Bab 4.

PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN

Tujuh Fokus Area :

1. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
2. Rencana pelayanan
3. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi
4. Penyediaan makanan
5. Terapi gizi terintegrasi
6. Pengelolaan rasa nyeri
7. Pelayanan pada tahap terminal
22 STANDAR , 81 ELEMEN PENILAIAN
 BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)

No Standar Elemen 11 PAP.3.4 3

    Penilaian 12 PAP.3.5 3
1 PAP.1 2 13 PAP.3.6 3
2 PAP.2 4 14 PAP.3.7 3
3 PAP.2.1 5 15 PAP.3.8 4
4 PAP.2.2 4 16 PAP.3.9 3
5 PAP.2.3 4 18 PAP.4 7
6 PAP.2.4 2 19 PAP.5 4
7 PAP.3 4 20 PAP.6 5
8 PAP.3.1 4 21 PAP.7. 5
9 PAP.3.2 3 22 PAP .7.1 6
10 PAP.3.3 3 22
Std   81 EP
2
 BAB 5. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

No Standar Elemen
    Penilaian
PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
1 PAP.1 2
2 PAP.2 4
3 PAP.2.1 5
4 PAP.2.2 4
5 PAP.2.3 4
6 PAP.2.4 2
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN
PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
7 PAP.3 4
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
8 PAP.3.1 4
PELAYANAN RESUSITASI
9 PAP.3.2 3 3
 PELAYANAN DARAH
10 PAP.3.3 3
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN
VENTILATOR
11 PAP.3.4 3
PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN
MEREKA YANG DAYA TAHANNYA DITURUNKAN IMMUNO
( -
SUPPRESSED )
12 PAP.3.5 3
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
13 PAP.3.6 3
PELAYANAN PASIEN RESTRAIN
14 PAP.3.7 3
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
15 PAP.3.8 4

4
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG
BERISIKO TINGGI
17 PAP.3.9 3
PENYEDIAAN MAKANAN
18 PAP.4 7
TERAPI GIZI TERINTEGRASI
19 PAP.5 4
PENGELOLAAN NYERI
20 PAP.6 5
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
21 PAP.7. 5
22 PAP.7.1. 6
22 Std   81 EP
(Yang lama : Bab PP 22 std dan 74 5
 GAMBARAN UMUM
Tangg-jawab yg terpenting dari RS dan staf adalah memberikan asuhan
dan pelayanan pasien yg efektif dan aman. Hal ini membutuhkan
komunikasi yg efektif, kolaborasi dan standardisasi proses utk memastikan
bhw rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung dan
merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.
Asuhan tsb dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi
suportif, atau kombinasinya, yg berdasarkan asesmen dan asesmen ulang
pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi
organ/jaringan) dan asuhan utk risiko tinggi atau kebutuhan populasi
khusus yg membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh PPA dgn banyak disiplin dan staf klinis lain.
Semua staf yg terlibat dlm asuhan pasien harus memiliki peran yg jelas,
ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi,
hukum dan regulasi, ketrampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan
kebijakan RS atau uraian tugas wewenang (UTW).
 Bbrp asuhan dapat dilakukan oleh pasien / keluarganya atau pemberi
asuhan terlatih(care giver).
Pelaksanaan asuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan
diintegrasikan oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dapat dibantu
staf klinis lainnya.
Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan dgn elemen-elemen a.l.:
 DPJP sebagai pimpinan klinis / ketua tim PPA(Clinical Team Leader)
 PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,
menggunakan Alur Klinis terintegrasi /Integrated Clinical Pathway ,
Perencanaan Pemulangan Pasien terintegrasi Integrated
/ Discharge
Planning
 Manajer Pelayanan Pasien /Case Manager yg menjaga kesinambungan
pelayanan
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga dlm asuhan bersama
PPA harus memastikan:
 asuhan direncanakan utk memenuhi kebutuhan pasien yg unik,
berdasarkan asesmen
 rencana asuhan diberikan kpd tiap pasien
 respons pasien terhadap asuhan dimonitor
 rencana asuhan dimodifikasi bila perlu, berdasarkan respons pasien.
 PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

➢Standar PAP.1.
RS menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang
seragam kepada pasien

➢Elemen Penilaian PAP.1.

1. RS menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan
utk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam
dan mengacu pd peraturan perUUan yg berlaku (R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan PAP.1. (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.1.
Pasien dgn masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yg
sama berhak mendapat kualitas asuhan yg sama di RS. Utk
melaksanakan prinsip kualitas asuhan yg setingkat
mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengkoordinasi
pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yg diberikan kpd
populasi pasien yg sama pada berbagai unit kerja, dipandu
oleh regulasi yg menghasilkan pelayanan yg seragam. Sbg
tambahan, pimpinan harus menjamin bhw RS menyediakan
tingkat kualitas asuhan yg sama setiap hari dlm seminggu dan
pd setiap shift. Regulasi tsb harus sesuai dgn peraturan
perUUan yg berlaku yg membentuk proses pelayanan pasien
dan dikembangkan secara kolaboratif.
(Maksud dan Tujuan PAP.1.)
Asuhan pasien yg seragam terefleksi sbb:
a) Akses utk asuhan dan pengobatan, yg memadai, yg diberikan oleh PPA
yg kompeten tdk tergantung harinya setiap minggu atau waktunya
setiap hari (“3-24-7”).
b) Penggunaan alokasi sumber daya yg sama, a.l. staf klinis dan
pemeriksaan diagnostik, utk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi
yg sama.
c) Pemberian asuhan yg diberikan kpd pasien, contoh pelayanan
anestesi, sama di semua unit pelayanan di RS.
d) Pasien dgn kebutuhan asuhan keperawatan yg sama menerima asuhan
keperawatan yg setara diseluruh RS
e) Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dlm bidang klinis a.l.:
metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen
awal-asesmen ulang, PPK, Alur Klinis terintegrasi, Pedoman
Water
Manajemen Nyeri, regulasi utk berbagai tindakan seperti a.l.
Sealed Drainage , pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, punksi lumbal
dsb.
Asuhan pasien yg seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara
efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) utk
asuhan yg sama di seluruh RS.
 Standar Proses Teknis: Deskripsi dan kegunaannya

Clinical Practice
Guidelines

Clinical Pathways

Algorithma

Procedures

Protocols

Standing Orders

SI-27082013 J Ashton, 2002

 ➢Standar PAP.2.
Ditetapkan proses utk melakukan integrasi dan koordinasi
pelayanan dan asuhan kpd setiap pasien.

➢Elemen Penilaian PAP.2.

1. Ada regulasi yg mengatur pelayanan dan asuhan
terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan (R)
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan (lihat juga ARK.2, EP 3) (D,O,
W)
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di
dan antar berbagai unit pelayanan (D,O,W)
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain ttg
kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.2.
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan
melibatkan banyak PPA dan dapat melibatkan berbagai unit
pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan
pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi, penggunaan
SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yg lebih baik.
Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik utk melakukan
integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (Contoh,
asuhan secara tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan
perkembangan pasien terintegrasi, manajer pelayanan pasien case/
nager ) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan).
Pelayanan berfokus pd pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk
Asuhan Pasien Terintegrasi yg bersifat integrasi horizontal dan
vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing2 PPA
adalah sama pentingnya / sederajat. Pada integrasi vertikal
pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat
pelayanan yg berbeda, disini peran MPP penting utk integrasi tsb,
dengan komunikasi yg intensif/ memadai dengan PPA.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.)
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien,
mencakup elemen a.l. sbb:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.(lihat PAP 4,
PAP 2, PAP 5)
 DPJP sbg Ketua tim PPA(Clinical Team Leader).
 PPA bekerja sbg tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional,
memakai a.l. dgn Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Clinical Pathway ,
PPA lainnya, disertai Alur Klinis terintegrasi/
Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi/CPPT
 Perencanaan Pemulangan Pasien /Discharge Planning
terintegrasi
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
 Manajer Pelayanan Pasien /Case Manager
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat utk memfasilitasi
dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus,
setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Dmk juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi
pasien dicatat dlm CPPT (lihat juga PAP.5, EP 2).
 Konsep
Person Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
 Perspektif PPA
(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
•Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To  Integrasi PPA-Pasien
Design a Patient- and Family-Centered Health Care System, (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
A Roadmap for the Future. Institute for Patient- and
Family-Centered Care, 2006 Horizontal & Vertical Integration
•Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
 Asuhan Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. DPJP sbg Clinical Leader

2. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
3. Keterlibatan & Pemberdayaan Pasien-Keluarga
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
9. Asuhan Gizi terintegrasi
 Edisi II (Revisi)
Edisi ke II Febr 2017
Juli 2016 72 hal
CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok Fisio Ahli
asuhan terapis Pasien, Gizi
• Koordinasi Keluarga
• Kolaborasi
• Sintesis Radio
• Interpretasi Analis
grafer
• Review
• Integrasi asuhan Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi

Case
Manager
MPP
(Laison “Jembatan”)
• RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
 Case Management Concept
• Penerapan PCC >
• Kolaborasi PPA >
Pembayar • Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
PPA • Kendali safety asuhan

• Asuhan sesuai
kebutuhan pasien
Sistem • Kesinambungan
Pendukung
Keluarga, Pasien pelayanan
• Pasien memahami
Teman, asuhan
Tetangga dsb • QOL
• Kepuasan pasien
• Kemampuan pasien
mengambil keputusan >
MPP/ Case Mgr • Keterlibatan &
pemberdayaan >
• Kepatuhan >
• Kemandirian pasien
• Optimalisasi sistem
pendukung pasien
• Pemulangan aman
 ➢Standar PAP.2.1.
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan
didokumentasikan  
Asesmen : IAR
➢Elemen Penilaian PAP. 2.1.
1. Ada regulasi ttg asuhan utk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya
dlm waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
2. Rencana asuhan dibuat utk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yg
memberikan asuhan di rekam medis pasien (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi, dibuat dgn sasaran
berdasarkan data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
4. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai kondisi pasien,
dimutakhirkan atau direvisi oleh tim PPA berdasar asesmen ulang
(D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
pada CPPT oleh DPJP sesuai kebutuhan dan diverifikasi harian
oleh DPJP (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.2.1.
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yg
diberikan kpd seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket
tindakan yg dilakukan oleh PPA utk memecahkan atau mendukung
diagnosis yg ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama dari rencana
asuhan adalah untuk memperoleh hasil klinis yg optimal.
Proses perencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal
dari asesmen awal dan asesmen ulang yg dilakukan oleh dokter dan
PPA lainnya (perawat, ahli gizi, apoteker dsb) utk mengetahui dan
menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA lainnya utk
memenuhi kebutuhan pasien.
Pasien dan keluarga dilibatkan dlm proses perencanaan. Rencana
asuhan diselesaikan dlm waktu 24 jam terhitung saat diterima sbg
pasien ranap. Berdasar hasil assesmen ulang, rencana asuhan
diperbaharui atau disempurnakan utk dapat menggambarkan kondisi
pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik
pasien.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
Rencana asuhan pasien harus terkait dgn kebutuhan pasien.
Kebutuhan ini mungkin berubah sbg hasil dari proses
penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil asesmen
ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil lab yg abnormal), lihat
PAP.8.7, PAP.9.
Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan2 ini dan
didokumentasikan di rekam medis pasien sbg catatan dari
rencana semula, atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan
baru.
Salah satu cara utk membuat rencana asuhan adalah
mengetahui dan menetapkan sasaran2. Sasaran terukur dapat
dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dgn perawat dan PPA lainnya.
Sasaran terukur dapat diamati, dapat dicapai terkait asuhan
pasien dan dari hasil klinis yg diharapkan. Sasaran ini harus
realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu utk
mengukur kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh
dari sasaran realistik dan terukur sbb:
(Maksud dan Tujuan PAP.2.1.)
 Kondisi pasien kembali dgn fungsi (out put) jantung stabil melalui
detak jantung, irama jantung, tekanan darah berada di kisaran
normal
 Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan
insulin sebelum pasien pulang keluar dari RS
 Pasien mampu berjalan dengan“walker” (alat bantu untuk berjalan)
menuju ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung
beban berat badan

DPJP sbg ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan

verifikasi harian utk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan
membuat notasi sesuai kebutuhan.  
Catatan: Satu rencana asuhan terintegrasi dgn sasaran2 yg
diharapkan oleh PPA, lebih baik dp rencana terpisah oleh masing2 PPA.
Rencana asuhan yg baik menjelaskan asuhan individual, obyektif,
sasaran dapat diukur utk memudahkan asesmen ulang dan revisi
rencana asuhan (lihat PPK.4)
 DPJP
Gambaran kegiatan Clinical Leader, sbg “motor” integrasi asuhan

1. Secara rutin saat visit pasien tiap pagi DPJP membaca CPPT
semua info (24 jam), dari semua PPA, terkait asesmen,
perkembangan pasien, pelaksanaan pelayanan, juga dari form
lain a.l. “Nurse’s note”, Form gizi, dll.
2. Melakukan review, interpretasi, sintesis dari rencana dan
pelaksanaannya POLA KEGIATAN DPJP SEHARI-HARI
3. Menyusun skala prioritasSebagai
(Std AP Clinical
4.1.) Leader
CPPT : Kolom Review & Verifikasi DPJP
4. Memberi catatan / notasi pd CPPT utk a.l. perhatian, koreksi,
(Std PAP 2.1. EP 5)
arahan, instruksi dsb sebagai wujud integrasi !!
5. Atau bila asuhan sudah sesuai dgn rencana & sasaran, cukup
memberi paraf (= verifikasi) pada setiap lembar CPPT, beri
paraf pd pojok kanan bawah tiap lembar CPPT

25
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT DPJP
Instruksi PPA (Tulis Nama,
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN
Termasuk beri Paraf, Tgl,
Profesional PELAYANAN
Pasca Bedah Jam)
Tgl, Jam Pemberi  
(Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai
dgn rinci dan membaca/
Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
jelas) mereview
seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri   D
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’ Clin ic PJ P
al L
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP In teg ea der
ra
    A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi S Asu h si -
td an
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti PAP 2.1.
EP 5
    Paraf.. inlamasi &
      analgesic
       
       
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, skala nyeri
hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra hari ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup Paraf
 
Dst…. DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf tiap lembar
 ➢Standar PAP.2.2.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metoda
memberi instruksi. 

➢
Elemen Penilaian PAP.2.2.
1. RS menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi (R)
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka yg kompeten dan
berwenang (D,W) (lihat KKS 3)
3. Permintaan utk pemeriksaan lab dan diagnostik imajing
harus disertai indikasi klinik, apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi (D,W)
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dlm
berkas rekam medik pasien (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.2.2.
Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang
PPA yg kompeten dan berwenang utk menuliskan
instruksi yg harus di catat di rekam medik pasien.
Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi utk pemeriksaan
di lab (a.l. termasuk lab Patologi Anatomi), memesan
obat, asuhan keperawatan khusus, terapi nurtrisi dsb.
Instruksi ini harus dapat tersedia dgn mudah jika
instruksi harus dilaksanakan secepat mungkin.
Menempatkan instruksi dilembar umum atau di tempat
tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkan
pelaksanaan instruksi.
(Maksud dan Tujuan PAP.2.2.)
Instruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah,
kapan harus dilaksanakan, siapa harus melaksanakannya dan
bersifat delegatif atau mandat. Instruksi tertulis dapat juga
diberikan di form tersendiri atau diberikan dgn sistem elektronik
sesuai regulasi RS.
Setiap RS harus mengatur,
 Jenis instruksi harus tertulis dan dicatat
 Permintaan pemeriksaan semua lab (a.l. termasuk
pemeriksaan lab PA), dan diagnostik imajing tertentu harus
disertai indikasi klinik
 Pengecualian dalam keadaan khusus, seperti a.l. di unit GD,
unit intensif
 Siapa yg diberi kewenangan memberi instruksi, dimana
perintah diletakkan di dlm berkas rekam medik pasien (lihat
juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM 1.10
MIRM 11)
 CPPT : CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT DPJP
Instruksi PPA (Tulis Nama,
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN
Termasuk beri Paraf, Tgl,
Profesional PELAYANAN
Pasca Bedah Jam)
Tgl, Jam Pemberi  
(Instruksi ditulis (DPJP harus
Asuhan (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai
dgn rinci dan membaca/
Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
jelas) mereview
seluruh
Rencana
In Asuhan)
str
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam Std P u ks•i Monitoring nyeri   DPJ
AP 2 tiap 30’ C lin ic P
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 .2 a l Le
• Lapor DPJP In teg a de
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m ra si - r
    A : Nyeri akut arthritis gout • Kolaborasi S As
td PA u h a n
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4 pemberian anti P 2.1
. EP 5
    Paraf.. inlamasi &
      analgesic
       
       
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, skala nyeri
hangat pd palpasi. *Foto Ro Lutut
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra hari ini bila nyeri
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. mereda/toleransi
Paraf … cukup Paraf
 
Dst…. DPJP
Catatan/Notasi DPJP……+paraf 30
tiap lembar
1/2 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
REVIEW &
VERIFIKAS
I DPJP
INSTRUKSI
(Tulis
PPA
PROFES HASIL ASESMEN Nama,
TERMASU
IONAL PENATALAKSANAAN PASIEN beri Paraf,
K PASCA
TGL - PEMBER   Tgl, Jam)
BEDAH
JAM I (Tulis dengan format SOAP/ADIME, (DPJP
(Instruksi
ASUHA disertai Sasaran. Tulis Nama, beri harus
ditulis dgn
N Paraf pada akhir catatan) membaca
rinci dan
/mereview
jelas)
seluruh
Rencana
Asuhan)
2/2/2 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitori  
015   O : skala nyeri VAS : 7 ng nyeri
Jm   TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m tiap 30’
8.00   A : Nyeri akut arthritis gout - Lapor
31
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn DPJP
 2CATATAN
/2 PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam - Monitoring  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 nyeri tiap
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/ 30’
    m - Lapor DPJP
    A : Nyeri akut arthritis gout - Kolaborasi
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn pemberian
    target VAS <4 anti
    Paraf.. inlamasi &
    analgesic
       
 2/2/201 Dokter  *Lapor 2 jam
5 S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi lagi skala nyeri
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, *Foto Ro Lutut
skala NRS 7-8, hangat pd palpasi. hari ini bila
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra nyeri mereda /
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X toleransi cukup
0,6 mg/hari.
Paraf …
 
Dst….
32
 ➢Standar PAP.2.3.
RS menetapkan regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik yg
diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya serta di simpan di
berkas rekam medis pasien

➢Elemen Penilaian PAP.2.3.

1. Ada regulasi ttg tindakan klinik dan diagnostik serta
pencatatannya di rekam medis (R)
2. Staf yg meminta beserta alasan dilakukan tindakan,
dicatat di rekam medis pasien (D)
3. Hasil dari tindakan dicatat di rekam medis pasien (D)
4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen
serta pencatatannya dlm rekam medis (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP. 2.3.
Contoh tindakan spt ini adalah endoskopi, kateterisasi
jantung, terapi radiasi, CT Scan dll tindakan invasif juga pd
pemeriksaan lab (PK, PA) juga pd radiologi intervensional dan
non invasif. Informasi ttg siapa yg meminta prosedur /
tindakan ini dan alasannya dicatat dan dimasukkan di dlm
berkas rekam medis pasien.  Di rawat jalan bila dilakukan
tindakan diagnostik invasif/ berisiko, termasuk pasien yg
dirujuk dari luar, juga harus dilakukan asesmen serta
pencatatannya dalam rekam medis.
 ➢Standar PAP.2.4.
Pasien & keluarga diberi tahu ttg hasil asuhan dan
pengobatan termasuk hasil asuhan yg tidak diharapkan.

➢Elemen Penilaian PAP.2.4.

1. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil
asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). (D,
W)
2. Pasien dan keluarga diberi informasi ttg hasil
asuhan dan pengobatan yg tidak diharapkan (lihat juga
HPK.2.1.1, EP 2). (D,W)
  Maksud dan Tujuan PAP.2.4.
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus
berkesinambungan dari asesmen dan asesmen ulang,
perencanaan dan pemberian asuhan, dan evaluasi hasil.
Pasien & keluarga diberitahukan ttg hasil dari proses
asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan
dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan.
Langkah asuhan bersifat siklis shg pasien perlu diberi
informasi ttg hasil asuhan, perkembangan dan
pengobatan, termasuk informasi ttg hasil asuhan yg tidak
diharapkan. Pemberian informasi tsb dilakukan oleh PPA
terkait, untuk KTD oleh DPJP.
 CONTOH FORMULIR KOMUNIKASI-EDUKASI HARIAN
Nama pasien No MR
Ruangan

Tgl Uraian Penjelasan/ Pemberi Pasien/Keluarga

jam Isi Komunikasi Penjelasan

Nama Paraf Nama Paraf

KARS, Nico A. Lumenta 37

(38 hal)
 PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN
PELAYANAN RISIKO TINGGI
➢Standar PAP.3.
RS menetapkan regulasi bhw asuhan pasien risiko tinggi dan
pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar panduan
praktek klinis, dan peraturan perUUan

➢ Elemen Penilaian PAP.3

1. Ada regulasi ttg proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai populasi pasiennya serta penetapan
risiko tambahan yg mungkin berpengaruh pd pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi. (R)
2. Staf dilatih utk pemberian pelayanan pd pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pd pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi (lihat MKI.8.1, EP 3). (D,O,W)
4. Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
dlm program peningkatan mutu RS. (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.3.
RS memberi asuhan kpd pasien utk berbagai
kebutuhannya atau kebutuhan pd keadaan kritis. Bbrp
pasien digolongan masuk kategori risiko tinggi, karena
umurnya, kondisinya dan kebutuhan pd keadaan kritis.
Anak-anak dan Lansia biasanya dimasukkan ke dlm
golongan ini krn mereka biasanya tidak dapat
menyampaikan keinginannya, tidak mengerti proses
asuhan yg diberikan dan tidak dapat ikut serta dalam
mengambil keputusan terkait dirinya. Sama juga halnya
dgn pasien darurat yg ketakutan, koma, bingung, tidak
mampu memahami proses asuhannya apabila pasien
harus diberikan asuhan cepat dan efisien.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
RS juga memberikan berbagai pelayanan, bbrp dikenal sbg
pelayanan risiko tinggi krn adanya peralatan medis yg kompleks
utk kebutuhan pasien dgn kondisi darurat yg mengancam jiwa
(pasien dialisis), krn sifat tindakan (pasien dgn pemberian
darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien
(pasien restrain), atau mengatasi akibat intoksikasi obat risiko
tinggi (contoh kemoterapi).
 Asuhan bagi pasien risiko tinggi tsb, didukung oleh penggunaan
PPK, dan regulasi lainnya dan rencana asuhan,Clinical Pathway
dsb. (lihat PAP 2.1.) Hal ini berguna bagi Staf utk memahami
dan merespons dalam sikap profesional.
Dalam hal ini pimpinan RS bertangg-jawab, sesuai dgn populasi
pasien utk:
 identifikasi pasien yg di golongkan sbg risiko tinggi
 identifikasi pelayanan yg di golongkan sbg risiko tinggi
 melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan
 melatih staf utk melaksanakan regulasi
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
Regulasi untuk asuhan disesuaikan dgn populasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi yg berguna utk menurunkan
risiko. Dalam hal ini penting dipahami bhw prosedur dapat
mengindentifikasi,
 bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi
perbedaan populasi anak dan dewasa, atau pertimbangan
khusus lainnya
 dokumentasi yg dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja
dan berkomunikasi efektif
 keperluaninformed consent
 keperluan monitor pasien
 kualifikasi khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
 teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
RS menetapkan dan melaksanakan regulasi utk pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi
meliputi:
 pasien emergensi;
 pasien dengan penyakit menular;
 pasien koma;
 Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
 pasien“immuno-suppressed”;
 pasien dialysis;
 pasien denganrestraint;
 pasien dengan risiko bunuh diri;
 pasien yg menerima kemoterapi;
 populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien
berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan dan
 pasien risiko tinggi lainnya
(Maksud dan Tujuan PAP.3.)
Untuk pelayanan risiko tinggi meliputi:
 pelayanan pasien dgn penyakit menular;
 pelayanan pasien yg menerima dialisis;
 pelayanan pasien yg menerima kemoterapi;
 pelayanan pasien yg menerima radioterapi;
 pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
RS juga menetapkan risiko tambahan sbg hasil tindakan atau rencana
asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka
decubitus, infeksi terkait penggunaan ventilator pd pasien, cedera
neurologis dan pembuluh darah pd pasien restrain, infeksi melalui
pembuluh darah pd pasien dialisis, infeksi saluran / slang sentral, dan
pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tsb, jika ada, diatasi dan dicegah
oleh edukasi staf dan regulasi yg memadai. (lihat HPK 5.2). RS
menggunakan informasi pengukuran utk evaluasi pelayanan yg
diberikan kpd pasien risiko tinggi dan diintegrasikan ke dlm program
peningkatan mutu RS.
44
 DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN

➢
Standar PAP.3.1.
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan
kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

➢
Elemen Penilaian PAP.3.1.
1. Ada regulasi ttg pelaksanaanearly warning system (EWS).
(R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
 ➢
Maksud dan Tujuan PAP.3.1.
Staf yg tidak bekerja di daerah pelayanan kritis /
intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan
pelatihan yg cukup utk melakukan asesmen,
mengetahui pasien yg akan masuk ke kondisi kritis.
Padahal banyak pasien diluar daerah pelayanan kritis
mengalami keadaan kritis selama di rawat inap.
Seringkali, pasien memperlihatkan tanda bahaya dini
(contoh, tanda tanda vital yang memburuk, perubahan
kecil status neurologisnya) sebelum mengalami
penurunan kondisi klinis yg meluas shg sampai
mengalami kejadian yg tidak diharapkan.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.1.)
Ada kriteria fisiologis yg dapat membantu staf utk mengenali
sedini mungkin pasien yg kondisinya memburuk. Sebagian
besar pasien yg mengalami gagal jantung atau gagal paru
sebelumnya memperlihatkan tanda2 fisiologis diluar kisaran
normal, yg merupakan indikasi keadaan pasien memburuk.
early warning system
Hal ini dapat diketahui dgn (EWS)
PenerapanEWS membuat staf mampu mengidentifikasi
keadaan pasien memburuk sedini mungkin dan bila perlu
mencari bantuan dari staf yg kompeten. Dgn demikian, hasil
asuhan akan lebih baik.
PelaksanaanEWS dapat dilakukan dgn menggunakan
sistem skor. Semua staf dilatih untuk menggunakanEWS.

Early warning system score

The basis of an EWS
The resulting observations are compared to a normal range to generate a
single composite score, for instance based on the following diagram:

A score of five or more is statistically linked to increased likelihood of death

or admission to an intensive care unit.
Within hospitals, the EWS is used as part of a "trackandtrigger“ system
whereby an increasing score produces an escalated response varying from
increasing the frequency of patient's observations (for a low score) up to
urgent review by a rapid response or Medical Emergency Team (MET call).

(https://en.wikipedia.org/wiki/
(J Community Hosp Intern Med Perspect. 2015; 5(2): 10.3402/jchimp.
v5.26716.)
 PELAYANAN RESUSITASI

➢Standar PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area RS

➢
Elemen Penilaian PAP.3.2
1. Ada regulasi ttg pelayanan resusitasi yg tersedia dan
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area RS,
serta ttg peralatan medis utk resusitasi dan obat utk
bantuan hidup dasar terstandar sesuai kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3) (R)
2. Diseluruh area RS bantuan hidup dasar diberikan segera
saat dikenali adanya henti jantung-paru, dan tindak lanjut
diberikan kurang dari 5 menit (W,S)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi (D,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.3.2.
Pelayanan resusitasi diartikan sbg intervensi klinis
pada pasien atau korban yg mengalami kejadian
mengancam hidupnya, spt henti jantung atau paru. Pd
saat henti jantung atau paru, pemberian kompresi pd
dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pd
hidup atau matinya pasien, setidak2nya menghindari
kerusakan jaringan otak.
  Resusitasi yg berhasil pd pasien dgn henti jantung-paru,
tergantung pd intervensi yg kritikal/penting, spt secepat
mungkin dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup lanjut
(advance) yg akurat (code blue) . Pelayanan spt ini harus
tersedia utk semua pasien, selama 24 jam setiap hari.
(Maksud dan Tujuan PAP.3.2.)
Sangat penting utk dapat memberikan pelayanan intervensi yg
kritikal yaitu tersedianya dgn cepat peralatan medis terstandar,
obat resusitasi, staf terlatih dgn baik utk resusitasi. Bantuan
hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada
tanda henti jantung-paru, dan proses pemberian bantuan hidup
kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review thd
pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau thd simulasi pelatihan
resusitasi di RS. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area
RS, termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti
klinis dan populasi pasien yg dilayani (contoh, jika RS
mempunyai populasi pediatri, peralatan medis utk resusitasi
pediatri) (lihat PAB.3; KPS.8.1; TKP.9; MFK.8).
 Catatan: seluruh area RS dimana tindakan dan pelayanan
diberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedung
terpisah dari gedung RS.
  Maksud dan Tujuan PAP.3.3 s/d PAP.3.9.
Regulasi harus dibuat secara khusus utk kelompok pasien yg berisiko
atau pelayanan yg berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dlm
mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bhw kebijakan dan
prosedur mengatur:
a) Bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan
pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain.
b) Dokumentasi yg diperlukan oleh pelayanan secara tim utk bekerja
dan berkomunikasi secara efektif.
c) Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan.
d) Persyaratan pemantauan pasien
e) Kompetensi atau ketrampilan yg khusus dari staf yg terlibat dlm
proses asuhan.
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk a.l. :
Radioterapi, KCl pekat, Heparin dsb.
Catatan : utk std PAP.3.3 s/d PAP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan
Tujuan harus tercermin dlm kebijakan dan prosedur yg disyaratkan.
 PELAYANAN DARAH

➢Standar PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai
peraturan perundang-undangan.  

 Elemen Penilaian PAP.3.3

1. Ada regulasi ttg pelayanan darah dan produk darah
meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan (lihat AP.5.11 EP.2)
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) s/d f) di maksud
tujuan (D,W)
3. Ada bukti staf yg kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP.5.11, EP 1) (D,
W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.3.3.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan
sesuai peraturan perUUan meliputi a.l. :
a) pemberian persetujuan(informed consent)
b) pengadaan darah
c) identifikasi pasien
d) pemberian darah
e) monitoring pasien
f) identifikasi dan respons thd reaksi transfusi
Staf yg kompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta melakukan
monitoring dan evaluasi.
 PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN
VENTILATOR

 Standar PAP.3.4
RS menetapkan regulasi tentang asuhan pasien yg
menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma

 Elemen Penilaian PAP.3.4

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien alat bantu hidup dasar
atau pasien koma. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn alat bantu
hidup sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai
regulasi (D,W).
 PELAYANAN PASIEN DENGAN PENYAKIT MENULAR DAN MEREKA YANG
(
DAYA TAHANNYA DITURUNKAN IMMUNO -SUPPRESSED)

 Standar PAP.3.5.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dengan penyakit
menular dan immuno-suppressed.

 Elemen Penilaian PAP 3.5.

1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dgn penyakit menular dan
immuno-suppressed (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dgn penyakit
menular sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed
sesuai regulasi (D,W).
 PELAYANAN PASIEN DIALISIS

 Standar PAP.3.6.
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah)
 Elemen Penilaian PAP.3.6.
1. Ada regulasi ttg asuhan pasien dialisis (R).
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai
regulasi (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara
berkala. (D,W)
 PELAYANAN PASIEN RESTRAINT

 Standar PAP.3.7.
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat
penghalang(restraint).

 Elemen Penilaian PAP.3.7.

1. Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint) (R).
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint) sesuai regulasi (D,W).
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
 PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
 Standar PAP.3.8.
RS memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut,
mereka yg cacat, anak-anak dan populasi yg berisiko disiksa
dan risiko tinggi lainnya, termasuk pasien dgn risiko bunuh diri

 Elemen Penilaian PAP.3.8.

1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg lemah, lanjut
usia, anak dan yg dgn ketergantungan bantuan, serta populasi yg
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dgn
risiko bunuh diri. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yg lemah, lanjut usia yg
tidak mandiri menerima asuhan sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dgn
ketergantungan sesuai regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan thd populasi pasien dgn risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dgn risiko
bunuh diri sesuai regulasi. (D,W)
 PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO
TINGGI

 Standar PAP.3.9.
RS memberikan pelayanan khusus thd pasien yg mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi (misalnya
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)

 Elemen Penilaian PAP.3.9.

1. Ada regulasi ttg pelayanan khusus thd pasien yg mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yg berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yg mendapat
kemoterapi sesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya
terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai
regulasi (D,W)
 MAKANAN DAN TERAPI GIZI 
➢Standar PAP.4.
Tersedia berbagai pilihan makanan, sesuai dgn status gizi
pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya 
 Elemen Penilaian PAP.4.
1. RS menetapkan regulasi yg berkaitan dgn pelayanan gizi. (R)
2. RS menyediakan makanan sesuai dgn kebutuhan pasien. (D,O,W)
3. Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai status gizi dan
kebutuhan pasien dan dicatat di rekam medis (D,W)
4. Makanan disiapkan dan disimpan dgn mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai kebutuhan. (D,
O,W)
6. Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi
edukasi ttg pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai regulasi. (D,O,W,S)
7. Makanan yg dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar
utk mencegah kontaminasi (D,O,W)
 ➢Maksud dan Tujuan PAP.4.
Makanan dan nutrisi yg sesuai sangat penting bagi kesehatan
pasien dan penyembuhannya. Pilihan makanan disesuaikan dgn
umur, budaya, pilihan, rencana asuhan, diagnosis pasien termasuk
juga a.l. diet khusus spt rendah kolesterol, diet diabetes. Berdasar
asesmen kebutuhan dan rencana asuhan, DPJP atau PPA lain yg
kompeten, memesan makanan dan nutrisi lainnya utk pasien. (lihat
PAP.1.4)
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dgn nilai yg dianut.
Bila memungkinkan, pasien ditawarkan pilihan makanan yg
konsisten dgn status gizi,
Jika keluarga pasien/ orang lain mau membawa makanan utk
pasien, kpd mereka diberi edukasi ttg makanan yg merupakan
kontra indikasi thd rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan
kebutuhan asuhan pasien, termasuk informasi terkait interaksi obat
dan makanan. Makanan yg dibawa oleh keluarga/ orang lain
disimpan dgn benar utk mencegah kontaminasi. 
  Standar PAP.5.
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi
terintegrasi.

 Elemen Penilaian PAP.5.

1. RS menetapkan regulasi utk terapi gizi terintegrasi. (R)
2. Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi. (D,W)
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian,
dan monitor terapi gizi (D,W)
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis
pasien (lihat AP.2 EP 1) (D)
  Maksud dan Tujuan PAP.5.
Pasien pd asesmen awal di skrining utk risiko nutrisi.
(Lihat AP 1.4). Pasien ini dikonsultasikan ke ahli gizi utk
dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika ditemukan risiko
nutrisi, dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan.
Kemajuan keadaan pasien dimonitor dan dicatat di
rekam medis pasien. DPJP, perawat, ahli gizi, dan
keluarga pasien bekerjasama dlm konteks asuhan gizi
terintegrasi. 
 PENGELOLAAN NYERI 
 Standar PAP.6.
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi
nyeri. 

 Elemen Penilaian PAP.6

1. RS menetapkan regulasi pelayanan pasien utk mengatasi nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
kebutuhan. (D,W)
3. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg pelayanan utk mengatasi nyeri
sesuai dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien & keluarga.
(D,W)
4. Pasien & keluarga diberi edukasi ttg kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yg terencana, prosedur pemeriksaan dan pilihan yg
tersedia utk mengatasi nyeri. (D,W,S)
5. RS melaksanakan pelatihan pelayanan utk mengatasi nyeri utk staf
(D,W)
  Maksud dan Tujuan PAP.6.
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien,
dari tindakan atau pemeriksaan yg dilakukan. Sbg bagian
dari rencana asuhan, pasien diberi informasi ttg
kemungkinan timbulnya nyeri akibat dari tindakan, atau
prosedur pemeriksaan, dan pasien diberitahu pilihan yg
tersedia utk mengatasi nyeri. Apapun yg menjadi sebab
timbulnya nyeri, jika tidak dapat diatasi akan
berpengaruh secara fisik maupun psikologis. Pasien dgn
nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan utk mengatasi
nyeri yg tepat (lihat HPK.2.2 dan PAP.1.5). 
(Maksud dan Tujuan PAP.6.)
Berdasar cakupan asuhan yg diberikan, RS menetapkan
proses utk melakukan skrining, asesmen dan pelayanan utk
mengatasi nyeri meliputi:
 identifikasi pasien utk rasa nyeri pada asesmen awal dan
asesmen ulang
 memberi informasi kpd pasien bhw nyeri dapat
disebabkan oleh tindakan atau pemeriksaan
 melaksanakan pelayanan utk mengatasi nyeri, terlepas
dari mana nyeri berasal
 melakukan komunikasi dan edukasi kpd pasien &
keluarga perihal pelayanan utk mengatasi nyeri sesuai
dgn latar belakang agama, budaya, nilai2 pasien &
keluarga
 melatih PPA ttg asesmen dan pelayanan utk mengatasi
nyeri
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
 Standar PAP.7.
RS memberikan asuhan pasien menjelang ajal dgn
memperhatikan kebutuhan pasien & keluarga dan
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan
didokumentasikan dlm rekam medis. 

 Elemen Penilaian PAP.7

1. Ada regulasi ttg asesmen awal dan ulang pasien dlm tahap
terminal meliputi a) s/d i) di maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti skrining dilakukan pd pasien yg diputuskan dgn kondisi
harapan hidup yg kecil sesuai regulasi (D,W)
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan
asesmen ulang (D,W)
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yg diberikan. (D,
W)
5. Asuhan dlm tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
(lihat juga HPK.2.2) (D, W)
 Maksud dan Tujuan PAP.7
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dgn
kebutuhan pasien dlm tahap terminal(dying) dan keluarganya.
Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien, seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan
b) faktor yg memperparah gejala fisik
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien
d) orientasi spiritual pasien & keluarga, keterlibatan dlm kelompok
agama tertentu
e) keprihatinan spiritual pasien & keluarga, seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah
f) status psiko sosial pasien & keluarganya, spt kekerabatan,
kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi,
reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan utk pasien dan
keluarganya
h) kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan
i) faktor risiko bagi yg ditinggalkan dlm hal cara mengatasi dan
potensi reaksi patologis atas kesedihan.
 Standar PAP.7.1
RS memberikan pelayanan pasien dlm tahap terminal dgn
memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga dan
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien dan
didokumentasikan dlm rekam medis. 
 Elemen Penilaian PAP.7.1
1. RS menetapkan regulasi ttg pelayanan pasien dlm tahap terminal
meliputi a) s/d f) di maksud dan tujuan. (R)
2. Staf diedukasi ttg kebutuhan unik pasien dlm tahap terminal (D, W)
3. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi,
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen (lihat PAP.1.7 EP 1) (D, W)
4. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan upaya
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK.2.2) (D,W)
5. Pelayanan pasien dlm tahap terminal memperhatikan kebutuhan
biopsikososial, emosional, budaya dan spiritual. (D,W)
6. Pasien & keluarga dilibatkan dlm keputusan asuhan termasuk
keputusan ttgdo not resuscitate (DNR) (lihat juga HPK.2) (D, W)
  Maksud dan Tujuan PAP.7.1.
Pasien yg dlm tahap terminal membutuhkan asuhan dgn rasa hormat
dan empati yg terungkap dlm asesmen (Lihat PAP 1.7). Untuk
melaksanakan ini, staf diberi pemahaman ttg kebutuhan pasien yg
unik saat dlm tahap terminal. Kepedulian staf thd kenyamanan dan
kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan
pasien selama pasien berada dlm tahap terminal.
RS menetapkan proses utk mengelola asuhan pasien dlm tahap
terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi utk pelayanan pasien utk mengatasi nyeri
b) memberikan pengobatan sesuai gejala dan mempertimbangkan
keinginan pasien & keluarga
c) menyampaikan secara hati2 soal sensitif spt otopsi atau donasi
organ
d) menghormati nilai, agama dan budaya pasien & keluarga
e) mengajak pasien & keluarga dlm semua aspek asuhan
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual dan
budaya pasien & keluarga  
Terima kasih