Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TRAIL RUN
LOMBA NAPAK TILAS ROUTE GRILYA
PANGLIMA BESAR JENDRAL SOEDIRMAN

KATEGORI
BEREGU / GRUB
NO NAMA NO HP ALAMAT INSTANSI
1 Fatria yanuar akbar 085646065925 Dsn.winongsary Ds.bakalan Grogol Smk negeri 1 grogol

2 Aditya pratama 085784805763 Dsn.Sumberwungu Ds.kedungsari Tarokan Smk negeri 1 grogol

3 Ilham tri yantoro 085708153311 Dsn.Kedungsari Ds.kedungsari Tarokan Kediri Smk negeri 1 grogol

4 Dimas irawan 085749096197 Dsn.Kedungsari Ds.kedungsari Tarokan Kediri Smk negeri 1 grogol

5 Faisal abdul aziz 08856808328 Dsn.Nglawak Ds.Blimbing Tarokan Kediri Smk negeri 1 grogol

Kediri, 22 November 2016

*) Kirim ke FB DPD KNPI KOTA KEDIRI atau ke OUTLEET yang telah ditunjuk oleh panitia
NAPAK TILAS ROUTE GRILYA PANGLIMA BESAR JENDRAL SOEDIRMAN.
**) UNTUK KATEGORI BEREGU / GRUB WAJIB MEMBAWA TANDU SEMIRIP MUNGKIN
DENGAN TANDU PANGLIMA BESAR JENDRAL SOEDIRMAN.
***) SATU REGU / GRUB TERDIRI ATAS 5 ORANG.

#SINERGI_PEMUDA_KEDIRI
DPD KNPI KOTA KEDIRI

Anda mungkin juga menyukai