Format Askep Dan Lembar Penilaian PKK Anak

Lampiran 4.
Format Lembar Pengesahan
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
TAHUN AJARAN 2018/2019
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : ......................................................................................................................
NIM : ......................................................................................................................
SEMESTER : ......................................................................................................................
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN ANAK ....... DENGAN ...............................
...................................... DI RUANG...........................................................
RSUD ...........................................................................................................
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
(............................................................)
NIK.
1
Lampiran 5. Format Cover Laporan
ASUHAN KEPERAWATAN
ANAK ..................... DENGAN ...........................................................
DI RUANG .............................................................
RSUD ............................................................................................
DISUSUN OLEH:
NAMA : ..............................................
NIM : ..............................................
KELAS : ..............................................

TAHUN AJARAN 2018/2019
2
Lampiran 6. Format Asuhan Keperawatan Anak
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
Tanggal pengkajian : ......................................................................................

Tanggal masuk RS : ......................................................................................
Ruangan : ......................................................................................
Nomor Register : .....................................................................................
Diagnosis Medis : ....................................................................................
I. Identitas Pasien dan Orang Tua

A. Identitas Pasien
Nama Anak : .........................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................................
Usia : .........................................................................................
Pendidikan : .........................................................................................
B. Identitas Orang tua
Ibu Ayah Wali
Nama : ............................ ............................ ............................
Usia : ............................ ............................ ............................
Pendidikan : ............................ ............................ ............................
Pekerjaan : ............................ ............................ ............................
Agama : ............................ ............................ ............................
Suku Bangsa : ............................ ............................ ............................
Alamat Rumah : ............................ ............................ ............................
............................ ............................ ............................
Pemberi Informasi : ............................ ............................ ............................
Genogram Keluarga
II. Keluhan utama : ......................................................................................................

.....................................................................................................
....................................................................................................
III. Keadaan Sakit Saat Ini

Penyakit saat ini : ..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
3
IV. Riwayat kesehatan masa lalu :
A. Riwayat kelahiran dan persalinan ibu :
1. Prenatal care
a. Riwayat kunjungan prenatal : .......................Kali
b. Riwayat periksa kehamilan : Dokter Bidan
Perawat lain-lain
c. Golongan darah/ Resus ibu : …………..........
Golongan darah/Resus ayah :…………...........
d. Usia Ibu saat kehamilan anak yang sakit : .......................................
e. Riwayat penyakit selama kehamilan : ...................................................
f. Obat-obat yang digunakan : ...................................................
2. Natal
a. Gestasi : Aterm Prematur Postmatur
b. Tipe persalinan : Pervaginam Operasi Dengan Bantuan
c. Tempat melahirkan : ..........................................................................
d. Komplikasi persalinan : .........................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi saat lahir : menangis/tidak.......................................
…………………………………………
…………………………………………
b. Komplikasi bayi saat lahir : …………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
B. Riwayat Penyakit sebelumnya
1. Penyakit yang pernah diderita : ……………….....Pada umur : ………
2. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya Tidak
3. Riwayat Operasi : ……………………………………....
4. Riwayat kecelakaan : ………………………………………
5. Obat-obatan yang digunakan : ……………………………………
6. Alergi : Ya Tidak
C. Imunisasi
No Jenis imunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian
1 BCG
2 DPT (I,II,III)
3 Polio (I,II,III,IV)
4 Campak
5 Hepatitis
V. Riwayat sosial
1. Pengasuh anak : ...............................................................
2. Hubungan dengan anggota keluarga : ...............................................................
3. Hubungan dengan teman sebaya : ...............................................................
4. Lingkungan rumah : ..............................................................
VI. Pengkajian keperawatan

1. Keadaan umum : .........................................................................................
2. Tingkat kesadaran : .......................................................................................
3. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
4
b. Denyut nadi : ............... x / menit, irama : .................................
c. Suhu : .......... o C; Tempat Pengukuran : ......................
d. Pernapasan :............ x/ menit, Irama : .....................................
e. Nyeri : P : ........................................................................
Q : .......................................................................
R : .......................................................................
S : .......................................................................
T : .......................................................................
4. Sistem Respiratori
a. Bernafas
1) Retraksi dinding dada : ...............................................................
2) Pernafasan cuping hidung : ..............................................................
3) Posisi yang nyaman : ..............................................................
b. Toraks
1) Bentuk nafas : ....................................................................................
2) Bunyi dada : .....................................................................................
5. Status Nutrisi
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis makanan
2 Frekuensi makan
3 Nafsu makan
4 Berat badan
5 Tinggi badan
6 Lingkar kepala
7 Lingkar lengan atas
8 Status Gizi
6. Sistem Gastroentestinal
1) Nyeri : Ada/Tidak ada* Lokasi nyeri : .........................................
2) Kekakuan : Ada/Tidak ada* Lokasi : ..................................................
3) Bising usus : ............x/menit
4) Kram : Ada/Tidak ada* Lokasi : .................................................
5) Mual : Ada/Tidak ada*
6) Muntah : Frekuensi............Jumlah..........Karakteristik.....................
7. Status Hidrasi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Jenis minuman*
2 Jumlah air yang diminum
3 Cara pemenuhan
4 Status turgor kulit
5 Perdarahan
6 Kebutuhan Cairan
*ASI atau Sufor pada bayi
5
a. Sistem Renal
1) Fungsi ginjal
a) Disuria : Ada/Tidak Ada*
b) Nyeri : Ada/Tidak Ada* Lokasi Nyeri ..........................................
c) Ascites : Ada/Tidak Ada*
d) Edema : Ada/Tidak Ada* Lokasi
2) Karakteristik urine
a) Warna :....................................................................................................
b) Bau : ...................................................................................................
c) Menangis setelah berkemih :..................................................................
8. Eliminasi (BAB & BAK)

1 BAB
a. Frekuensi
b. Konsistensi
c. Penggunaan obat pencahar
2 BAK
a. Frekuensi
b. Warna
c. Jumlah
d. Kesulitan saat berkemih
9. Sistem Sirkulasi dan Hematologik

a. Suara jantung :..............................................................................
b. Capilary Refill Time : .............................................................................
c. Irama jantung :............................................................................
d. Ptekie : Ada/Tidak Ada* Lokasi ......................................
e. Memar : Ada/Tidak Ada* Lokasi ....................................
f. Perdarahan dari membrane mukosa/dari luka suntikan atau fungsi vena :......
g. Pembesaran hati : .............................................................................
h. Pembesaran limpa : .............................................................................
10. Istirahat tidur

1 Waktu tidur
2 Pola tidur
3 Kebiasaan sebelum tidur
4 Kebiasaan terbangun
5 Kualitas tidur
6 Kedalaman tidur
11. Pola aktivitas latihan

a. Aktivitas bermain
1 Jenis permainan
2 Kesulitan saat bermain
3 Kekakuan saat bermain
4 Pengalaman hospitalisasi
6
b. Sistem muskuloskeletal
1) Ukuran otot : Normal/Atrofi/Hipertrofi*
2) Tonus otot : ...................................................................................
3) Kekuatan : ...................................................................................
4) Gerakan abnormal : Ada/Tidak Ada* Berupa ......................................
5) Kontrol postur
a) Mempertahankan posisi tegak : Mampu/Tidak Mampu*
b) Bergoyang-goyang : Mampu/Tidak Mampu*
6) Persendian
a) Rentang gerak : ..................................................................................
b) Kontraktur : Ada/Tidak Ada* Lokasi ...........................................
c) Nyeri : Ada/Tidak Ada* Lokasi ............................................
d) Tonjolan abnormal : Ada/Tidak Ada* Lokasi ....................................
7) Tulang Belakang
a) Bentuk : Normal Lordosis Kifosis Skoliosis
b) Kelainan : .................................................................................
12. Sistem Integumen

1 Warna Kulit
2 Luka
3 Jenis Luka
4 Penyebab Luka
5 Letak Luka
6 Jenis Perawatan Luka
7 Frekuensi Perawatan Luka
8 Kelainan pada Kulit
13. Sistem Neurologis

a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala : ........................................................................................
2) Fontanel : ........................................................................................
3) Lingkar kepala (dibawah 2 tahun) : ...................................................
4) Kelainan : Mikrosefalus Makrosefalus
5) Sakit Kepala : Ya/Tidak*
b. Reaksi pupil
1) Reaksi terhadap cahaya : .........................................................................
c. Aktivitas kejang
1) Jenis : ....................................................................................
2) Lamanya : .....................................................................................
d. Fungsi persepsi sensoris
1) Mata : …………………………………………………….......
2) Telinga : …………………………………………………….......
3) Hidung : …………………………………………………………
4) Lidah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
7
5) Reaksi terhadap nyeri : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
14. Seksual Reproduksi dan Sistem Genitalia
a. Penis
1) Scrotum : …………………………………………………………
2) Testis : …………………………………………………………
b. Vagina
1) Sekret : …………………………………………………………
2) Mons Pubis : …………………………………………………………
3) Labium Mayora/Minora : …………………………………………
c. Anus/ Perianal
1) Iritasi : ............................................................................................
2) Kelainan : ............................................................................................
15. Sistem endokrin
a. Status hidrasi
1) Poliuria : Ya/Tidak*
2) Polifagia : Ya/Tidak*
3) Polidpsi : Ya/Tidak*
b. Tampilan umum
1) Iritabilitas : Ya/Tidak*
2) Tremor : Ya/Tidak*
c. Kelainan Pertumbuhan : Kretinisme Gigantisme
16. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan :................................................................................
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
17. Pemeriksaan Penunjang

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
18. Obat-obatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
8
19. Ringkasan Riwayat Kesehatan
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................... ........................2019
Pembimbing Wahana Praktik, Mahasiswa,
(....................................................) ( ....................................................)
NIP.
9
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ANALISIS DATA
Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan
10
2. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
a. ............................................................................................................................................
b. ............................................................................................................................................
c. ............................................................................................................................................
d. ............................................................................................................................................
e. ............................................................................................................................................
f. ............................................................................................................................................
11
B. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN
NO. RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
12
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari, Tanggal
No Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu
13
Lampiran 7. Daftar Hadir Mahasiswa

PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK
NAMA : .......................................................................................................................
NIM : .......................................................................................................................
RUANGAN : .......................................................................................................................
RUMAH SAKIT : .......................................................................................................................
Datang Pulang Paraf

No. Hari / Tanggal Ket
Jam Paraf Jam Paraf Pembimbing
` Mengetahui :
Pembimbing Wahana Praktik
(…………………………………………)
14
PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA PRAKTIK KEPERAWATAN ANAK
NAMA : .......................................................................................................................
NIM : .......................................................................................................................
RUANGAN : .......................................................................................................................
RUMAH SAKIT : .......................................................................................................................
Datang Pulang Paraf

No. Hari / Tanggal Ket
Jam Paraf Jam Paraf Pembimbing
` Mengetahui :
Pembimbing Wahana Praktik
(…………………………………………)
15
Lampiran 8 Format Penilaian Sikap

FORMAT PENILAIAN SIKAP
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK
Nama mahasiswa : .................................................................................................................................................

NIM : .................................................................................................................................................
Semester : .................................................................................................................................................
Ruangan : .................................................................................................................................................
Rumah Sakit : .................................................................................................................................................
Kategori Nilai
No Sub bagian KET
Penilaian sikap 1 2 3 4
1. Penulisan data pengkajian
1. Ketelitian 2. Penetapan diagnose keperawatan
3. Prioritas diagnose keperawatan
4. Pemilihan intervensi
5. Implementasi keperawatan
6. Evaluasi
1. Menyampaikan informasi yang benar kepada CI
2. Tanggung jawab dan pasien
2. Melaksanakan askep yang dibuat
3. Pelaksanaan tugas rutin
1. Bertanya kepada CI
3. Keaktifan 2. Belajar melakukan tindakan
3. Melakukan tugas rutin
4. Berpastisipasi dalam diskusi
1. Datang ke lahan (terlambat/tidak)
4. Disiplin 2. Pulang (tepat waktu/tidak)
3. Kelengkapan atribut
4. Kelengkapan pakaian
5. Kepatuhan terhadap peraturan RS
1. Penyampaian informasi kepada pasien tentang:
5. Kejujuran a. Pengobatan
b. Prognosis penyakit
c. Perawatan yang dilaksanakan
2. Penyampaian informasi kepada CI tentang:
a. Tugas rutin
b. Asuhan keperawatan
1. Hormat dan sopan
6. Sikap terhadap 2. Patuh
pembimbing 3. Mampu bekerja sama
1. Memperkenalkan diri
7. Sikap terhadap klien 2. Menjelaskan maksud tindakan
3. Komunikasi terapeutik
4. Menghormati klien dan keluarga
8. Sikap terhadap teman 1. Hormat terhadap teman sejawat
sejawat 2. Mampu bekerjasama
JUMLAH
……………………, ……………2019
Pembimbing,
(………………………………………)
16
Lampiran 9. Format Penilaian Penyuluhan Kesehatan

PENILAIAN PENYULUHAN /PENDIDIKAN KESEHATAN
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

I Persiapan
a. Identifikasi Masalah 10
b. Membuat SAP 10
c. Penggunaan Media 10
II Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan dengan tepat 15
b. Menjelaskan maksud dan tujuan 15
c. Penggunaan bahasa 10
d. Mampu membangkitkan minat/motivasi peserta 10
III Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama kegiatan 5
b. Peserta memahami isi penyuluhan 5
c. Peserta memiliki motivasi untuk mengikuti kegiatan 5
penyuluhan
d. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai dengan materi 5
yang diberikan
Total
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
17
Lampiran 10. Format Penilaian Evaluasi Klinik (Pre Conference)

PENILAIAN EVALUASI KLINIK PRE CONFERENCE
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................

1 Kesiapan dalam pre conference 10
2 Mengemukakan pendapat selama conference 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan meliputi: identifikasi 25
masalah, identifikasi tujuan, identifikasi intervensi
4 Berperan secara aktif dalam diskusi 10
5 Menunjukkan pola pikir aktif 20
6 Perilaku dan keterampilan secara optimal 10
Total
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
18
Lampiran 11. Format Penilaian Evaluasi Klinik (Post Conference)

PENILAIAN EVALUASI KLINIK POST CONFERENCE
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................

1 Kesiapan dalam post conference 10
2 Mengemukakan pendapat selama conference 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan meliputi: identifikasi 25
masalah, identifikasi tujuan, identifikasi intervensi
4 Berperan secara aktif dalam diskusi 10
5 Menunjukkan pola pikir aktif 20
6 Perilaku dan keterampilan secara optimal 10
Total
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
19
Lampiran 12. Format Penilaian Evaluasi Laporan Pendahuluan

PENILAIAN EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN
(Khusus diisi oleh Pembimbing Akademik)
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................

I Pendahuluan
a. Kelengkapan definisi, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi 10
b. Pemeriksaan penunjang 5
c. Kelengkapan diagnosis keperawatan 10
d. Kelengkapan tindakan keperawatan 10
II Pengkajian
a. Pengumpulan data 10
b. Diagnosis keperawatan 10
III Perencanaan
a. Prioritas masalah 5
b. Tujuan dan kriteria hasil 10
c. Rencana keperawatan 10
d. Evaluasi keperawatan 10
IV Daftar Referensi 10
Total 100
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
20
Lampiran 13. Format Penilaian Evaluasi Laporan Asuhan Keperawatan

PENILAIAN EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
(Khusus diisi oleh Pembimbing Wahana Praktik)
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................

I Pengkajian Keperawatan
b. Kelengkapan Data 25
c. Kesesuaian data dengan kondisi pasien 25
d. Kemampuan menemukan masalah kesehatan pada pasien 25
Total 100
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - : 84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
21
PENILAIAN EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
(Khusus diisi oleh Pembimbing Akademik)
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................

I Analisis Data
b. Diagnosis keperawatan 10
II Perencanaan
a. Prioritas Masalah 10
b. Tujuan dan kriteria hasil 10
c. Rencana keperawatan 10
III Implementasi
a. Prioritas masalah 10
b. Objektifitas 10
IV Evaluasi
a. Reassessment 10
b. Interpretasi 10
c. Planning 10
Total 100
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
22
Lampiran 14. Format Penilaian Keterampilan
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN SUHU TUBUH

PRAKTIK KLINIK KEPERWATAN ANAK
SEMESTER IV TAHUN 2018 AKADEMI KEPERAWATAN INTAN MARTAPURA
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :
No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

1. Cek catatan medis dan perawatan 7
2. Cuci tangan 7
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan 7
4. Memberi salam, panggil klien serta mengenalkan diri 7
5. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pengukuran suhu tubuh 7
pada klien
6. Menjelaskan informed consent pada klien dan keluarga 7
7. Menunjukkan rasa empati pada klien 7
8. Pastikan metode pengukuran suhu yang akan di lakukan dan jelaskan 7
prosedur tindakan pada pasien serta intruksikan pasien apa yang
harus di lakukan agar prosedur tersebut terlaksana.
a. Metode oral
b. Metode rectal
c. Metode aksila
9. Baca suhu yang tertera dengan memegang termometer setinggi mata 7
dan putar-putar termometer sampai bacaan suhu terlihat.
10. Bersihkan termometer dengan menggunakan kapas+alkohol/alcohol 7
swab
11. Catat suhu 7
12. Cuci tangan 7
13. Rapikan kembali alat 7
14. Dokumentasi kegiatan yang dilakukan 7
JUMLAH
SKALA PENILAIAN : ……………………, ………………2019
A : 90 -100 Pembimbing,
A - :84-89
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
23
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN NADI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 8
pada klien
8. Pilih lokasi pengukuran denyut nadi 8
9. Bantu pasien untuk berada dalam posisi nyaman, untuk pemeriksa denyut 8
nadi
10. Raba dan periksa denyut nadi 8
11. Catat denyut nadi 8
12. Cuci tangan 8
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
24
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN PERNAFASAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 8
pada klien
8. Pastikan pasien dalam keadaan rileks, tunggu 5-10 menit sebelum 8
menilai pernapasan bila pasien beraktivitas sebelumnya
9. Posisikan pasien dalam posisi duduk atau telentang dengan kepala 8
dielevasi 45-60
10. Letakan jari-jari pada pergelangan tangan seperti memeriksa denyut 8
nadi, dan posisikan tangan pasien di atas dada atau di bawah perutnya
11. Hitung frekuensi nafas selama 60 detik 8
12. Cuci tangan 8
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
25
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN TEKANAN DARAH
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 8
pada klien
8. Bantu pasien untuk duduk atau berbaring dan pastikan tungkai menyilang 8
9. Lakukan pengukuran tekanan darah dengan menggunakan manset 8
yang sesuai dengan ukuran anak
10. Ulangi lagi prosedur setelah satu menit bila ada keraguan terhadap hasil 8
bacaan tekanan darah
11. Cuci tangan 8
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
26
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN ANTROPOMETRI
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 7
pada klien
8. Mengukur panjang / tinggi Badan 7
9. Mengukur berat badan 7
10. Mengukur lingkar kepala 7
11 Mengukur lingkar dada 7
12 Mengukur lingkar lengan 7
13 Cuci tangan 7
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
27
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN NEBULASI PADA ANAK
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 5
5. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pengukuran suhu tubuh pada 5
klien
8. Identifikasi pasien dan periksa instruksi dokter dan rencana asuhan 5
keperawatan
9. Pantau denyut jantung sebelum dan seudah terapi pada pasien yang 5
memakai obat-obat bronkodilator
10. Jelaskan prosedurnya pada pasien. Terapi ini bergantung pada usaha 5
pasien
11 Posisikan pasien pada posisi duduk yang nyaman atau posisi semi 5
fowler
12 Tambahkan obat dan NaCl 0,9% atau air steril sesuai dosis yang 5
diresepkan ke dalam nebulizer. Sambungkan selang ke kompresor. Akan
terlihat uap halus akan keluar dari alat
13 Pasang masker pada wajah pasien untuk menutupi mulut dan hidungnya 5
serta instruksikan pasien untuk menarik napas dalam dan perlahan lewat
mulut, tahan napas kemudian hembuskan napas beberapa kali
14. Amati pengembangan dada untuk memastikan pasien menarik napas 5
dalam
15 Instruksikan pasien untuk bernapas perlahan dan dalam sampai semua 5
obatnya habis dinebulasi
16 Setelah selesai terapi, anjurkan pasien untuk batuk setelah beberapa 5
tarikan napas dalam
17 Amati pasien apakah ada efek samping akibat terapi tadi atau tidak 5
18 Cata obat-obat yang digunakan dan jelaskan secret yang dikeluarkan 5
19 Bongkar dan bersihkan nebulizer setiap selesai digunakan. Simpan alat 5
di kamar pasien. Selang diganti 24 jam
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
28
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MEMBERIKAN MAKAN/MINUM LEWAT NGT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 4
klien
8. Posisikan anak terlentang dengan kepala sedikit fleksi 4
9. Ukur selang untuk memperkirakan panjang selang yang akan dimasukkan dan 4
tandai dengan plaster kecil
10. Masukkan selang yang sudah dilumasi dengan pelumas 4
11 Periksa posisi selang 4
12 Stabilisasikan selang dengan menahan atau memberikan plester 4
13 Pastikan makanan/minuman yang akan diberikan dalam bentuk cairan dan dalam 4
kondisi hangat
14. Tuangkan makanan/minuman ke dalam tabung spuit yang disambungkan ke 4
selang NGT
15 Pandu dengan dorongan pelan dari spuit dan kemudian biarkan cairan mengalir ke 4
dalam lambung karena adanya gravitasi
16 Pastikan kecepatan aliran tidak melebihi 5 ml setiap 5 sampai 10 menit pada bayi 4
prematur dan BBLR serta 10 ml/menit pada bayi-bayi yang lebih besar dan anak
17 Bilas selang dengan air steril pada akhir pemberian makan: 1 sampai 2 ml utuk 4
selang kecil, 5 sampai 15 ml untuk selang besar
18 Pasang pentup atau jepit selang NGT 4
19 Sendawakan bayi setelah selesai diberikan minum/makan bila tidak ada 4
kontraindikasi. Posisikan anak dengan kepala dielevasikan sekitar 30 derajat dan
letakkan miring kanan atau telungkup selama minimal satu jam
20 Bersihkan ruangan dan singkirkan peralatan bekas pakai. 4
21 Cuci tangan 4
22 Dokumentasi kegiatan yang dilakukan 4
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
29
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MEMASANG INFUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 4
klien
8. Identifikasi pasien 4
9. Persiapan pasien 4
a. Jelaskan kepada keluarga pasien dan pasien agar pasien jangan terlalu
banyak bergerak
b. Pastikan pakaian pasien dapat dilepas setelah infus terpasang
10. Tulis nama, usia, tetesan per menit, tanggal pemasangan, dan jenis cairan 4
yang di gunakan oleh pasien pada plester
11 Pakai sarung tangan 4
12 Buka dan siapkan set infus 4
13 Tusuk botol cairan 4
14. Gantung wadah cairan pada tiang infus, isi sebagian botol tetesan, lepas 4
klem, dan biarkan cairan mengalir dalam selang sampai gelembung udara
keluar
15 Pilih lokasi penusukan vena 4
16 Bersihkan lokasi penususkan 4
17 Tusukkan jarum/kateter 4
a. Gunakan tangan yang tidak dominan untuk merenggangkan kulit
dibawah lokasi penusukan
b. Pegang kateter/ jarum pada sudut 15 derajar sampai dengan 30 derajat,
kemudian tusukkan
c. Tarik keluar jarum dari dalam.
d. Sambungkan dengan selang infus
18 Rekatkan kateter dengan mengunakan 3 strip plaster 4
19 Perban dan pasang sepalak, dan beri leber identitas 4
20 Atur tetesan infus pada pasien 4
21 Cuci tangan 4
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
30
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MEMASANG TRANFUSI DARAH
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 7
klien
8. Persiapan pasien 7
a. Lakukan pengukuran suhu tubuh pasien
b. Kolaborasi dalam pemberian obat antihistamin jika ada indikasi alergi
c. Pasang cairan NaCl selama 5-10 menit
9. Ambil darah dari bank darah dan lakukan double check dengan rekan 7
sejawat lain untuk menilai ketepatan permintaan dan kantong darah yang
diambil
10. Pasang kantong darah yang sudah siap sesuai sesuai dengan instruksi 7
dokter (jumlah tetesan)
11 Lakukan observasi kondisi pasien setiap 30 menit 7
12 Hentikan pemberian tranfusi darah jika kondisi pasien mengalami 7
penurunan
13 Rapikan pasien 7
14. Cuci tangan 7
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
31
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PEMBERIAN OKSIGEN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 7
klien
8. Mengontrol flow meter dan humidifier 7
9. Mengontrol apakah peralatan berfungsi 7
10. Mengevaluasi toleransi pasien terhadap prosedur 7
11 Membersihkan hidung pasien sebelum dipasang oksigen 7
12 Memberikan oksigen sesuai dengan indikasi medis (nasal kateter, nasal 7
kanul, atau masker)
13 Rapikan pasien 7
14. Cuci tangan 7
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
32
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN MENYIAPKAN & MERAWAT BAYI UNTUK TERAPI SINAR
NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUANGAN :
PERIODE PRAKTEK :

2. Cuci tangan 6
klien
8. Menghangatkan ruangan tempat terapi sinar 6
9. Menyalakan mesin dan memastikan semuanya berfungsi dengan baik 6
10. Menggunakan linen putih di dalam inkubator 6
11 Mempersiapkan bayi dan menempatkan bayi di bawah sinar 6
12 Menutupi mata bayi dengan penutup mata 6
13 Merubah posisi bayi setiap 3 jam 6
14 Memonitor suhu bayi minimal setiap 3 jam 6
15 Memonitor kadar bilirubin setiap 24 jam 6
16 Rapikan pasien 6
17 Cuci tangan 6
JUMLAH
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
33

Format Askep Dan Lembar Penilaian PKK Anak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Askep Dan Lembar Penilaian PKK Anak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 4.

Format Lembar Pengesahan

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

Tanggal pengkajian : ......................................................................................

I. Identitas Pasien dan Orang Tua

II. Keluhan utama : ......................................................................................................

III. Keadaan Sakit Saat Ini

VI. Pengkajian keperawatan

8. Eliminasi (BAB & BAK)

9. Sistem Sirkulasi dan Hematologik

10. Istirahat tidur

11. Pola aktivitas latihan

12. Sistem Integumen

13. Sistem Neurologis

16. Pemeriksaan Laboratorium

17. Pemeriksaan Penunjang

Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

Datang Pulang Paraf

Datang Pulang Paraf

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

Nama mahasiswa : .................................................................................................................................................

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN PENGUKURAN SUHU TUBUH

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

SKALA PENILAIAN : ……………………, ………………2019

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

No. Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

Anda mungkin juga menyukai