Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini [jabatan] [nama_des], Kecamatan [nama_kec],


Kabupaten [nama_kab], Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

1. Nama Lengkap : [form_nama]


2. Tempat / Tanggal Lahir :
[form_tempat_lahir], [form_tanggal_lahir]
3. Kewarganegaraan : [form_wn]
4. Agama : [form_agama]
5. Pekerjaan : [form_pekerjaan]
6. Alamat/Tempat Tinggal :
[form_tempat_tinggal]

telah meninggal dunia pada tanggal : [form_tgl_meninggal]


di : [form_tempat_meninggal]

Yang berikut adalah [suami_atau_istri] orang yang telah meninggal tersebut di atas:

7. Nama Lengkap : [nama]


8. Tempat / Tanggal Lahir : [ttl]
9. Kewarganegaraan : [warga_negara]
10. Agama : [agama]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] Desa
[nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten
[nama_kab]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]g]

[kode_desa] [kode_surat]