SURAT PERSETUJUAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangah di bawah ini:

Nama : (L/P)*

Usia :

Alamat :

No Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK*. Untuk di lakukan

tindakan medis berupa foto radiologi periapikal.

Dan Penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala hal yang
berhubungan dengan penyakit tersebut, tindakan yang akan dilakukan, dan
kemungkinan pasca tindakan yang terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Malang……. Juni 2019

Dokter Pelaksana Yang membuat pernyataan

…………………… ...................................

* Coret yang tidak sesuai