1

2.3.6 Klasifikasi

1. Nyeri Akut dan Nyeri Kronik

Nyeri akut terjadi karena adanya kerusakan jarinngan yang akut dan

tidak berlangsug lama. Sedangkan nyeri kronik tetap berlanjut

walaupun lesi sedah sembuh. Ada yang memakai batas waktu 3 bulan

sebagai nyeri kronik. Berikut ini adalah perbedaan nyeri akut dan nyeri

kronik (Afifani, 2009)

2.1 Tabel perbedaan nyeri akut dan kronik

No. Aspek Nyeri Akut Nyeri Kronik

1 Lokasi Jelas Difus menyebar
2 Deskripsi Mudah Sulit
3 Durasi Pendek Terus berlangsung
4 Fisiologis Kondisi Alert (BH,HR Muncul puncak nyeri

meningkat)
5 Istirahat Mengurangi nyeri Memperburuk nyeri
6 Pekerjaan Terkendali Dipertanyakan
7 Keluarga relasi Menolong, suportif Lelah, deteorasi
8 Finansial Terkendali Menurun, bisa berkurang
9 Mood Ansietas, takut Depresi, maarah, frustasi
10 Toleranssi Nyeri Terkendali Kurang terkendali
11 Respon dokter Merasa disalahkan,

menambah jumlah obat,

follow up menjemukkan
12 Pengobatan Mencari penyebab dan Fokus pada fungsi dan

mengobatinya management

2. Nyeri Nosiseptif dan nyeri neuropatik

Nyeri nosiseptik adalah nyeri inflamasi yang dihasilkan oleh rangsang

kimia, mekanik, dan suhu yang menyebabkan aktifasi maupun

sensitisasi pada nosireseptor perifer (saraf yang bertanggung jawab

terhadap rangsang nyeri). Nyeri nosiseptik biasanya memberikan

responterhadap analgesic opioid atau non opioid

 2

2.3.7 Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan

kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh

dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang

paling mungkin adalah menggunakan respon psikologis tubuh terhadap nyeri

itu sendiri. Namun, pengukuran dengan teknik ini juga tidak dapat

memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2011).

Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2010) adalah sebagai berikut :

1. Skala intensitas nyeri deskriptif

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri berat
nyeri terkontrol tidak terkontrol

2. Skala intensitas nyeri numerik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri sedikit Nyeri
nyeri berat

3. Skala analog visual

Tidak Nyeri sangat

nyeri berat

4. Skala nyeri menurut bourbanis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak Nyeri
nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat berat
 3

terkontrol tidak
terkontrol

Keterangan :
0 : Tidak nyeri :
1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik
4-6 : Nyeri sedang : secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti
perintah dengan baik
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapi masih respoon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri,

tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas

panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau
intensitas nyeri tersebut.
Menurut Wong-Baker FACES adalah sebagai berikut :

2.4 Konsep Nyeri Akut

2.4.1 Pengertian
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang

muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau

digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international

association for the study of pain) awitan yang tiba – tiba atau lambat

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi

atau diprediksi dan berlangsung kurang dari 6 bulan (NANDA, 2012).

 4

2.4.2 Batasan Karakteristik

1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah
3. Perubahan frekuensi jantung
4. Perubahan frekuensi pernapasan
5. Perilaku distraksi (mis., berjalan mondar mandir, mencari

orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

6. Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek,

menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

7. Masker wajah (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau,

gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

8. Laporan isyarat
9. Diaforesis
10. Sikap melindungi area nyeri
11. Fokus menyempit (mis.., gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan

lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat diamati
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara verbal
17. Fokus pada diri sendiri

2.4.3 Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik

1. Tingkat kecemasan
2. Nafsu makan
3. Kepuasan klien: Manajemen nyeri
4. Kepuasan klien: Kontrol gejala
5. Status kenyamanan
6. Status kenyamanan: fisik
7. Tingkat ketidaknyamanan
8. Pergerakan
9. Keperahan mual dan muntah
10. Nyeri: efek yang mengganggu
11. Tidur
12. Kontrol gejala
13. Keperahan gejala
14. Tanda-tanda vital
2.4.4 Outcome yang berkaitan dengan factor yang berhubungan
1. Pemulihan luka bakar
 5

2. Fungsi gastrointestinal
3. Fungsi ginjal
4. Pengetahuan: manajemen penyakit akut
5. Pengetahuan: Manajemen penyakit peradangan usus
6. Pengetahuan: manajemen nyeri
7. Respon pengobatan
8. Status neurologi
9. Keparahan cedera fisik
10. Manajemen diri: penyakit akut
11. Tingkat stress
12. Pemulihan pembedahan: penyembuhan
13. Pemulihan pembedahan: segera setelah operasi
14. Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa
15. Perfusi jaringan
16. Perfusi jaringan: organ abdominal
17. Perfusi jaringan: kardiak
18. Perfusi jaringan: seluler
19. Perfusi jaringan: perifer
20. Penyembuhan lika: primer
21. Penyembuhan luka: sekunder
2.4.5 Intervensi keperawatan untuk menyelesaikan masalah
1. Akupressur
2. Pemberian analgesik
3. Pemberian analgesic: Intraspinal
4. Pemberian Anastesi
5. Pengurangan kecemasan
6. Manajemen nyeri
7. Bantu pasien untuk mengontrol pemberian analgesik
8. Manajemen lingkungan: kenyamanan
9. Manajemen sedasi
10. Pemberian obat (NANDA, 2012).
2.4.6 Faktor yang Berhubungan
1. Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
2. Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong,

mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)

3. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida,

agens mustard)

2.4.7 Mekanisme Nyeri Akut

 6

1. Transduksi adalah proses di mana suatu stimulus kuat dubah

menjadi aktivitas listrik yang biasa disebut potensial aksi. Dalam hal

nyeri akut yang disebabkan oleh adanya kerusakan jaringan akan

melepaskan mediator kimia, seperti prostaglandin, bradikinin,

serotonin, substasi P, dan histamin.

2. Konduksi adalah proses perambatan dan amplifikasi dari potensial

aksi atau impuls listrik tersebut dari nosiseptor sampai pada kornu

posterior medula spinalis pada tulang belakang.

3. Modulasi adalah proses inhibisi terhadap impuls listrik yang masuk

ke dalam kornu posterior, yang terjadi secara spontan yang kekuatanya

berbeda-beda setiap orang, (dipengaruhi oleh latar belakang

pendidikan, kepercayaan atau budaya).

4. Transmisi adalah proses perpindahan impuls listrik dari neuron

pertama ke neuron kedua terjadi dikornu posterior medula spinalis,

dari mana ia naik melalui traktus spinotalamikus ke talamus dan otak

tengah.
5. Persepsi adalah proses yang sangat kompleks yang sampai saat ini

belum diketahui secara jelas. Namun, yang dapat disimpulkan di sini

bahwa persepsi nyeri merupakan pengalaman sadar dari

penggabungan antara aktivitas sensoris di korteks somatosensoris

dengan aktivitas emosional dari sistim limbic (Arikunto, 2006).

2.4.8 Macam – macam Nyeri Akut

1. Nyeri somatik, jika organ yang terkena adalah organ soma seperti

kulit, otot, sendi, tulang, atau ligament karena di sini mengandung

kaya akan nosiseptor. Terminologi nyeri muskuloskeletal diartikan

 7

sebagai nyeri somatik. Nosiseptor di sini menjadi sensitif terhadap

inflamasi, yang akan terjadi jika terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri

juga bisa terjadi akibat iskemik, seperti pada kram otot. Hal ini pun

termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik umumnya tajam dan

lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan telunjuk. Jika kita

menyentuh atau menggerakan bagian yang cedera, nyerinya akan

bertambah berat.
2. Nyeri visceral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau

organ dalam, meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga

abdomen (usus, limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis (ovaruim,

kantung kemih dan kandungan). Berbeda dengan organ somatik, yang

nyeri kalau diinsisi, digunting atau dibakar, organ somatik justru tidak.

Organ viseral akan terasa sakit kalau mengalami inflamasi, iskemik

atau teregang. Selain itu nyeri viseral umumnya terasa tumpul,

lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa mual muntah bahkan

sering terjadi nyeri refer yang dirasakan pada kulit.

3. Nyeri inflamasi, merupakan nyeri nosiseptif yang ditandai dengan

gejala nyeri spontan yang terjadi karena terjadinya sensitisasi

nosiseptor akibat adanya proses inflamasi. Dari sekian banyak

mediator inflamasi (misalnya histamin, serotonin prostaglandin dan

bradikinin) maka yang paling berperan dalam proses nyeri inflamasi

adalah prostaglandin. Itulah sebabnya maka manajemen pada nyeri

inflamasi adalah pemberian obat-obatan golongan anti-inflamasi

2.5 Konsep Asuhan Keperawatan Rematik
2.5.1 Pengkajian
1. Identitas klien meliputi:
a. Jenis kelamin
 8

Menurut (Hidayat, 2008) penyakit rematik banyak menyarang pada

kaum perempuan, dikarenakan perempuan memproduksi hormon

estrogen dimana hormon tersebut memberi pengaruh terhadap

autoimun yang menimbulkan sistem imun tidak baik yang

seharusnya normal menjadi tidak normal dan menyerang autoimun

yang masih baik termasuk menyerang ke persendian

b. Umur
Penyakit rematik yang sering diderita khuusnya oleh lansia sering

dijumpai dan ditemui pada umur atau usia diatas 45 tahun atau

pada usia Middle (usia pertengahan) hal ini dikarenakan mulai

adanya pengapuran pada tulang dan sendi.

c. Tingkat pendidikan:
Tingkat pendidikan juga mempengaruhi pada khasus penyakit

rematik, dikarenakan semakin rendahnya pendidikan maka klien

kurang mengetahui mengenai penyakit rematik, penyebab, dan

penatalaksanaannya.

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: seseorang dengan penyakit rematik akan

mengalami masalah-masalah persendia seperti nyeri pada area

persendian secara tiba-tiba, kekakuan, dan bengkak pada area

sendi tertentu.
b. Riwayat penyakit sekarang: penderita rematik akan mengalami

nyeri pada persendian secara tiba-tiba dengan intensitas nyeri yang

hilang timbul dan menghambat rentang gerak sehari-hari

c. Riwayat penyakit dahulu: seseorang dengan penyakit

rematik yang lebih dari 6 bulan, kemungkinan besar orang tersebut

sudah memilikiriwayat penyakit rematik sebelumnya.

3. Status fisiologi
 9

a.Postur tulang belakang

Seiring dengan lamanya penyakit rematik yang diderita

membuat orang dengan penyakit tersebut akan mengalami

masalah pada postur tulang belakang yaitu mengalami

pembungkukan, hal ini dikarenakan adanya kerusakan pada

tulang (Angelita Grace, 2016).

b.Kecepatan berjalan lansia dan kekuatan tonus otot
Cara berjalan seseorang yang menglami rematik juga akan

megalami perubahan yang awalnya seperti orang normal

sekarang akan berjalan dengan perlahan-lahan disebabkan

karena terbatasnya anggota gerak pada esktermitas (Angelita

Grace, 2016).
c.Tanda-tanda vital dan gizi
Tekanan darah pada orang yang mengalami rematik terkadang

akan mengalami peningkatan saat nyeri pada persendian tejadi

(Hasyim, 2009).
4. Pemeriksaan fisik
a. Keluhan umum: keluhan umumnya yang biasa diderita oleh

klien adalah nyeri dan kekakuan pada persedian (Afifani Nia,

2009).
b. Pemerikaan integumen: Vaskulitis sering terjadi pada

penderita reumatoid artritis. Pembuluh darah yang sering

terkena adalah pembuluh darah arteri yang membawa darah

bagi kulit, saraf, dan berbagai organ dalam. Jika pembuluh

darah kecil yang membawa suplai darah ke kulit di sekitar

ujung jari dan kuku terkena, maka dapat menyebabkan

timbulnya lubang pada ujung jari atau luka kecil atau kulit

tampak kemerahan di sekitar kuku (Arikunto, 2006).

 10

c.Pemeriksaan neurologi: Rata-rata berkurangnya saraf

neocartical sebesar 1 per detik, hubungan persarafan cepat

menurun, lambat dalam merespons baik dari gerakan

maupun jarak waktu, khsusnya dengan stes, mengecilnya

saraf pancaindra, serta menjadi kurang sensitif terhadap

sentuh pada kasus rematik biasanya tidak terdapat kelainan

pada pemeriksaan neurologi (Iskandar, 2008).

d. Pemeriksaan ekstermitas: kekuatan otot akan melemah dan

mengalami penurunan dikarenakan adanya kerusakan

neuromaskuler, rentang gerak terbatas karena adanya

pengakuan pada persedian tertentu, terdapat pembengkakan

pada area persendian yang dikarenakan danya sinovitis, dan

jika dipalpasi maka akan merasakan nyeri, terdapat myosis

pada otot di area ekstermitas. Dengan pemeriksaan kekuatan

otot (Hasyim Muttaqin, 2009).

4 4

4 4

Keterangan:

0 : lumpuh

1 : ada kontraksi otot

2 : melawan gravitasi dengan sokongan

3 : melawan gravitasi tapi tidak ada tahanan

4 : melawan gravitasi dengan tahanan sedikit

5 : melawan gravitasi dengan kekuatan penuh

 11

5. Status keseimbangan dan koordinasi

Pada lansia yang mengalami rematik status keseimbangan dan koordinasi

akan terganggu dikarenakan tulang kehilangan kepadatannya(density)

dan semakin rapuh, kifosis, persendian, membran menjadi kaku, tendon

mengkerut dan mengalami sklerosis, atrofi serabut otot sehingga gerak

seseorang menjadi lambat, otot-otot menjadi kram menurut (Susanto

Teguh, 2013).
6. Tingkat kerusakan intelektual
Fungi intelektual pada lansia yang mengalami rematik tidak akan

mengalami gangguan atau penurunan, dikarenakan penyakit rematik

hanya menyerang pada area persendian bukan menyerang pada daya

ingat maupun tingakat intelektualnya hanya saja lansia yang mengalami

rematik akan mengalami kecemasan ataupun khawatir pada penyakitnya

tersebut (Susanto Teguh, 2013).

7. Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari
Lansia yang mengalami penyakit rematik akan mengalami penurunan

pada aktifitas kesehariannya maupun status kemandiriannya, dikarenakan

nyeri pada area persendian yang sering muncul secara riba-tiba dengan

intensitas sedang yang dikarenakan adanya proses inflamasi yang terjadi

pada persedian tersebut sehingga menghambat dalam pola aktivitas

maupun kemandiriannya hingga ketergantungan berat (Susanto Teguh,

2013).

2.5.2 Diagnosa Keperawatan menurut (NANDA, 2018)

1. Nyeri akut/kronik berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia,

fisik, psikologis) ditandai dengan nyeri pada area persendian.

 12

2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler, kehilangan integritas struktur tulang, kekakuan sendi

atau kontraktur.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bagian tubuh

dan struktur tubu, ditandai dengan pembungkukan pada tulang belakang

da terdapat myosis otot pada area ekstermitas.

4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan penyakitnya,

ditandai dengan klien kurang mengetahui mengenai penyakit rematik,

penyebab, dan penatalaksanaannya.

 1

2.5.3 Rencana Tindakan Keperawatan

1. Nyeri akut/kronik berhubungan dengan agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis) ditandai dengan nyeri pada area persendian.
2.2 Tabel Rencana Asuhan Keperawatan

TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 NOC : Kontrol Nyeri (1605) NIC : Manajemen Nyeri (1400)
x 24 jam, nyeri yang dirasakan klien berkurang Indikator IR ER 1. Lakukan pengkajian nyeri secara kompre-
1. Mengenali kapan nyeri 4 5 hensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi
terjadi frekuensi, kualitas dan factor presipitasi
2. Menggunakan tindakan 2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
pengurangan nyeri tanpa 4 5 (distraksi -relaksasi)
3. Gunakan tindakan pengontrol nyeri sebelum
analgesik
3. Melaporkan nyeri yang nyeri bertambah berat
4. Gali bersama pasien mengenai faktor-faktor
terkontrol
yang dapat menurunkan maupun
memperberat nyeri
5. Berikan kompres hangat
4 5
Keterangan:
1 : Sangat Berat
2 : Berat
3 : Sedang
4 : Sedikit
5 : Tidak ada

43
 2

2.Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan dan kerusakan neuromuskuler, kehilangan integritas struktur tulang,
kekakuan sendi atau kontraktur.

3.Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan bagian tubuh dan struktur tubuh, ditandai dengan pembungkukan pada
tulang belakang dan terdapat myosis otot pada area ekstermitas

44
 3

TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 NOC : Citra Tubuh (1200) NIC : Peningkatan Citra Tubuh (5220)
jam diharapkan gangguan citra tubuh klien teratasi Indikator IR ER 1. Gunakan bimbingan antisipasif
1. Kepuasan dengan 4 5 menyiapkan pasien terkait dengan
penampilan tubuh perubahan-perubahan citra tubuh yang
2. Kepuasan dengan fungsi
telah di prediksikan
tubuh 2. Bantu pasien untuk mendiskusikan
3. Penyesuaian terhadap 4 5
perubahan-perubahan bagian tubuh
perubahan status kesehatan
yang disebabkan adanya penyakit atau
4 5
pembedahan, dengan cara yang tepat
3. Identifikasi cara untuk menurunkan
Keterangan:
dampak dari perubahan bentuk tubuh
1 : Tidak pernah positif 4. Tentukan persepsi pasien dan keluarga
2 : Jarang positif terkait dengan perubahan citra diri dan
3 : Kadang-kadang positif realitas
5. Berikan penguatan kepercayaan diri
4 :Sering positif
dalam membantu perubahan bentuk
5 : Konsisten Positif
tubuh

4. kurangnya pengetahuan berhubungan dengan penyakitnya, ditandai dengan semakin seringnya nyeri terjadi dan klien tidak
mengatahui perilaku klien yang kurang tepat dalam menangani permasalahan penyakitnya.

45
 4

TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NOC: pengetahuan proses penyakit NIC:
3x24 jam diharapkan klien mampu menunjukan 1. Kaji tingkat pengetahuan klie dan
pengetahuan tentang proses penyakitnya. 1. Klien dan keluarga menyatakan telah keluarga mengenai penyakitnya
memahami mengenai penyakit yang 2. Jelaskan patofisiologi dari
dideritanya, bagaimana kondisi klien saat penyakitnya dan bagaimana hal
ini, prognosis dan progam pengobatan tersebut berhubungan dengan
2. Klien dan keluarga mampu anatomi fisologi dngan cara yang
mmelaksanakan prosedur tepat
penatalaksanaan yang telah dijelaskan 3. Gambarkan atau deskripsikan
oleh tenaga kesehaatan secara benar mengenai penyakitnya dengan tepat
3. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan dan mudah dipahami
kembaliapa yang telah dijelaskan oleh 4. Gmbarkan dan deskripsikan tanda
tenaga kesehatan dan gejala yang biasa muncul pada
penyakitnya denagn cara yang tepat
dan mudah dipahami
5. Identifikasi kemungkinan penyebab
denagn cara yang tepat dan mudah
dipahami
6. Sediakan informasi bagi keluarga
tentang kemajuan kondisi klien
7. Diskusikan tentang terapi dan
penanganan yang tepat mengenai
penyakitnya

46
 1

2.5.4 Implementasi

Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien.

Agar implementasi ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan mencatat

respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta mendekumentasikan pelaksanaan perawatan.imlepentasi

diakukan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang diambil.

2.5.5 Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan pasien dengan tujuan yang telah

ditetapkan, dilakukan dengan cara berkesinambunngan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana tindakan yang telah ditentukan, untuk

mengetahui pemenuhan kebutuhan pasien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan.
Evaluasi keperawatan adalah mengukir keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan

dalam memenuhi kebutuhan pasien. Dalam pendokumentasiannya dilakukan melalui pendekatan SOAP.
S = Respon Subyektif klien terhadap tindakan
O = Respon Obyektif klien terhadap tindakan
A = Analisa ulang atas data subyektif dan obyektif untuk menyimpulkan masalah
P = Perencanaan atau tindakan
I = Implementasi
E = Evaluasi
47
 2

R= Reasses

48