FORMAT PENGKAJIAN IGD

No. Rekam Medis : 17259871 Diagnosa Medis : Efusi Pleura

Nama : Tn. A Jenis Kelamin : L/P Umur : 50
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Sumber informasi :
Alamat : Asam Bagus

TRIAGE P1  P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri perut kuadran III sejak 2 hari yang lalu, sesak mulai
tadi pagi, tidak mual mu ntah,nyeri dada (-) , wajah tampak menyeringai, nyeri cenut-cenut

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY
Jalan Nafas : ˅Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING
Gerakan dada : ˅ Simetris  Asimetris
Irama Nafas : ˅ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas : ˅ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada ˅ N/A
Sesak Nafas : ˅ Ada  N/A  RR : 28 x/mnt
Keluhan Lain: … …

CIRCULATION
Nadi : ˅ Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya ˅ Tidak
CRT : ˅ < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya ˅ Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon

Kesadaran : ˅ CM  Delirium  Somnolen  ...
... ...
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Refleks Cahaya: ˅ Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : … …

EXPOSURE
Deformitas :  Ya  Tidak
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: … …

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Saat Ini : Pasien mengeluh sesak

Alergi : Pasien tidak mempunyai alergi obat

Medikasi : Pasien tidak pernah control

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak pernah mempunyai penyakit seperti ini sebelumnya

Tanda Vital :
TD : 100/60 mmhg N : 90x/menit S:36oC RR : 28 x/menit
GIVE COMFORT (Pemberi Kenyamanan)
Pasien mengatakan nyeri perut di kuadran III 2 hari yang lalu, sesak mulai tadi pagi, mual
muntah (-) , wajah tampak menyeringai, nyeri seperti cenut – cenut
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher
Inspeksi : warna kuliat sama dengan sekitar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi : Dada simetris,tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Dari ICS 1-5 sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan seperti ronchi/whezing
Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak ada lesi
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kuadran III
Auskultasi : Bising usus 6x/menit
Ekstremitas Atas/Bawah
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Punggung
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan Neurologis
GCS E:4 V:5 M:6
Compos Metis
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN ˅ CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

 PEMERIKSAAN LAB
Hasil: Efusi Pleura
Tanggal Pengkajian : 19 Juli 2017 TANDA TANGAN PENGKAJI:
Jam : 10.15
Keterangan :
( )