Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WARU
DESA KEDUNGREJO
Jl. Brigjen Katamso III/1A Kode Pos : 54365

SURAT PENGANTAR SKCK


Nomor : 470/ /404.8.6.15/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungrejo, Kecamatan Waru,
Kabupaten Sidoarjo, Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : ROBIATUL


ADAWIYAH
2. NIK / No KTP : 3515184105080004
3. No. KK : 3515182703130001
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir :
SIDOARJO/05 JANUARI 2008
6. Agama : Islam
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Alamat/Tempat Tinggal : RT 001 / RW
001 KEDUNGREJO TIMUR Desa Kedungrejo,
Kecamatan Waru, Kabupaten Sidoarjo
9. Status: [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk
mendapatkan SKCK yang akan dipergunakan untuk
[form_keterangan]

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa [nama_des] dan menurut data
kami tidak pernah terlibat perkara Polisi dan beradat istiadat baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Kedungrejo, 22 Juli 2017

Kepala Desa Kedungrejo

Jarwo
[nip_pamong]

009 FS-00X/DES