f5% BPISKesehat an 3G Seems Pelanggan Yth, Untuk memastikan kuolites pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan Kesehatan BPS kesehotan, FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN ‘moka kami sangat berterima kasi bila Bapak/Tbu/Sdr/i berkenan untuk mengisi formulir Penilaian ini Saye yang mengiiermuli ini odator{ Pesos) Kelucrga Posten Nome Posen i. Kadek. Agta ead : 2 2. dent Peleyanon pede Kuringen: I-80 /2. Palin /3. Rawat nop 4 Rumah okt yang rove nie aon Lingkat jawabon Ando We ratomon | KALA PENIALAN , [,oakon oda petbedoon peteyonun yey sess. 12090 paven JN 3 nad - ocr oto ore een run vs Cosas accteh oiensecneowe cergoneorenatecrknenrt nent IS) ; aie > | [iver ocie coraoi cena pa oe) tm [Pika te2030) pouen raw! jaan’, cpakch coker penanggungiawad oatong r seond ‘Fieawend [riko seacgaipasenrovc rap) Apanon doce penanaairaions (d) 3 aise Irestieniongmnaiantoncearosreee 1 | |pcoumnaionmenscroxcn sn aout Acari tes one ranma ony ama pose menceponor awn bob ra on van acon oye yore seevntn estes Pscnyoune arene esse} , | [eieccteaieammoorsensonentiynmansesoat# fo | \Adonatéeneagan | 2AdoromntOaciat | sgn omen cnc et tere ans cmomosnone crpaweapsseon ctor akan ok teow net (pe mongspomnnstsan acchergpeaan tones ] Acakcn Posien mucion dalam mendasalken tomar raw InaP wue ‘ 2.suit si proto yoru pont ea Teen | TST cnearovarren [SOAP >| sacs permanant ae ooaoe 7. | aaaauame | unawens | rscrs orange aan ET | toes | aoe [een [ea 11 | fncwosetavon econenae onshore vio | ay [ateana [eae | stoma cao nmin naiiers tp kreemehen Bot ‘aoe | Cae [sino | cme [secon an 12 | [seca teetaunon nagsinensrenengan een poten AS eee secon | ste |S torostmw D | [esorene tepenongaraa: poowconrecovaaommres | 1 srr oot Tiere | nwa | seomonna | esorere coo meee tinmiccian worarsenayeeasere | sree oon Simcoe | same | Sogo Scns restr ve [ fesminentarvonane asi Tongava | Gia)[ omeow | neax | siorinna icoonore ernonergon an Taree aiwowre | toma | Sonora we |nciemycini ieesitiieainlaiainii |. Songer oak S.tedong | 4 teak Pues | §.Sengar tack eves Stemi