Departemen Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. “M” DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI DI ASRAMA 2
BALAI REHABILITASI SOSIAL LANJUT USIA GAU MABAJI

Oleh:

NURUL ZAKIAH BURHAN, S.Kep

70900118037

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(...........................................) (...........................................)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2019
A. Pengkajian

1. Data demografi

a. Nama lansia : Ny. “M”

b. Umur : 78 tahun

c. Alamat : Soppeng

d. Jenis kelamin : Perempuan

e. Jumlah keturunan

1) Anak : Ny. “M” memeiliki anak 1 berjenis kelamin Laki-

Laki. Namun sudah meninggal 1,5 tahun yang lalu

2) Cucu : Ny. “M” tidak memiliki cucu

f. Nama suam/istri : Tn. “S”

g. Umur : Meninggal dunia

2. Pengkajian

a. Fisik

Wawancara (pasien saat dilakukan wawancara pasien mudah untuk

di ajak berkomunikasi, namun terkadang pasien mudah marah saat di

lakukan pengkajian)

1) Pandangan Lanjut Usia dengan kesehatannya : pasien

mengatakan bahwa keadaannya sekarang tidak lain karena takdir

dari Allah subhana wata’ala, ia merasa setiap manusia akan

mengalami tua dan rentang terhadap penyakit. Pasien

mengatakan cepat lelah saat melakukan aktifitas.

2) Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia : pasien mampu

melakukan kegiatan sehari-hari tanpa dibantu oleh orang lain.

Pasien mampu makan, mandi, mencuci pakaian, mencuci piring

2
 sendiri. Dan ia mampu membersihkan kamar dan wcnya.

Terkadang berjalan-jalan di sekitar asrama.

3) Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri : pasien masih

mampu merawat dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien

memiliki kebiasaan mandi 2x sehari yaitu pagi dan soreh hari.

Pasien mampu berpakaian sendiri, pasien terkadang pada siang

hari hanya menggunakan sarung karena merasa gerah. Gosok

gigi setiap kali mandi.

4) Kekuatan fisik Lanjut Usia : otot, sendi, penglihatan dan

pendengaran : pasien tampak mampu bergerak namun tampak

pelan dan sangat berhati-hati saat melakukan aktifitas.

Penglihatan pasien tampak baik, pasien mampu membaca dengan

baik namun pelan meski tanpa menggunakan kacamata.

Pendengaran pasien juga masih tampak baik tidak menggunakan

alat bantu pendengaran, pasien mampu mempertahankan

komunikasi dengan baik saat berkomunikasi perawat tidak perlu

mengeluarkan suara yang keras.

5) Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

saat ditanya pasien hanya menjawab dirinya selalu tidur lebih

pasien memiliki kebiasaan makan 3x sehari sesuai dengan jadwal

yang telah di tetapkan di BRSLU yaitu jam 40:00, jam 10:00 dan

jam 16:00. Pasien jarang tidur siang, saat tidur siang 1-2 jam.

Pada malam hari 9 jam. Pasien mengatakan biasanya tidur pada

jam 19:00 dan biasa terbangun pada jam 00:00 dan tidur kembali

pada jam 01:00 dan bangun jam 04:00 saat bubur sudah datang.

3
 6) Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam Lanjut Usia : pasien

terkadang mengikuti kegiatan senam lansia saat di arahkan untu

ikut melakukan senam, pasien juag terkadang berjalan-jalan di

sekitar asrama atau ke asrama sebelahnya.

7) Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna

dirasakan : pasien mengatakan bahwa kemampuannya untuk

beraktivitas sudah tidak seperti dulu, pasien lambat dalam

berjalan dan melakukan aktivitas, pasien juga mulai cepat merasa

lelah dan terkadang juga merasa sakit pada bagian ekstermitas

bawah.

8) Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan

dalam minum obat : pasien mengatakan sangat memperhatikan

dalam hal pemeliharaan kesehatan karena lansia beranggapan

bahwa ia tidak memiliki seorang keluarga yang harus

merawatnya kecuali dirinya sendiri.

9) Masalah-masalah seksual yang dirasakan : pasien mengatakan

dirinya sudah tinggal sendiri suaminya sudah meninggal sejak 2

tahun yang lalu dan tidak mempunyai keinginan untuk menikah

lagi.

Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh

b. Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu :

4
Head to toe

1) Kepala : kepala tampak normochepal, tidak ada nyeri tekan.

Rambut tampak beruban, rambut tampak tidak rapi, rambut

pasien tampak pendek dia atas leher , sekitar 4 cm

2) Mata : tampak ada kotoran mata, tampak sering berair, tidak

ikhetrus, tidak anemis

3) Mulut : mulut tampak simetris, bibir tampak lembab, gigi tampak

sisa 1 dan goyang namun belum dicabut.

4) Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran vena

jugularis.

5) Dada : tampak normochest, payudara tampak kendor, tidak ada

nyeri tekan pada payudara, tidak ada benjolan abnormal pada

payudara.

6) Abdomen : tampak menonjol namun tidak terdapat nyeri tekan.

7) Ektremitas atas : tidak tampak ada kelainan pada eksterimas atas

8) Etremitas bawah : tampak sedikit membungkuk, terdapat luka

pada ibu jari akibat terjepit pintu.

Sistem tubuh

1) Temperature : 36,8ºC

Tempat pengukuran : di aksila

2) Pulse (denyut nadi) :

a) Kecepatan : 90 x/menit

b) Irama : teratur

Tempat pengukuran : radialis

3) Respirasi (pernapasan) : 22 x/menit

4) Tekanan darah : 190/110 mmHg

5
5) Berat dan tinggi badan terakhir :

a) Berat badan sekarang : 49 Kg

b) Tinggi badan sekarang : 140 cm

6) Tingkat orientasi :

a) Waktu : pasien mampu menyebutkan hari dan jam berapa

saat ini

b) Tempat : pasien tidak megetahui bahwa dirinya sekarang

berada di balai rehabilitas asrama 2

c) Orang : pasien mengingat nama teman sekitarnya dan

beberapa perawat di BRSLU

7) Memory (ingatan) : pasien mampu meceritakan masa lalunya

sejak kecil sampai saat ini.

8) Tidur dan Istirahat :

a) Kuantitas : Pasien jarang tidur siang, saat tidur siang 1-2 jam.

Pada jam 13:00. Pada malam hari 9 jam. Pasien mengatakan

biasanya tidur pada jam 19:00 - jam 04:00.

b) Kualitas : pasien saat tidur malam pada jam 19:00 bisa

terbangun pada jam 00:00 dan tidur kembali pada jam 01:00.

c) Pola : teratur

9) Penyesuaian psikososial : pasien mengatakan keadaannya tidak

mempersulit dalam komunikasi dan bersosialisasi dengan orang

lain. Pasien sangat koperatif saat diajak berbicara namun

terkadang marah-marah.

Sistem persyarafan

1. Kesimetrisan raut wajah : raut wajah pasien tampak simetris

antara kiri dan kanan

6
2. Tingkat kesadaran :

a. Snile (pikun) : pasien tidak mengalami pikun

b. Daya ingat : pasien masih memiliki daya ingat yang baik dan

mampu mengingat masa lalunya

3. Mata

a. Pergerakan : pergerakan bola mata baik, mampu mengikuti

arah saat di beri arahan

b. Penglihatan : penglihatan pasien tampak baik, pasien mampu

melihat dengan jelas tanpa alat bantu, dengan jarak ± 6 m.

4. Pupil

a. Kesamaan : isokor

5. Ketajaman penglihatan : pasien mengatakan mampu melihat

dengan jelas

6. Ketajaman pendengaran : ppasien mampu mendengar dengan

baik, serta tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Rasa sakit/nyeri : pasien mengatakan tidak merasa nyeri pada

bagian tubuhnya

Sistem kardiovaskuler

1. Sirkulasi perifer :

a. Warna : tidak sianosis

b. Kehangatan : teraba hangat

2. Denyut nadi apikal :

3. Pembengkakan vena jugularis : tidak ada pembengkakan vena

jugularis

4. Pusing : pasien mengatakan tidak pusing

5. Nyeri dada : pasien mengatakan tidak nyeri dada

7
6. Edema : tidak ada edema pada tubuh pasien

Sistem gastrointestinal

1. Status gizi : baik

2. Pemasukan diet : pasien tidak mengikuti diet khusus, makan

sebanyak 3x sehari sesuai jadwal di BRSLU Gau Mabaji

3. Anoreksia : pasien mengatakan saat di beri makan pasien tidak

menghabiskan porsi makanan hanya ½ dan di taruh untuk

dimakan lagi nanti untuk sisanya. Atau memberikan sisa makan

pada hewan sekitar seperti ayam atau burung yang singgah

didepan asrama.

4. Mual : pasien tidak mengalami mual

5. Muntah : pasien tidak mengalami muntah

6. Mengunyah dan menelan : pasien mampu mengunyah dan

menelan

7. Keadaan gigi : gigi pasien tinggal 1 dan sudah goyang namun

belum di cabut. Pasien mengatakan membiarkan giginya goyang

hingga tercabut sendiri.

8. Rongga mulut : tidak terdapat adanya stomatitis dan tampak

bersih

9. Bising usus : 9 x/menit

10. Keadaan perut : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri

tekan

11. Konstipasi (sembelit) : pasien tidak mengalami konstipasi

12. Diare : pasien tidak mengalami diare

13. Inkontinensia alvi : pasien tidak mengalami inkontinensia alvi

8
Sistem genitourinarius

1. Warna dan bau urine : warna urine kuning jernih dan berbau

amoniak

2. Distensi kandung kemih : pasien tidak mengalami distensi

kandung kemih

3. Inkontinensia : pasien tidak mengalami inkontinensia urine

4. Frekuensi : ± 5x sehari

5. Disuria : tidak ada kesulitan BAK

Sistem kulit

1. Kulit

a. Temperature : teraba suhu normal, Suhu : 36,8ºC

b. Tingkat kelembaban : kulit tampak kering

c. Turgor (kekenyalan kulit) : tampak keriput, tidak elastis,

tampak bergelambir

d. Pigmen : kulit tampak coklat naum terdapat bintik-bintik

hitam pada badan pasien

2. Keadaan kuku : kuku tampak pendek

3. Keadaan rambut : keadaan rambut tampak tidak rapih

Sistem musculoskeletal

1. Kontraktur
5 5
a. Otot : kekuatan otot
5 5
b. Gerakan sendi : pasien tampak lambat dalam bergerak saat

beraktivitas

2. Tingkat mobilisasi

a. Ambulasi (dengan atau tanpa bantuan/peralatan) : mampu

melakukan aktivitas sendiri

9
 b. Gerakan : pasien mampu melakukan gerakan bebas pada

kedua ekstremitas atas dan tampak berhati-hati dan pelan pada

ekstremitas bawah

c. Kemampuan melangkah atau berjalan : pasien mampu

melangkah dan berjalan

3. Gerakan sendi : pasien tampak leluasa dalam beraktivitas

B. Psikologis

1. Pengenalan masalah – masalah utama : pasien mengerti dirinya sudah

tampak sulit untuk bergerak dan cepat merasa lelah

2. Sikap terhadap proses penuaan : pasien mengatakan dirinya sudah sulit

untuk bergerak dan mudah merasa lelah karena dirinya sudah tua,

namun pasien tetap bersyukur karena diberi kekuatan untuk menjalani

kehidupannya sekarang

3. Pandangan terhadap kehidupan : tampak bersemangat dan optimis

terhadap kondisi yang dialami sekarang

4. Koping stressor : pasien mengatakan jika merasa capek, pasien

langsung beristirahat, selain itu ketika pasien merasa putus asa pasien

langsung mengingat Allah.

5. Penyusaian diri : pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan dan

pasien tampak koperatif, berbicara dengan mahasiswa dan penghuni

asrama lain.

6. Fungsi kognitif :

a. Daya ingat :daya ingat jangka panjang, pasien mampu mengingat

kejadian masa kecil

b. Proses piker : pasien mampu berhitung

10
 c. Alam perasaan : pasien merasa kesepian apa lagi saat mahasiswa

ingin pulang terkadang pasien mengatakan akan merasa sendiri dan

sepi lagi.

d. Kekampuan dalam penyelesaian masalah : pasien mampu

menyelesaikan masalah namun terkadang di penuhi dengan rasa

amarah saat mengalami masalah.

C. Sosial Ekonomi

1. Sumber keuangan : terkadang pasien diberi uang oleh pengunjung

yang datang menjenguk atau melihatnya di asrama

2. Kesibukan dalam mengisi waktu luang : pasien hanya duduk-duduk

diteras asrama atau berjalan-jalan disekitar asrama. Pasien mengatakan

jaranga menonton tv karena saat menonton tv pasien mengingat

anaknya.

3. Teman tinggal : pasien hanya tinggal sendiri di asrama 2.

4. Kegiatan organisasi : pasien tidak memiliki kegiatan organisasi

5. Hubungan dengan orang lain di luar rumah : Ny. “M” tampak

berhubingan baik dengan pasien di asrama lain, pasien terkadang

mengunjungi pasien yang ada diasrama 1 dan bercerita.

6. Yang biasa mengunjungi : pasien mengatakan pasien terkadang

dikunjungi tamu yang datang di balai, pasien mengatakan sudah tidak

memiliki keluarga dan pasien mengatakan tidak pernah dijenguk oleh

keluarganya.

D. Spiritual

1. Agama : islam

2. Kegiatan ibadah : pasien mengatakan melakukan shalat 5 waktu,

membaca Al-Qur’an , dan dzikir saat setelah shalat

11
 3. Kegiatan keagamaan : pasien tidak memiliki kegiatan keagamaan

4. Cara lanjut usia menyelesaikan masalah : menyerahkan segala

keadaannya kepada Allah subhana wa ta’ala

5. Penampilan lansia : pasien tampak rapi

E. Psikososial

1. Tingkat ketergantungan : pasien mampu melakukan aktivitas secara

mandiri

2. Perhatian :

3. Rasa kasih saying : pasien mampu menunjukkan rasa kasih sayang

kepada orang lain

12
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

INDEKS KATZ
Score Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
A
kecil, berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
C
mandi dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
E
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali
F
mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

13
 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Score
No Pertanyaan Jawab
+ -
1. Tanggal berapa hari ini ?
2. Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, tahun)
3. Apa nama tempat ini?
4a. Berapa nomor telpon anda?
4b. Dimana alamat anda ? (tanyakan hanya bila
klien tidak mempunyai no. telpon)
5. Berapa umur anda ?
6. Kapan anda lahir ?
7. Siapa presiden sekarang ?
8. Siapa presiden sebelumnya ?
9. Siapa nama kecil ibu anda ?
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara menurun

Penilaian :

Kesalahan 0-2 fungsi intelektual

Kesalahan 3-4 fungsi intelektual ringan

Kesalahan 5-7 fungsi intelektual sedang

Kesalahan 8-10 fungsi intelektual berat

NB :

1. Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya

berpendidikan sekolah dasar

2. Bias dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai

pendidikan di atas sekolah menengah atas

14
 SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
(Short form)

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? 1 0
2. Sudahkah anda mengeluarkan aktifitas dan minat anda ? 1 0
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? 0 1
4. Apakah anda sering bosan ? 1 0
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? 1 0
6. Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda ? 1 0
7. Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu 0 1
8. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari
1 0
pada pergi dan melakukan sesuatu yang abru
9. Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak
0 1
masalah dengan ingatan anda daripada yang lainnya
10. Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini ? 0 1
11. Apakah anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan
0 1
anda sekarang ?
12. Apakah anda merasa penuh berenergi ? 1 0
13. Apakah anda berfikir bahwa situasi anda tak ada harapan ? 0 1
14. Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik
1 0
daripada anda ?
Skor 8 6

Penilaian :

5 - 10 : Depresi

>10 : Depresi berat

15
 PENGKAJIAN STATUS SOSIAL

APGAR Keluarga
Hampir
Kadang-
Selalu Tidak
No Fungsi Uraian Kadang
Pernah
2 1 0
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya
dapat kembali pada
keluarga (teman-teman)
√
saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyesuahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya membicarakan
√
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah
dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa
keluarga (teman-teman)
saya menerima dan
√
mendukung keinginan
saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara
keluarga (teman-teman)
saya mengekspresikan
efek dan berespons √
terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih
atau mencintai
5. Pemecahan Saya puas dengan cara
teman-teman saya dan
√
saya menyedikan waktu
bersama-sama
Skor

Penilaian :

0-5 : Fungsi sosial kurang

6 - 10 : fungsi sosial baik

16
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

17
PENYIMPANGAN KDM

18
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional

Evaluasi

19
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No No Jam/ Implementasi Evaluasi Jam

Dx Tanggal

20