SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

El síndrome antifosfolípidico (SAF) o síndrome de Hughes, es una enfermedad

autoinmune sistémica crónica caracterizada por un estado de hipercoagulabilidad
con episodios de trombosis arteriales o venosas y pérdidas fetales recurrentes
debido a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF).

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia es de 5 casos nuevos por 100.000 habitantes/año, y su prevalencia

de unos 40 casos por 100.000 habitantes.

Es más frecuente en mujeres (80%), con una relación 5:1.

Puede aparecer en cualquier edad, pero es más habitual entre los 20 y los 40 años.
Se ha descrito incluso en niños de menos de un año edad, así como en ancianos.

Del 80%, el 33% se presenta con LES, del 6 a 15% en esclerosis sistémica,
síndrome de Sjögren, dermatomiositis, artritis reumatoide y conjuntivopatía
indiferenciada temprana.

ETIOPATOGENIA

Se cree que los anticuerpos antifosfolipidos producen fenómenos trombóticos al

interaccionar con los fosfolípidos unidos a las proteínas existentes en las
membranas de las plaquetas y de las células endoteliales y para ello necesitan
cofactores proteicos que ayuden desarrollar esta acción, entre ellos se encuentra la
beta-2-glucoproteína, proteína que contiene fosfolípidos en su estructura y que
posee una potente acción anticoagulante al ser un inhibidor de la agregación
plaquetaria y de la vía intrínseca de la coagulación sanguínea.

CLASIFICACIÓN

El SAF puede ser primario o secundario a otra enfermedad autoinmune sistémica,

habitualmente el lupus eritematoso sistémico (LES), donde aparece hasta en un
25% de pacientes.
 Tabla 1. Clasificación del síndrome antifosfolípidico
Primario
 Seropositivo: AAF positivos
 Seronegativo: AAF negativos
Secundario
 Asociado al LES
Catastrófico
 Con trombosis en la microvasculatura, con falla multiorgánica y alta
mortalidad.
AAF: anticuerpos antifosfolípido; SAF: síndrome antifosfolípidico.

FACTORES DE RIESGO

Junto a los títulos altos de AAF pueden actuar otros factores de riesgo trombogénico
como:

- Hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Hiperlipidemia
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Reposo prolongado
- Toma de anticonceptivos o estrógenos
- Postcirugía
- LES
- Niveles elevados de factor tisular
- Niveles elevados de fragmentos de activación de protrombina.

CUADRO CLINICO

Manifestaciones vasculares

Las alteraciones trombóticas pueden estar presentes en cualquier territorio

vascular, pero la localización cerebral es la más común en las trombosis arteriales
y se manifiestan con accidentes cerebrovasculares agudos o recidivantes. En las
trombosis venosas se localizan en los miembros inferiores y los vasos pulmonares
pudiendo ocasionar tromboembolia e hipertensión pulmonar.

Manifestaciones obstétricas

El 55% de las pacientes con SAF presentan pérdidas fetales, un 30% se producen
en el segundo o en el tercer trimestre y un 40% a posterior. Esto se debe a que los
AAF bajan las concentraciones de la anexina V -proteína I anticoagulante
placentaria compitiendo con ella, favoreciendo así los eventos trombóticos; esta
proteína actúa como tromborreguladora-anticoagulante y al ser desplazada por los
autoanticuerpos se desencadena el proceso trombótico, que se traduce dando lugar
a una insuficiencia placentaria en resultado de oclusión de vasos placentarios, con
infartos y vasculopatía de las arterias espirales desarrollando asi trombosis
intraplacentarias.

Manifestaciones hematológicas

Presencia de trombocitopenia y anemia hemolítica autoinmune. La prevalencia de

la trombocitopenia en el SAF es superior al 20% y habitualmente no requiere
tratamiento. En ocasiones puede ser la manifestación inicial del síndrome. Algunos
pacientes con SAF presentan una anemia hemolítica microangiopática recidivante
con presencia de esquistocitos en sangre periférica.

Manifestaciones neurológicas

 Cefalea, migrañosa o no migrañosa, síntoma más frecuente en los pacientes con

SAF.
 La disfunción cognitiva varía entre la demencia multiinfarto y los déficits
cognitivos aislados, en forma de pérdidas esporádicas de memoria. Ante todo
individuo joven con deterioro cognitivo es obligado solicitar AAF, tomografía
computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) craneal. La epilepsia de
probable origen isquémico y rebelde al tratamiento obliga al clínico a solicitar los
AAF (un 15% de epilépticos presentan AAF).
 La isquemia cerebral es la manifestación trombótica más característica. Un 20%
de AVC en pacientes menores de 45 años obliga a descartar un SAF.
 Corea se ha descrito tanto en el SAF primario como en el secundario.
 Hipertensión intracraneal idiopática, conocida como seudotumor cerebri, es la
expresión utilizada para designar un aumento de la presión intracraneal no
debida a lesiones ocupantes de espacio, obstrucciones del LCR o anomalías
estructurales.
 Neuritis óptica, la sordera neurosensorial y el síndrome de Guillain-Barré como
manifestaciones neurológicas del SAF.

Manifestaciones cutáneas.

Son la primera manifestación clínica en el SAF.

La livedo reticularis se caracteriza por la aparición de un veteado amoratado que

dibuja una a manera de mallas de una extensión amplia, donde en el interior la piel
se mantiene de color normal. Se localiza generalmente en la cara anterior de piernas
y brazos. Se distinguen cuatro tipos:

- La livedo reticularis fisiológica denominada cutis marmorata cuando es

desencadenada por el frío, suele ser transitoria.
- La livedo reticularis primaria presenta un curso fluctuante y está relacionada
con la temperatura.
- La livedo reticularis idiopática es persistente y suele tratarse, en la mayoría
de los pacientes, del primer síntoma, que precede en años a la aparición de
un SAF.
- Inducida por amantadina, antivírico sintético empleado en el tratamiento de
la enfermedad de Parkinson.

Entre otras manifestaciones de piel se presentan úlceras, lesiones

seudovasculíticas e incluso anetodermia (fragmentación y posterior desaparición de
lasfibras elásticas, en la dermis).
Manifestaciones digestivas

Se han descrito trombosis de la vena porta y trombosis de las venas suprahepáticas

e isquemia intestinal. También se han descrito infartos hepáticos e hiperplasia
nodular regenerativa, y lesiones esplénicas, pancreáticas y suprarrenales; en la
actualidad el SAF es una de las causas más frecuentes de enfermedad de Addison.

Manifestaciones cardíacas

Las manifestaciones cardíacas del SAF incluyen trombosis arteriales, infarto agudo
de miocardio (IAM) (en entre un 5 y un 15% de pacientes jóvenes con IAM se
detectan AAF), formación de trombos intracardíacos, lesiones valvulares en forma
de engrosamiento de las valvas y vegetaciones (endocarditis trombótica no
bacteriana de Libman-Sacks) que suelen provocar estenosis o insuficiencia valvular,
habitualmente mitral (30%), disfunción ventricular e hipertensión pulmonar (3%).
Habitualmente las lesiones valvulares no tienen repercusión hemodinámica.

Manifestaciones reumatológicas.

Las artralgias son la manifestación más frecuente en el SAF, seguidas de

osteonecrosis, artritis.

Manifestaciones renales.

Afectación renal es un hallazgo frecuente. Clínicamente presenta proteinuria,

hematuria, hipertensión arterial maligna, síndrome nefrótico e insuficiencia renal.

Nefropatía del SAF se caracteriza por:

 Trombosis arteria o de la vena renal.

 Trombosis de capilares glomerulares.
 Microangiopatía trombótica.
 Insuficiencia renal terminal.

DIAGNÓSTICO

Para hacer el diagnóstico de síndrome antifosfolípidico se realizaron dos reuniones

de expertos, en la primera se establecieron los criterios de Sapporo en 1999 que
posteriormente fueron modificados en Sydney, siendo la principal modificación la
adición del anticuerpo anti-beta-2-glicoproteína como criterio diagnóstico de
laboratorio para esta entidad.

Tabla 2. Sospecha clínica de SAF

Antecedentes familiares trombóticos.
Trombosis AV pacientes <50años.
Trombosis AV >50 años sin factor de
Trombosis arterial o venosa riesgo vascular.
(trombofilia) Trombosis AV recurrente.
Trombosis AV combinadas.
Trombosis no venosa de extremidad
inferior.
2 o más abortos.
Abortos Aborto y fenómeno trombóticos.
Muerte fetal.
RCIU.
Desprendimiento prematuro de
Complicaciones gestación plabuucenta.
Eclampsia, preeclampsia.
Hematoma retrocorionico.
Trombocitopenia -100.000 (no hiperesplenismo).
Livedo reticularis.
Endocarditis (engrosamiento válvulas).
Anemia hemolítica autoinmune.
Una de las manifestaciones
Deterioro cognitivo.
continuas
HTA maligna.
Ulceras cutáneas trombóticos.
LES.
 Tabla 3. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolipídico

Criterios clínicos Criterios biológicos

1. Manifestaciones trombóticas:
1. Anticuerpos anticardiolipina IgG y/o
Uno o más episodios de trombosis
IgM, presentes en sangre en dos o más
arterial, venosa o de pequeño vaso en
ocasiones, separadas un mínimo de 12
cualquier órgano o tejido, confirmada
semanas, determinados mediante
mediante estudios de imagen o
ELISA para anticuerpos anticardiolipina
histológicos, excepto la
dependientes de la beta-2-
trombosis venosa superficial. Debe
glucoproteína
descartarse la presencia de vasculitis
2. Anticoagulante lúpico presente en
sangre en dos o más ocasiones,
2. Manifestaciones obstétricas: separadas un mínimo de 12 semanas,
a. Una o más muertes idiopáticas de un según normas de la Sociedad
feto morfológicamente normal Internacional de Trombosis y
confirmado por examen directo o Hemostasia
ecografía a partir de las 10 semanas de a. Alargamiento de las pruebas de
gestación coagulación dependientes de
b. Uno o más nacimientos prematuros fosfolípidos demostrada mediante
de un neonato normal, a partir de las 34 pruebas de cribado (tiempo de
semanas de gestación, debidos a protrombina, tiempo de
preeclamsia, eclampsia o insuficiencia otromboplastina, tiempo de caolín,
placentaria tiempo de Rusell, etc.)
c. Tres o más abortos consecutivos b. No corrección de la prolongación del
antes de las 10 semanas de gestación, tiempo de coagulación en las pruebas
excluidas anomalías anatómicas de cribado al añadirle plasma pobre en
maternas y alteraciones hormonales o plaquetas
cromosómicas paternas o maternas c. Acortamiento de la prolongación del
tiempo de coagulación en las pruebas
de cribado al añadirle fosfolípidos
 d. Exclusión de otras coagulopatías

3. Anticuerpos antibeta-2-
glucoproteína. IgG y/o IgM, presentes
en sangre en dos o más ocasiones,
separadas un mínimo de 12 semanas,
determinados mediante ELISA.

La clasificación definitiva se establece en presencia de de un criterio clínico y

otro biológico.
Debe evitarse clasificar el síndrome antifosfolipídico si entre el episodio clínico y
el biológico han transcurrido menos de 12 semanas o más de 5 años.

LABORATORIO

Los marcadores serológicos del SAF son los AAF. Éstos son inmunoglobulinas de
la clase IgG, IgM o IgA dirigidos contra complejos proteína-fosfolípidos de la
membrana celular. Se detectan mediante:

a. Enzimoinmunoanálisis (ELISA) empleando cardiolipina como antígeno: este

método es el más estandarizado para detectar AAF y permite la
caracterización de los isotipos IgG e IgM. El isotipo IgG es el que se asocia
con más frecuencia con la aparición de trombosis.
b. Anticoagulante lúpico: que mide la capacidad funcional que tienen los AAF
para prolongar in vitro los tiempos de coagulación.
c. Pruebas coagulométricas: a partir de un plasma pobre en plaquetas se
realiza el tiempo de cefalina, tiempo de inhibición de la tromboplastina. En
caso de alargamiento de alguno de estos parámetros, se procura corregir con
plasma normal o con fosfolípidos. Para determinar el anticoagulante lúpico
debe realizarse antes del tratamiento anticoagulante, ya que éste interfiere
en las pruebas coagulométricas.
 d. Anticuerpos B2-glucoproteina: se determinan por técnica de ELISA. Debe
solicitarse siempre en dos situaciones: pacientes en el que los anticuerpos
como anticardiolipina y anticoagulante lúpico son positivos sin historia de
trombosis, ya que la presencia de estos anticuerpos incrementa el riesgo
trombótico y en pacientes con sospecha de SAF y con anticuerpos
anticardiolipina y anticoagulante lúpico negativos.

TRATAMIENTO

A todos los pacientes portadores asintomáticos de AAF se les deben controlar los
seis factores de riesgo vascular: obesidad, hipertensión arterial [HTA], diabetes,
dislipidemia, tabaquismo y sedentarismo.

La base del tratamiento es la anticoagulación pero se debe controlar los niveles de

INR debido a que los pacientes con SAF son propensos a desarrollar trombopenia
por lo que su probabilidad de sangrado es elevada.

Para conseguir la anticoagulación se prefiere utilizar la heparina de bajo peso

molecular por su perfil de seguridad. Deberá suspenderse 12 horas antes del parto
en caso de uso de dosis profilácticas, y 24 horas antes, en caso de dosis plenas.

 HBPM dosis profiláctica: Dalteparina 5.000 UI subcutánea/24 h, Tinzaparina

4.500 UI subcutánea/24 h, Enoxaparina 40 mg subcutánea/24 h, Nadroparina
2.850 UI subcutánea/24 h.
 HBPM dosis intermedia: Dalteparina 5.000 UI subcutáneas/12h, Enoxaparina
40 mg subcutánea/12 h.
 HBPM dosis terapéutica: Dalteparina 200 UI/kg, Tinzaparina 175 UI/Kg 24 h,
Dalteparina 100 UI/kg cada 12 h, Enoxaparina 1mg/kg cada 12 h.

También se debe tener en cuenta los posibles escenarios y las diferentes

estrategias
 Portador asintomático de AAF: Evitar factores de riesgo vascular; ningún
tratamiento o dosis bajas de AAS; hidroxicloroquina si LES sintomático.
 Portador asintomático de AAF con factores de riesgo: Dosis bajas de AAS en
combinación con HCQ.
  Trombosis venosa: HBPM dosis bajas con ACO (warfarina), con un INR entre
2-3.
 Trombosis arterial: HBPM dosis bajas con ACO (warfarina), con un INR entre
3-3,5.
 Trombosis recurrente: ACO (INR>3) + AAS (100 mg/d).
Tratamiento de las complicaciones trombóticas
 Tromboprofilaxis primaria: Control estricto factores de riesgo cardiovascular
y del uso de anticonceptivos orales, AAS (75-150mg/d). En pacientes con
LES se agrega hidroxicloroquina.
 Episodio agudo de trombosis venosa. Debería indicarse de por vida tras un
primer episodio de trombosis venosa o arterial. O en otros casos se da
profilaxis secundaria a largo plazo. HBPM/12 horas durante al menos 5 días.
Luego ACO durante al menos, 4 o 5 días. Para prevenir recurrencia se debe
dar hasta 3 o 6 meses. (Dicumarinicos) warfarina alcanzar un INR, de 2.5 a
3.5, sola o en combinación con 80-300 mg de AAS/d.
Se retirará la HBPM cuando (INR) se encuentre en el intervalo terapéutico
(entre 2 y 3) durante 2 días consecutivos. En la tromboembolia pulmonar
(TEP) heparina sódica intravenosa (perfusión continua de 1.000 UI/h o bolo
de un 1mg/kg/4h.
 Episodio agudo de trombosis arterial: Heparina sódica IV en perfusión
continua de 1000UI/h o en bolo de 1mg/kg/4h. A partir 5 día se agrega
dicumarinicos con control diario de INR. INR entre 2 y 3 durante 2 días
seguidos se suspenderá heparina
 Profilaxis secundaria: Tras el diagnóstico y el tratamiento del episodio agudo
deberá instaurarse una profilaxis secundaria con anticoagulación oral de
forma indefinida. Anticoagulación con dicumarinicos (warfarina)
Otras manifestaciones
o Trombocitopenia (<50.000 plaquetas): Prednisona 0.5 – 1 mg/kg/d. En casos
severos, las IGIV (2g/Kg se administra en dosis divididas durante 2 a 5 días)
pueden complementar la terapia corticoidea.
o SAF catastrófico: HBPM + corticoides + recambio plasmático e IGIV.
o Episodios de trombosis en los últimos 5 años, anticoagulación oral con
acenocumarol (antagonista Vit K V.O).
o Trombosis más de 5 años antes, la decisión de descoagular se tomará de
forma individualizada en función de la edad y de las características del
paciente.
Tratamiento y monitorización del embarazo
- AAF, sin historia de SAF (no pérdidas gestacionales ni trombosis): Ningún
tratamiento o dosis bajas de aspirina; suspender aspirina 3-5 días antes del
parto.
 - Evitar los abortos: Concentrado inmunoglobulínico 400 mg/kg/d por 5 días;
los glucocorticoides son ineficaces.
- Gestante con AAF y sin antecedente de trombosis: Con AAS a dosis de 75-
100 mg uso de HBPM por 4-6 semanas posparto, a fin de prevenir la
aparición de eventos tromboembólicos.
- Abortos a repetición -10SG AAS o AAS+HBPM dosis profiláctica: AAS (75-
125 mg/día), antes y durante todo el embarazo. Suspender la aspirina 3 a 5
días y la heparina por 6 a 24 horas previas al parto, se debe reanudar la
heparina 6 a 8 horas después del parto y mantener 6 semanas.
El acenocumarol y la heparina son compatibles con la lactancia.
A toda embarazada que reciba heparina se debe dar suplementación adecuada de
calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis.
Anticoagulantes orales: las pacientes que los estén tomando por una trombosis
previa y quieran quedar embarazadas deberán sustituir por heparina subcutánea,
ya que son teratogénicos si el feto queda expuesto en las primeras 6-12 semanas
de gestación.
Tratamiento puerperal. Se recomienda que la duración de la tromboprofilaxis
puerperal sea de 4 a 6 semanas
BIBLIOGRAFÍA

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