondr mandir seperti
orang kebingungan, berbicara sendiri dan tertawa sendiri.

G. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya : Pasien tidak menyadari dirinya sakit dan tidak tau
kenapa dibawa ke RSJ. Pasien mengatakan banyak orang tinggal disekitar dia yang menjadi
musuhnya, tapi orang-orang itu tidak menyakiti dirinya.

III. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Pasien laki-laki usia 27 tahun, roman wajah lebih tua dari usia,
menggunakan baju kaos berkerah garis2 coklat lengan pendek dan celana coklat pendek. rambut
tidak rapi, kuku pendek kotor, gigi tampak kecoklatan, tampak lusuh dan tercium aroma tidak
sedap. Pasien menggunakan sendal jepit dan tampak kotor.

4
 2. Perilaku dan aktivitas motorik: pasien berbaring di bed periksa, terlihat tenang, tidak ada kontak
mata, selalu melihat ke arah selain lawan bicara. Sesekali memegang kepala dan tersenyum
menyeringai.
Kesimpulan: Hipoaktif

3. Pembicaraan : Menggunakan bahasa Indonesia dengan aksen daerah yang

sangat kental, perbendaharaan kata cukup, volume kurang, kecepatan sedang dan artikulasi tidak
jelas. menjawab hanya pada saat ditanya.

4. Sikap terhadap pemeriksa : Non - Kooperatif

B. 1. Kesadaran : Compos mentis berubah

2. Orientasi
• Waktu : baik (pasien masih mengingat waktu datang ke IGD).
• Tempat : Baik (pasien mengenal dimana dia berada sekarang).
• Orang : terganggu (Pasien tdk mengenal ibunya).

C. Mood dan Afek : Mood: disforik

Afek : Tumpul
Keserasian: In-appropriate

D. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : Non Realistik

2. Arus pikir : Irelevan
3. Isi pikir : Waham kejaran (Pasien mengatakan orang disekitarnya memusuhinya)

E. Gangguan persepsi : Halusinasi Auditorik (Pasien sering berbicara sendiri sambil tertawa
cekikikan) , Halusinasi Visual (Pasien mengatakan ada teman yang duduk di dalam ambulan saat
dijalan menuju RSJ Kalawa Atei)

F. Kemauan : Pasien sudah tidak sholat, pasien tidak bekerja ketika sakit. Pasien tidak
mau merawat diri dan tidak mau mandi.

Kesimpulan: kemauan berkurang

G. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa : Pasien bisa menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa jawa,
perbendaharaan kata cukup, volume kurang, artikulasi tidak jelas.
2. Daya ingat :
 Long term : Baik
(Pasien ingat darimana asal daerah tempat tinggalnya )

5
  Short term : Baik
(Pasien ingat jam diantar ke RS)

3. Daya konsentrasi : Baik (pasien dapat mengeja huruf namanya sendiri dan dapat
menuliskan secara terbalik)

4. Kemampuan membaca dan menulis :

 Mampu menulis namanya sendiri
 Dapat membaca nama dokter muda

5. Visuospasial : Tidak dilakukan

6. Intelegensi dan daya informasi :

 baik (bisa mengetahui presiden kita sekarang, yaitu
Jokowi).

7. Pikiran abstrak : Pasien mampu menjelaskan perbedaan mobil dengan

motor.

8. Pikiran kreatif : Tidak dilakukan

9. Kemampuan menolong diri :

 Pasien tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri, pasien tidak mau mandi.

H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu (Pasien mengatakan merokok bagus untuk kesehatan)
pikirannya
3. Penilaian realita : Terganggu

I. Pengendalian Impuls : mampu mengendalikan impuls

J. Tilikan (Insight) : Derajat 1 (penyangkalan total tentang penyakitnya.)

K. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

IV. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

TTV
TD : 120/80 mmHg
DN : 78x/menit
RR : 18x/menit
Suhu : 36,5°C

A. Pemeriksaan Status Internus : Dalam Batas Normal

6
 B. Pemeriksaan Status Neurologikus : Dalam Batas Normal

V. Ikhtisar Penemuan Bermakna

A. Deskripsi Umum
 Penampilan : Pria, roman wajah lebih tua dari usia, rambut tidak rapi,
kuku kotor, gigi kecoklatan, tercium bau tidak sedap.
 Perilaku dan aktivitas motorik : tenang, tidak ada kontak mata
 Pembicaraan : Bahasa Indonesia dengan aksen kedaerahan, volume
kurang, artikulasi tidak jelas

5. Sikap terhadap pemeriksa : Non- Kooperatif

B. 1. Kesadaran :Kuantitatif: Compos Mentis dengan relasi terbatas

2. Orientasi
Waktu :Baik
Tempat :Baik
Orang :Terganggu

C. Mood danAfek : Mood: disforik

Afek : tumpul
Keserasian: in-appropriate
D. Proses Pikir
1. Bentuk pikir :Non - Realistik

2. Arus pikir : Irelevan

3. Isi pikir : Waham kejaran

E. Gangguan persepsi : Halusinasi Auditorik , Halusinasi Visual

F. Fungsi Intelektual
1. Kemampuan berbahasa : baik
2. Daya ingat : long term: baik, short term: baik
3. Daya konsentrasi : Baik
4. Kemampuan membaca dan menulis : baik
5. Visuospasial : tidak dilakukan
6. Intelegensi dan daya informasi : baik
7. Pikiran abstrak : baik
8. Pikiran kreatif : tidak dilakukan
9. Kemampuan menolong diri : terganggu

7
 G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : terganggu
2. Uji daya nilai : terganggu
3. Penilaian realita : terganggu

H. Pengendalian Impuls : baik

I. Tilikan (Insight) : Derajat 1

J. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

VI. Formulasi Diagnostik

A. Diagnosis :
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi yang dilakukan dengan pasien dan ibu pasien
menurut PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria F.20 Skizofrenia, yang ditemukan pada pasien yaitu:
 Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, disertai oleh waham yang mengambang
maupun setengah berbentuk tnpa kandungan afektif yang jelas (+), pasien sering berbicara
sendiri dan pada saat di ambulance mengatakan kepada petugas kesehatan bahwa didalam
ambulance juga ada temannya sedang duduk, padahal saat itu hanya ada petugas kesehatan dan
pasien. Pasien juga mengatakan memiliki banyak musuh yang tinggal disekitarnya.
 Gejala negative, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang dan respon emosional yang
menumpul atau tidak wajar (+), 3 minggu SMRS pasien mengalami perubahan perilaku berupa
menjadi pendiam, tidak mau diajak berbicara, hanya berdiam diri dirumah, dan berhenti bekerja.
 Adanya perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dan beberapa
aspek perilaku pribadi (+), Saat sakit pasien tidak mau mandi dan tidak mau merawat diri, tidak
mau makan teratur. Pasien juga berhenti dari pekerjaaannya, hanya berdiam diri dirumah tidak
melakukan kegiatan apapun.

Menurut PPDGJ III, pasien memenuhi kriteria penegakkan diagnosis F20.1 Skizofrenia
paranoid, karena pada pasien ditemukan:

• Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

• Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah atau halusinasi auditorik
tanpa bentuk verbal.
• Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delution of control),
dipengaruhi (delution of influences) atau passivity (delution of passivity), dan keyakinan dikejar-
kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.  pada pasien mengalami waham kejaran

B. Diagnosis Banding :
1. F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif

8
VII. Diagnosis Multi Aksial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Masalah dengan primary support group dan psikososial

Aksis V : GAF terbaik dalam 1 tahun terakhir  90-81

GAF saat masuk RS  40-31

VIII. Formulasi Etiologi

Etiologi Faktor predisposisi Factor presipitasi Factor perpetuasi
(Kecendrungan) (mempercepat) (membuat selalu ada)

Biologi - - -

Psikologi Bekerja untuk - -

memenuhi kebutuhan
sehari-hari pasien dan
ibunya.
Interpersonal - - -

Sistem Medik - Putus berobat -

IX. Prognosis
Sifat kronis  buruk
Tipe skizofrenia paranoid  baik
Pengobatan terputus  buruk
Kepribadian pre-psikotik  baik
Riwayat keluarga  baik
Keadaan social ekonomi  buruk
Bahaya mencederai orang lain  buruk
Tidak ada factor keturunan  baik
Kesan: Dubia Ad Bonam

X. Rencana Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi :
- Haloperidol tab 5 mg (1 – 0 – 1)
- Chlorpromazine mg 100 mg(0-0-1)
B. Non-Farmakoterapi :
 Rawat inap
 Psikoedukasi :
- Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang
gangguan yang dialami pasien, sehingga tercipta dukungan sosial dalam
9
 lingkungan yang kondusif yang pada akhirnya akan membantu proses
penyembuhan pasien
- Konsumsi obat harus sesuai instruksi dan kontrol secara teratur jika nanti
dipulangkan
XI. Diskusi terapi
 Haloperidol diberikan sebagai obat anti psikosis karena pasien menunjukan gejala positif
yaitu adanya halusinasi dan waham. Sesuai mekanisme yang memblokade dopamin D2
reseptor sehingga afektif untuk gejala positif. Diberikan dengan dosis anjuran 5-15 mg/hari
dan 2 kali sehari sesuai masa paruhnya yaitu 12 jam.
 Clozapine diberikan untuk dimanfaatkan efek sedasinya yang tinggi agar pasien bisa
beristirahat pada malam hari.

10
XII. Skema perjalanan penyakit
2017 1 hari setelahnya 1 bulan setelahnya 2017 – 2018 4bulan SMRS 3minggu SMRS HRMS

 Pasien mengalami  Pasien tiba di Keadaan  Pasien rutin control  Pasien berhenti  Pasien mengalami  Pasien mengamuk
perubahan perilaku pangkoh. Kondisi pasien dan minum obat . konsumsi obat perubahan perilaku, dan memukul
setelah diajak pasien hanya membaik dan  Keluhan tidak ada, karena tidak ada mendadak menjadi ibunya yg ketiga
diperbolehkan kalinya
merantau diam dan tidak perilaku pasien biaya. diam, tidak bisa diajak
pulang dari  Pasien mengamuk
 Pasien diajak bekerja bisa diajak baik.  Menurut ibunya, bicara.
krn tidak
RSJ kalawa
oleh ustad untuk berbicara, hanya  Pasien rajin bekerja pasien tidak  Pasien tidak mau dipinjamkan pisau
atei dan
membersihkan masjid diam. sebagai petani mengalami mandi dan merawat saat ingin
berobat jalan
namun disuruh  Pasien tiba-tiba serabutan, bisa perubahan perilaku diri mengupas
berpuasa 2 hari dan mengambil membiayai dirinya selama 4 bulan  Pasien tidak mau bawang.
tidak tidur penutup kepala sendiri dan ibunya. setelah putus makan selama 2 hari  Setlah itu pasien
langsung dibawa
 Setelah itu perilaku /tudung milik  Pasien rajin sholat berobat  Pasien mudah marah
ke RSUD kuala
tiba-tiba berubah. iparnya, dan dan mengaji dan mengamuk Kapuas, kemudian
 Pasien kabur seperti dipasangnya ke sampai memukul dirujuk ke RSJ
orang ketakutan. kepalanya me ibunya sebanyak 3 kali kalawa atei.
 pasien ditemukan nyerupai pocong.  Pasien berhenti  Saat dijalan pasien
dalam kondisi Kemudian pasien bekerja dan tidak mau mengatakan ke
kabur sambil petugas
meringkuk ketakutan sholat lagi
kesehatan bahwa
dan baju robek melompat-lompat  Setelah mengamuk, di ambulan ada
 sempat dibawa ke ke jalanan. pasien langsung diam temannya.
ustad untuk  Pasien ditangkap dan tiba-tiba cekikikan
disembuhkan namun keluarga dan dan bicara sendiri..
tidak bisa. segera dibawa ke
 Pasien dibawa pulang RSJ kalawa
ke pangkoh atei.dan dirawat
inap.
 Selama
diperjalanan
menuju RSJ pasien
tidak berhenti
tertawa cekikikan.

11