PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAWAH BARU
Jalan Palem Puri Rt 03/06 Kampung Poncol
Kelurahan Sawah Baru Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. 082114755424
e-mail: pkm_sawahbaru@yahoo.com

LAPORAN HASIL KEGIATAN

I.DASAR :
II.NAMA PETUGAS :
III.NAMA KEGIATAN :
IV.PELAKSANAAN KEGIATAN :
a.Rencana dan Realisasi
RENCANA REALISASI KETERANGAN
WAKTU TEMPAT SASARAN WAKTU TEMPAT SASARAN

b.Tahapan Pelaksanaan
NO KEGIATAN/TAHAPAN REALISASI KETERANGAN

c.Masalah :............................................. Solusi :.................................

d.Hambatan :............................................. Solusi :.................................
e.Masukan/Umpan Balik
- Masalah :..............................................Solusi :..................................
f.Keluhan
g.Peran lintas sektor dan Lintas Program :
NAMA LP/LS PERAN

h............................................................................................................................................................

Tangerang Selatan,
Mengetahui,
Yang Bertanggung Jawab Petugas Pelaksana

.......................................... ......................................