Anda di halaman 1dari 15

BAB III

PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. A


DENGAN CONGESTIVE HEART FEALURE
DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD KOTA SALATIGA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A.
Umur : 56 Tahun.
No RM : 17183933xxx
Agama : Islam.
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa : CHF
Tanggal Masuk RS : 09 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2019.
Alamat Lengkap : Salatiga

Biodata Penanggung Jawab.


Nama : Ny. T.
Umur : 40 Tahun.
Agama : Islam.
Hubungan Klien : Anak
Alamat : Salatiga

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama.
Klien penurunan kesadaran.
b. Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien dari transfer ruang flamboyan 4 dengan keluhan sesak nafas ku lemah
pasein cenderung mengantuk dengan GCS E3M3V1

c. Riwayat Penyakit Dahulu.


Klien memiliki riwayat TB Paru

d. Riwayat Penyakit Keluarga.


Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti
klien maupun penyakit menular lainnya.
Genogram:
+ + + +

Keterangan:
: Laki laki ----- : Tinggal serumah

: Perempuan + : Meninggal

: Klien
3. Primary Survey.
a. Airway (Jalan Napas).
Jalan nafs terdapat sumbatan secret ada suara nafs tambahan ronchi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, tidak ada
inflamasi, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat otot bantu
pernafasan, irama nafas klien cepat, frekuensi nafas 36 x/menit SpO2 90% .
Pada saat di Auskultasi bunyi nafas ronchi alat bantu nafas berupa NRM 11
liter/ menit
Circulation (Control Pendarahan).
TD: 135/97 mmHg, Nadi Teraba, Frekuensi nadi 125 x/menit, tidak sianosis,
CRT <2 Detik, akral teraba hangat, tidak ada perdarahan, ada edema pada
kaki kiri dan kanan , SaO2 90%, klien mendapatkan cairan infus RL /8jam.
b. Disability.
Kesadaran sopor, GCS E3M3V1, reflek pupil kanan kiri + ukuran kanan dan
kiri 2 mm.
c. Exposure.
Tidak ada jejas, suhu 36,5 oC, terpasang infuse tangan kiri, terdapat manset
tekanan darah di sebelah kanan atas, terpasang elektroda. Kedua tangannya
di restrain karena klien gelisah dan mengalami penurunan kesadaran.

4. Secondary Survey.
a. Foley Kateter.
Klien terpasang kateter urien, urine klien berwarna kuning pekat, dengan
aroma khas, dalam 1 jam klien menghasilkan urin sebanyak 200 cc. dengan
IWL: 300 dan BC: + 312 cc/ 8 jam pada tanggal 09 Mei 2019.

b. Gastric Tube.
Klien terpasang NGT dengan ukuran 16.
c. Heart Monitor.
Frekuensi nadi 1 x/menit dan klien mengalami takikardi.

5. RE EVALUASI.
a. Secondary Survey.
1) Head to Toe Examination:
a) Wajah
T ampak simetris
b) Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak
mata tidak oedema diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor.
c) Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen NRM 11 lpm, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
d) Mulut dan gigi
Bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. bibir simetris.
e) Telinga
Bentuk simetris tidak terdapat jejas, lesi. Sejajar daun telinga kiri dan
kanan.
f) Leher
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis.
g) Thorak
- Paru-paru
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada jejas
Palpasi : Fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi :Suara vesikuler
- Jantung
Isnpeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara S1 S2
h) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada asites
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : Terdapat suara tympani
Auskultasi : Bising usus ± 5x/ menit
i) Ekstremitas
- Atas
Terpasang infuse bagian sinistra. CRT < 2 detik, klien tidak
dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat.
Pada pemeriksaan reflek, saat siku diketuk tidak ada respon
apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep
(-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan
supinasi (reflek bicep (-)).
- Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan
bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+). Pada
saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang
(reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores
biasanya jari kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+).
Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya
tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+) dan
pada saat betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak
merasakan apa-apa (reflek gordon (+). Pada saat dilakukan
reflek patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan
(reflek patella (+)). Terdapat oedema

3 3
3 3

j) Genitalia
Tidak terdapat kemerahan, terpasang DC.
k) Anus dan rectum
Tidak terkaji

2) Finger in Every Orifece:


Hidung Terpasang NGT, dan hidung terpasang NRM 11 liter/menit
3) Vital Sign:
TD : 139/97mmHg Frek. Nafas :36 x/Menit
N:125x/menit Suhu : 36,5oC
Spo2 : 90% dengan 02 nrm
4) Anamnesis:
Keluhan : Penurunan kesadaran
Obat : Tidak ada alergi.
Makanan : Entramix 6x100/24 jam dan air putih 20 ml
setiap pemberian makanan cair.
Penyakit : CHF
Kejadian : 09 Mei 2019

6. Data Penunjang.
a. Pemeriksaan Laboratorium pada Tanggal 13 Juni 2019 .
No Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal Satuan
1 Hematologi
Leukosit 7.13 4.50 – 11.00 ribu/ul
Eritrosit 4.41 L: 4.50-6.50, W: 3.80-5.80 juta/ul
Hemoglobin 13.1 L: 13-18, W: 11.5-16.5 g/dl
Hematokrit 39.2 40-52 vol%
MCV 89.0 80-96 fl
MCH 29.7 28-33 pg
MCHC 33.4 33-36 g/dl
Trombosit 132 150-450 ribu/ul

2 Hitungan Jenis
Eosinofil 2.2 2-4 %
Basofil 0.6 0-1 %
Limfosil 24.8 25-60 %
Monosit 10.1 2-8 %
Neutrofil 62.3 50-70 %

3 Kimia
Glukosa Darah Sewaktu 134 <140 mg/dl
Ureum 40 10-50 mg/dl
Creatinin 1.5 1.0-1.3 mg/dl
SGOT 17
SGPT 12

b. Radiologi.
Foto Thorax
Hasil:
Oedem pulmonal mix broncopneumonia
Efusi fleura dextra
Cardio megaly
Cor ,ctr krang dari 0,56
c. Terapi.
Hari / Tgl Jenis Terapi Dosis Hari / Tgl Jenis Terapi Dosis
Cairan IV : Cairan IV :
RL 20 tpm/ 8 jam Ringer Lactat 20 tp/ 8 jam
Jumat, 14
20tpm/8jam Syringe Pump : 2.1 cc/jam
Kamis, 13 D5% Juni 2019
Dobutamin
Juni 2019
Obat Parenteral:
Citicolin 2 x 500 mg Citicolin 2 x 1 gr
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Asam tranex 6 x 500 mg

B. Diagnosis Keperawatan
a. Analisa Data.
No Tgl Data Fokus Etiologi Masalah
1 09 DS : - Penurunan spo2 Gangguan
Mei DO : pertukaran gas
2019  TD : 139/79mmHg
 Nadi 125x/menit
 RR : 36x/menit
 Suhu 36,5.C
 Spo2 : 90% dengan 02
 NRM
 Penurunan kesadaran
GCS E3M3V1
 Pupil isokor 2
mm/2mm
 Pasien tidak bisa bicara
2 09 DS : - Penumpukan Ketidak
Mei DO : secret efektipan pola
2019  TD : 139/79mmHg Ketidak nafas
 Nadi 125x/menit
 RR : 36x/menit
 Suhu 36,5.C
 Spo2 : 90% dengan 02
NRM

 Penurunan kesadaran
GCS E3M3V1
 Pupil isokor 2
mm/2mm
 Pasien tidak bisa bicara
3 09 DS : - Retensi cairan Kelebihan
Mei DO : volume cairan
2019  TD : 139/79mmHg
 Nadi 125x/menit
 RR : 36x/menit
 Suhu 36,5.C
 Spo2 : 90% dengan 02
 NRM
 Penurunan kesadaran
GCS E3M3V1
 Pupil isokor 2
mm/2mm
 Pasien tidak bisa bicara
 Terdapat oedema pada
kaki kiri dan kanan
 Balance cairan positif
300

b. Diagnosis Keperawatan Berdasarkan Prioritas.


a. Tanggal 13-6-2019
1. Gangguan pertukaran b.d penurunan spo2
2. Ketidakefektripan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
3. Kelebihan volume cairan b.d retenci cairan

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Setelah tindakan 1. Observasi TTV
pertukaran gas keperawatan selama 3x 24 2. Berikan klien posisi
berhubungan jam, diharapkan gsngguan yang nyaman.
dengan pertukaran gas............ 3. Pasang ETT sesuai
penurunan SPO2 dengan keriteria hasil : indikasi untuk ventilasi
1. TTV dalam batas 4. Kolaborasi dengan
normal dokter untuk pemberian
2. Tidak ada sianosis inhalasi
dan dipsnea
3. Memelihara
kebersihan paru
bebas dari tanda-
tanda distress
pernapasan
2. Ketidakefektifan NOC : NIC
bersihan jalan  Respiratory status : 1. Anjurkan pasien untuk
nafas b/d Ventilation istirahat dan napas dalam.
akumulasi  Respiratory status : 2. Posisikan pasien untuk
sekret Airway patency memaksimalkan ventilasi.
 Aspiration Control 3. Lakukan fisioterapi dada jika
Kriteria Hasil : perlu.
 Mendemonstrasikan 4. Keluarkan sekret dengan
batuk efektif. batuk atau suction.
 Suara nafas yang 5. Ajarkan klien batuk efektif.
bersih, tidak ada 6. Auskultasi suara nafas, catat
sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan.
(mampu mengeluarkan 7. Kolaborasi pemberian
sputum, bernafas medikamentosa berupa
dengan mudah, tidak bronkodilator.
ada pursed lips).
 Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal.
3. Kelebihan NOC : Fluid management
volume cairan  Electrolit and acid base 1. Pertahankan catatan intake
b/d balance. dan output yang akurat.
berkurangnya  Fluid balance 2. Monitor tanda dan gejala dari
curah jantung, odema.
retensi cairan 3. Pasang urin kateter jika
dan natrium Kriteria Hasil: diperlukan.
oleh ginjal, a. Terbebas dari edema, 4. Monitor hasil lAb yang sesuai
hipoperfusi ke efusi, anaskara. dengan retensi cairan (BUN ,
jaringan perifer b. Terbebas dari distensi Hmt , osmolalitas urin).
dan hipertensi vena jugularis, reflek 5. Monitor status hemodinamik
pulmonal hepatojugular (+). termasuk CVP, MAP, PAP,
c. Memelihara tekanan dan PCWP.
vena sentral, tekanan 6. Monitor masukan makanan /
kapiler paru, output cairan dan hitung intake
jantung dan vital sign kalori harian.
dalam batas normal. 7. Kolaborasi pemberian terapi
diuretik bila perlu.
d. Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
D. Implementasi Keperawatan

Tanggal Tindakan Keperawatan No. Dx Paraf


09 Mei Mengobservasi TTV 1,2,3,
2019 Respon: TD :13379mmHg
 Nadi 25x/menit
 RR : 36 x/menit
 Spo2 : 90% dengan 02 NRM
 Suhu 36.5
Posisikan pasien head up 30 o 1,2
Respon: Klien sudah dalam posisi yang nyaman.
Auskultasi suara nafas 1,2
Respon : suara napas vesikuler
Melakukan suction
Observasi intake dan output. 3
I : 813
O: 200
IWL : 300 cc
Balance cairan +313 cc/8 jam
Kolaborasi pemberian o2 NRM 11 liter/m 1,2
Berkolaborasi pemberian obat parenteral 1,2
Respon :
Dobutamin 250 mikrogram

10 mei Mengobservasi TTV 1,2,3,


2019 Respon: TD :12786mmHg
malam  Nadi 112x/menit
 RR : 36 x/menit
 Spo2 : 90% dengan 02 NRM
 Suhu 36.5
Posisikan pasien head up 30 o 1,3,
Respon: Klien sudah dalam posisi yang nyaman.
Auskultasi suara nafas 3
Respon : suara napas ronchi
Melakukan suction
Observasi intake dan output. 1,2
I : 1290
O: 400
IWL : 525cc
Balance cairan +365 cc/814am
Kolaborasi pemberian o2 NRM 11 liter/m 1,2,3,
Berkolaborasi pemberian obat parenteral 1,2
Respon :
Dobutamin 250 mikrogram

11 mei Mengobservasi TTV 1,2,3,


2019 pagi Respon: TD :13379mmHg
 Nadi 25x/menit
 RR : 36 x/menit
 Spo2 : 90% dengan 02 NRM
 Suhu 36.5
Posisikan pasien head up 30 o 1,2
Respon: Klien sudah dalam posisi yang nyaman.
Auskultasi suara nafas 1,2
Respon : suara napas ronchi
Melakukan suction
Observasi pemasangan ett
Observasi intake dan output. 1,2
I : 1080
O: 1350
IWL : 543 cc
Balance cairan +81 3,75 cc/8 jam
Kolaborasi pemberian o2 NRM 11 liter/m 1,2,3,
Berkolaborasi pemberian obat parenteral 1,2,3
Respon :
Dobutamin 250 mikrogram
Citicolin 5000mg
Ceftriaxone 1g
Manitol 6x/100 cc

No DX Hari/tgl Evaluasi (SOP) Paraf


1 09 MEI S:-
2019 O : TD :13379mmHg
 Nadi 25x/menit
 RR : 36 x/menit
 Spo2 : 90% dengan 02 NRM
Suhu 36.5
Pasien tampak gelisah
Terdapat nafas dengan bantuan otot dada
A: masalah gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Atur posisi klien
- Monitor o2 dan status spo2

2 S:-
O : TD :13379mmHg
 Nadi 25x/menit
 RR : 36 x/menit
 Spo2 : 90% dengan 02 NRM
Suhu 36.5
Pasien tampak gelisah
Masih terdapat secret
Terdapat nafas dengan bantuan otot dada
A: masalah bersihan jalan nafas tidak efektf
belum teratasi l
P : lanjutkan intervensi
- Lakukan suction
- Artur posisi klien
3 S:-
O : TD :13379mmHg
 Nadi 25x/menit
 RR : 36 x/menit
 Spo2 : 90% dengan 02 NRM
Suhu 36.5
Balance cairan positif 315 cc/8 jam
Pasien tampak gelisah
Terdapat oedema pada kaki kiri dan kanan
A: masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Catat intake dan output