BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Ny. Megawati (M)

Umur : 40 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : kurnia RT.001 RW.003 Liang Anggang

MRS : 25 Februari 2017

RMK : 1-04-46-27

B. Anamnesis

I. Riwayat Penyakit Sekarang

1.1 Keluhan Utama : Keluar darah dari hidung

1.2 Deskripsi :

Pasien Ny.M berusia 40 tahun datang dengan keluhan utama keluar darah

dari hidung sebelah kanan. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Muncul

mendadak dan terus menerus setiap hari. Sehari dapat mengeluarkan darah sekitar

setengah gelas aqua. Darah berwarna merah segar. pasien merasa penciumannya

sedikit menurun, pasien juga merasa hidungnya sering sekali tersumbat sejak 6

34
 35

bulan yang lalu. Hidung tersumbat dan terasa buntu sejak 6 bulan yang lalu juga

pada hidung sebelah kanan juga. Saat hidung berdarah tidak terasa sakit. 4 tahun

yang lalu pasien pernah mengeluhkan adanya rasa yang mengganjal dilangit-langit

atas dalam mulut sebelah kanan yang muncul tiba-tiba, lama kelamaan rasa

mengganjal itu lebih parah, seperti ada daging tumbuh yang membesar seperti

telur putuh dan mengeluarkan nanah dan darah yang banyak sekitar setengah gelas

aqua. Namun tidak terasa sakit.

Sejak 6 bulan yang lalu pasien merasa suaranya lama kelamaan menjadi

sengau. Nyeri tenggorokan disangkal. Keluarga pasien juga mengeluhkan sejak 6

bulan yang lalu merasa pendengaran ny.M menurun. Namun ny.M merasa biasa

saja. Suara mendengung disangkal. Keluar cairan dari telinga disangkal. Nyeri

teling disangkal.

1.2 Riwayat Penyakit Dahulu

4 tahun yang lalu pasien pernah memeriksakan kedokter dan sempat

dibiopsi dan dari hasil biopsi dinyatakan bahwa kanker nasofaring. Sempat

mengikuti 5 kali kemoterapi namun setelah itu berhenti. Pasien mengaku sering

merasa hidung tersumbat dan sering sariawan sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat

alergi disangkal. Riwayat asma disangkal. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus

disangkal.

1.3 Riwayat Keluarga

 36

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama. Riwayat tumor

disangkal. Riwayat kanker disangkal. Riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma

dan alergi disangkal.

1.4 Riwayat Lingkungan

Tidak ada tetangga yang menderita sakit serupa. Sumber air minum dari

air galon, MCK berasal dari PDAM. Jarak antar rumah dengan rumah yang lain

cukup dekat.

C. Pemeriksaan fisik

1. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, GCS = E4 V5 M6

Antropometri : BB = 40 kg, TB = 150 cm

Status Gizi : normal, IMT =17,7 kg/m2

2. Tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Denyut Nadi : 82 kali permenit

Frekuensi Nafas : 22 kali permenit

Temperatur Aksila : 36.8oC

SpO2 : 98% tanpa O2

 37

3. Kulit :I: Turgor kulit cepat kembali, ikterik (-), rash (-), petekie

(-), hematom(-), tanda-tanda infeksi (-), kuku utuh dalam

batas normal, rambut terdistribusi merata, tidak rontok.

P: tidak teraba nodul maupun atrofi.

4.Kepala dan Leher : I: Bentuk kepala normocephali, edem (-), pulsasi arteri

terlihat kuat, distensi vena leher (-).

P: Pembesaran KGB regio colli (-), nyeri tekan KGB (-),

pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP 5 + 3 cmH2O, Bruit

(+), kaku kuduk(-).

5. Telinga : I: Bentuk normal, deviasi septum (-) Serumen (+/+),

(keras/lembek),

P: nyeri tekan (-/-), massa (-/-).

6. Hidung : I: bentuk simetris dbn, sekret (-/-), darah (-/-), epistaksis (-

/-),pernafasan cuping hidung (-/-), saddle nose (-)

P: nyeri tekan (-/-), massa (-/-), hiperemis(+/+), sekret

bening, cair, minimal (+/+).

7. Mulut

dan Tenggorokan : Mukosa bibir basah, bibir pucat (-), gusi kemerahan,

perdarahan (-), ulkus (-), trismus(-), pembengkakan gusi (-

), faring hiperemis (-/-), pembesaran tonsil (sde/-),

kelainan lidah (-), uvula ditengah, massa (+/-), tidak nyeri,

reflek muntah (-).

 38

8. Mata : konjungtiva anemis (-/-), palpebra edema (-/-) sklera

ikterik (-/-), eksoftalamus (-/-), perdarahan (-/-), refleks

cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung

(+/+), diameter pupil (3mm/3mm)

9. Toraks :Paru : Ins : Dada datar, gerakan dada simetris, tarikan nafas

simetris, irama reguler, retraksi (-), ginekomasti (-),

spider nevi (-).

Pal : Fremitus vokal simetris

Per : Sonor (S) Redup (R) S S

S S
S S
Aus: Suara nafas, vesikular (bv)

v v
v v
v v

Rhonki - - wheezing - -
- - - -
- - - -

Jantung : Ins : Ictus cordis tampak, thrill (-)

Pal : Ictus cordis teraba di ICS VI linea axillaris anterior

sinistra.

Per : redup

batas kanan: ICS V linea midklavikula dextra,

 39

batas kiri dan batas bawah: ICS VI linea axillaris

anterior sinistra.

pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra

Aus : S1 dan S2 tunggal, irama reguler dan cepat, murmur

(-), gallop (-).

10. Abdomen : Ins : distensi (-), tampak mengkilat, venektasi (-), kaput

medusa (-), sikatrik (-)

Aus : Bising usus (+) , frekuensi : ±6x/menit, bruit (-)

Pal : Nyeri tekan Abdomen

- - -
- + -
- - -
- Hepar tidak teraba, splen tidak teraba

Per : - Timpani (T)

T T T
T T T
T T T
-hepatomegali (-), asites (-), splenomegali (-)

11. Punggung : Nyeri ketok ginjal (-/-), tumor (-), skoliosis (-), kifosis (-),

lordosis (-)

12. Ekstremitas : Atas : Akral hangat, pucat (-/-), denyut nadi

a.brachialis kuat angkat – reguler, edema (-/-),

atrofi (-/-)
 40

Bawah : Akral hangat, pucat (-/-) pitting oedem (-/-),

nyeri(- /-), atrofi (-/-)

13. Neurologi : Kekuatan motorik 5 5

5 5
Sensoris ada penurunan di ekstremitas bawah sebelah

kanan, keseimbangan normal, koordinasi baik, tremor (+),

refleks fisiologis BPR 2|2, TPR 2|2, KPR 2|2, APR 2|2,

refleks patologis (-)

14. Bicara : Disatria (-), apraxia (-), afasia (-), disfonia(+)

C. Status Lokalis

1. Telinga

Dextra Sinistra

Preauricula Tragus sign (-) Tragus sign (-)

CAE Lapang Lapang

Serumen Ada Ada

Sekret Tidak ada Tidak ada

Membran timpani Intake Intake

Reflek cahaya Intake Intake

Retroauricula Fistel(-), abses(-) Fistel(-), abses(-)

Tes pendengaran:
 41

Tes rinne : -/+

Tes Webber : lateralisasi kearah kanan

Tes Swabach: memanjang/sesuai dengan pemeriksa

2. Hidung (rinoskopi anterior)

Dextra Sinistra

Mukosa Hiperemis Hiperemis

Sekret Bening Bening

Massa - -

Konka inferior Normal Normal

Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Pasase udara Tidak lancar lancar

3. Orofaring

Dextra Sinistra

Tonsil sde T1

Kripta Tidak ada Tidak ada

Detritus Tidak ada Tidak ada

Perlengketan Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Massa + -

Faring Dextra Sinistra

 42

Mukosa

Granul Tidak ada Tidak ada

Bulging Tidak ada Tidak ada

Reflek muntah Tidak ada Tidak ada

Arkus faring Simetris Simetris

uvula Simetris Simetris

4. maksilofasial

Dextra Sinistra

Letak Simetris Simetris

Parese N. Kranialis VII Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Hematoma Tidak ada Tidak ada

 43

IV. PEMERIKSAAN LAB

44
45
 46

V. PEMERIKSAAN LAINNYA
47
48
49
50
51
52
 53

VI. DIAGNOSIS

Ca Nasofaring