Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : [d_nama_ayah]


2. Tempat/Tanggal Lahir :
[d_tempatlahir_ayah], [d_tanggallahir_ayah]
3. Warganegara/Agama :
[d_warganegara_ayah] / [d_agama_ayah]
4. Pekerjaan : [d_pekerjaan_ayah]
5. Alamat/Tempat Tinggal :
[d_alamat_ayah] Desa [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

6. Nama Lengkap : [d_nama_ibu]


7. Tempat/Tanggal Lahir :
[d_tempatlahir_ibu], [d_tanggallahir_ibu]
8. Warganegara/Agama :
[d_warganegara_ibu] / [d_agama_ibu]
9. Pekerjaan : [d_pekerjaan_ibu]
10. Alamat/Tempat Tinggal :
[d_alamat_ibu] Desa [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], Kabupaten [nama_kab]

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari:


11. Nama Lengkap : [nama]
12. Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
13. Warganegara/Agama :
[warga_negara] / [agama]
14. Pekerjaan : [pekerjaan]
15. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat]
Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten
[nama_kab]

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan:


16. Nama Lengkap :
[form_nama_pasangan]
17. Tempat/Tanggal Lahir :
[form_tempatlahir_pasangan],
[form_tanggallahir_pasangan]
18. Warganegara/Agama :
[form_wn_pasangan] / [form_agama_pasangan]
19. Pekerjaan :
[form_pekerjaan_pasangan]
20. Alamat/Tempat Tinggal :
[form_alamat_pasangan]

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan dipergunakan seperlunya.

[kode_desa] [kode_surat]
[nama_des], [tgl_surat]
Ayah Kandung Ibu Kandung

[nama_ayah] [nama_ibu]

[kode_desa] [kode_surat]