Ked
DIARE AKUT
A. Definisi
Diare atau penyakit diare berasal dari kata diarrola (bahasa Yunani)
yang berarti mengalir terus, merupakan suatu keadaan abnormal dari
pengeluaran tinja yang terlalu frekuen. Hipokrates memberikan definisi diare
sebagai suatu keadaan abnormal dari frekuensi dan kepadatan tinja.
Menurut UKK Gastroeneterologi – Hepatologi IDAI 2012, diare
adalah buang air besar pada bayi atau anak lebih dari tiga kali perhari disertai
perubahan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.
Definisi praktis yang sering dipakai adalah defekasi dengan feses encer/berair
sebanyak ≥3 kali/hari.Diare akut adalah diare yang berlangsung ≤14
hari. Diare yang menetap sampai >14 hari disebut diare persisten, sedangkan
bila menetap >30 hari dinamakan diare kronik. Pada bayi yang minum ASI
sering frekuensi buang air besarnya lebih dari 3-4 kali per hari, keadaan ini
tidak dapat disebut diare, tetapi masih bersifat fisiologis atau normal. Selama
berat badan bayi meningkat normal, hal tersebut tidak tergolong diare, tetapi
merupakan intoleransi laktosa sementara akibat belum sempurnanya
perkembangan saluran cerna.
B. Epidemiologi
Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan
mortalitas anak di negara berkembang. WHO memperkirakan 4 milyar kasus
terjadi di dunia pada tahun 2010 dan 2,2 juta diantaranya meninggal; sebagian
besar kejadian pada anak-anak di bawah umur 5 tahun. Lebih dari 5000 anak
meninggal setiap hari akibat diare.Dari semua kematian anak akibat diare,
78% terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Diare akut menempati peringkat
kedua penyebab kematian pada anak usia di bawah 5 tahun (sesudah
pneumonia).
Menurut SKRT 2001 menyebutkan angka mortilitas balita mencapai
13%; Studi Mortalitas Dunia 2005 menyebutkan angka mortilitas anak karena
diare sebanyak 17%; WHO (Asia) sebesar 15%; dan Riskesdas 2007
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
klorida di dalam sel kripta dan pada waktu yang bersamaan natrium akan
dikeluarkan dari sel kripta dengan bantuan enzim Na-K-ATPase. Sekresi
klorida di dalam sel kripta dapat pula ditingkatkan dengan adanya
intracellular messenger (berupa cyclic nucleotide, misalnya cAMP,
cGMP, yang dapat menyebabkan peninggian permeabilitas sel kripta)
sehingga klorida dengan mudah keluar ke lumen usus.
Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan
kemampuan penyerapannya sampai 4400 ml sehari, bila terjadi sekresi
cairan yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan
melebihi 4400 ml maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya
lagi, selebihnya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare
dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar
pada keadaan sakit, misalnya kolitis, atau terdapat penambahan ekskresi
cairan pada penyakit usus besar, misalnya karena virus, disentri basiler,
ulkus, tumor, dsb. Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa setiap
perubahan mekanisme normal absorpsi dan sekresi di dalam usus halus
maupun usus besar (kolon), dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan,
elektrolit, dan akhirnya dehidrasi.
Diare terjadi karena adanya gangguan proses absorpsi dan sekresi
cairan serta elektrolit di dalam saluran cerna. Pada keadaan
normal,usus halus akan mengabsorbsi Na+, Cl-, HCO3-. Timbulnya
penurunan dalam absorpsi dan peningkatan sekresi mengakibatkan
cairan berlebihan melebihi kapasitas kolon dalam mengabsorpsi.
Mekanisme ini sangat dipengaruhi oleh faktor mukosa maupun faktor
intra luminal saluran cerna. Faktor mukosa dapat berupa perubahan
dinamik mukosa yaitu adanya peningkatan cell turnover dan fungsi
usus yang belum matang dapat menimbulkan gangguan absorpsi-
sekresi dalam saluran cerna.
Penurunan area permukaan mukosa karena atrofi vilus, jejas
pada brush border serta pemotonganusus dapat menurunkan absorpsi.
Selain itu, gangguan pada sistem pencernaan (enzim spesifik) atau
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
a) Diare sekretorik
b) Diare invasif/dysentriform diarrhae
c) Diare osmotic
1. Diare Sekretorik
Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim
adenil siklase. Enzim ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi
cAMP. Akumulasi cAMP intrasel akan menyebabkan sekresi aktif ion
klorida, yang akan diikuti secara positif ileh air, natrium, kaliumm dan
bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan muntah-
muntah sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin
yang dihasilkan oleh mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella,
Clostridium, Salmonella, Campylobacter. Toksin yang dihasilkannya
tersebut akan merangsang enzim adenil siklase, selanjutnya enzim
tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare sekretorik pada
anak paling sering disebabkan oleh kolera.
Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan
bila disebabkan oleh vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2)
muntah-muntah, 3) tidak disertai dengan panas badan, dan 4) penderita
biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.
2. Diare Invasif
Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi
mikroorganisme dalam mukosa usus sehingga menimbulkan kerusakan
pada mukosa usus. Diare invasif ini disebabkan oleh Rotavirus, bakteri
(Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia), parasit
(amoeba). Diare invasif yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba
menyebabkan tinja berlendir dan sering disebut sebgai dysentriform
diarrhea.
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
Karakteristik
Usus Kecil Usus Besar
Tinja
enterocoliti
ca
Giardia 2 mg 1+ Tidak Tidak Ya
species minggu
Cryptospor 5-21 hari Bulan Tidak Rendah Ya
idium
species
Entamoeba 5-7 hari 1-2+ mg Tidak Ya Tidak
species
Riwayat Organisme
Makanan
Susu Campylobacter and Salmonella species
Telur Salmonella species
Daging C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, and
Salmonella species
Daging Sapi Enterohemorrhagic E coli
Poutry (ungags) Campylobacter species
Babi C perfringens, Y enterocolitica
Seafood Astrovirus, Aeromonas, Plesiomonas, and Vibrio
species
Oysters (kerang) Calicivirus, Plesiomonas and Vibrio species
Sayuran Aeromonas species, C perfringens
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
E. Manifestasi Klinis
Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah dan/atau
demam, tenesmus,hematochezia, nyeri perut atau kejang perut.Diare yang
berlangsung beberapa saat tanpa penanggulangan medis adekuat dapat
menyebabkan kematian karena kekurangan cairan tubuh yang mengakibatkan
renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis
metabolik lanjut.Kehilangan cairan menyebabkan haus, berat badan
berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit
menurun, serta suara serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang
isotonik.
Mula – mula bayi dan anak menjadi cengeng, suhu tubuh biasanya
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare.
Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Pada diare oleh karena
intoleransi, anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi dan
tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat yang
berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare.
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
F. Diagnosa
Diagnosis pasien diare akut infeksi bakteri memerlukan pemeriksaan
sistematik dan cermat. Perlu ditanyakan riwayat penyakit, latar belakang dan
lingkungan pasien, riwayat pemakaian obat terutama antibiotik, riwayat
perjalanan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama
diare,frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada/tidak lendir,
dan darah. Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing:
biasa, berkurang, jarang, atau tidak kencing dalam 6-8 jam terakhir.
Makanan dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau
penyakit lain yang menyertai seperti batuk, pilek, otitis media, campak.
Tindakan yang telah dilakukan ibu selama anak diare: member oralit,
membawa berobat ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan
yang diberikan serta riwayat imunisasinya.
2. Pemeriksaan fisik
Dari hasil pemeriksaan fisik pada penderita diare maka dapat
ditemukan beberapa hal, antara lain adalah sebagai berikut ini :
o Nyeri perut. Nyeri perut yang nonspesifik dan nonfokal disertai dengan
kram perut merupakan hal yang biasa terjadi pada beberapa organisme.
Nyeri biasanya tidak bertambah bila dilakukan palpasi pada perut.
Apabila terjadi nyeri perut yang fokal maka nyeri akan bertambah
dengan palpasi, bila terjadi rebound tenderness, maka kita harus curiga
terjadinya komplikasi atau curiga terhadap suatu diagnosis yang
noninfeksius.
o Borborygmi. Merupakan tanda peningkatan aktivitas peristaltik usus
yang menyebabkan auskultasi dan/atau palpasi yang meningkat dari
aktivitas saluran pencernaan.
o Eritema perianal. Defekasi yang sering dapat menyebabkan kerusakan
pada kulit perianal, terutama pada anak-anak yang kecil. Malabsorpsi
karbohidrat yang sekunder seringkali merupakan hasil dari feses yang
asam. Malabsoprsi asam empedu sekunder dapat menyebabkan
dermatitis disekitar perianal yang sangat hebat yang seringkali
ditandari sebagai suatu luka bakar.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan tinja
a. Makroskopis dan mikroskopis
b. pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan tablet
elinitest, bila diduga intoleransi gula.
c. Bila perlu lakukan pemeriksaan biakan / uji resistensi.
2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah dengan
menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan
pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP (bila memungkinkan).
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4. Pemeriksaan kadar elektrolit terutama natrium, kalium, kalsium dan fosfor
dalam serum (terutama bila ada kejang).
5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik atau parasit
secara kualitatif dan kuantitatif, terutama pada penderita diare kronik.
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
H. Penatalaksanaan
a. Rencana Terapi Diare
1) Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi
dan malnutrisi
a. Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan tambahan
cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit
akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda dehidrasi dapat
terjadi.
b. Ibu harus diajarkan cara untuk mencegah dehidrasi di rumah
dengan memberikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya,
bagaimana mencegah kekurangan gizi dengan terus memberi
makan anak, dan mengapa tindakan-tindakan ini penting. Mereka
harus juga tahu apa tanda-tanda menunjukkan bahwa anak harus
dibawa ke petugas kesehatan. Langkah-langkah tersebut
dirangkum dalam empat aturan Rencana Terapi A.
Aturan 1 : Memberikan anak lebih banyak cairan daripada
biasanya, untuk mencegah dehidrasi
Cairan yang diberikan adalah cairan yang mengandung
garam (oralit), dapat juga diberikan air bersih yang matang.
o Komposisi larutan oralit baru :
-Natrium klorida 2,6 gram/liter
-Glukosa 13,5 gram/liter
-Kalium klorida 1,5 gram/liter
-Trisodium sitrat 2,9 gram/liter
o Komposisi larutan oralit lama :
-Natrium klorida 3,5 gram/liter
-Glukosa 20 gram/liter
-Kalium klorida 1,5 gram/liter
-Trisodium sitrat 2,55 gram/liter
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
o Bayi yang tidak disusui harus diberikan susu biasa mereka makan
(atau susu formula) sekurang-kurangnya setiap tiga jam, jika
mungkin dengan cangkir.
o Bayi di bawah usia 6 bulan yang diberi makan ASI dan makanan
lain harus diberikan ASI lebih banyak. Setelah anak tersebut
sembuh dan meningkatnya pasokan ASI, makanan lain harus
diturunkan.
o Jika anak usia minimal 6 bulan atau sudah diberikan makanan
lunak, ia harus diberi sereal, sayuran dan makanan lain, selain susu.
Jika anak di atas 6 bulan dan makanan tersebut belum diberikan,
maka harus dimulai selama episode diare atau segera setelah diare
berhenti. Daging, ikan atau telur harus diberikan, jika tersedia.
Makanan kaya akan kalium, seperti pisang, air kelapa hijau dan jus
buah segar akan bermanfaat.
Berikan anak makanan setiap tiga atau empat jam (enam kali
sehari). Makan porsi kecil yang Sering, lebih baik daripada makan
banyak tetapi lebih jarang. Setelah diare berhenti, dapat terus memberi
makanan dengan energi yang sama dan membrikan satu lagi makan
tambahan daripada biasanya setiap hari selama setidaknya dua minggu.
Jika anak kekurangan gizi, makanan tambahan harus diberikan sampai
anak telah kembali berat badan normal-untuk-height.
Demam
Tinja Berdarah
Anak tidak membaik dalam tiga hari.
2) Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan
dehidrasi ringan-sedang
Jika berat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan
untuk menentukan jumlah larutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan
dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml. Jika berat badan anak tidak
diketahui maka penentuan jumlah cairan ditentukan berdasarkan usia anak.
Seperti yang terlihat pada tabel.
o Intake larutan oralit yang kurang (lebih dari 15-20 ml/kg/jam), seperti
yang terjadi pada beberapa anak-anak dengan kolera
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
Keamanan oralit ini sama dengan oralit yang selama ini digunakan,
namun efektivitasnya lebih baik daripada oralit formula lama. Oralit
baru dengan low osmolaritas ini jugamenurunkan kebutuhan
suplementasi intravena dan mampu mengurangi pengeluaran tinja
hingga 20% serta mengurangi kejadian muntah hingga 30%.Selain
itu, oralit baru ini juga telah direkomendasikan oleh WHO dan
UNICEF untuk diare akut non-kolera pada anak.
Tabel 9. Komposisi Oralit Formula Lama dan Baru
dengan air matangm ASI atau oralit, Untuk anak-anak yang lebih
besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau
oralit.
Tabel 10. RDA Zinc Berdasarkan Umur
Group RDA Zinc
Bayi 4-5 mg
Pria 13-19mg
2. Obat antidiare
Obat-obat ini meskipun sering digunakan tidak mempunyai
keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk pengobatan diare
akut pada anak.beberapa dari obat-obat ini berbahaya. Produk yang
termasuk dalam kategori ini adalah :
Adsorben
(Contoh: kaolin, attapulgite, smectite, activated charcoal,
cholestyramine). Obat-obat ini dipromosikan untuk pengobatan diare
atas dasar kemampuannya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin
bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan
mempunyai kemampuan melindungi mukosa usus. Walaupun
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
demikian, tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini
untuk pengobatan rutin diare akut pada anak.
Antimotilitas
(Contoh: loperamide hydrochloride, diphenoxylate dengan
atropine, tinctura opii, paregoric, codein). Obat-obatan ini dapat
mengurangi frekuensi diare pada orang dewasa akan tetapi tidak
mengurangi volume tinja pada anak. lebih dari itu dapat menyebabkan
ileus paralitik yang berat yang dapat datal atau dapat memperpanjang
infeksi dengan memperlambat eliminasi dari organisme penyebab.
Dapat terjadi efek sedatif pada dosis normal.Tidak satu pun dari obat-
obatan ini boleh diberikan pada bayi dan anak dengan diare.
Bismuth subsalicylate
Bila diberikan setiap 4 jam dilaporkan dapat mengurangi keluaran
tinja pada anak dengan diare akut sebanyak 30% akan tetapi cara ini
jarang digunakan.
Kombinasi obat
Banyak produk kombinasi adsorben, antimikroba, antimotilitas
atau bahan lain. Produsen obat mengatakan bahwa formulasi ini baik
untuk digunakan pada berbagai macam diare.Kombinasi obat semacam
ini tidak rasional, mahal dan lebih banyak efek samping daripada bila
obat ini digunakan sendiri-sendiri. Oleh karena itu tidak ada tempat
untuk menggunakan obat ini pada anak dengan diare.
K. Komplikasi
Kehilangan cairan dan kelainan elektrolit merupakan komplikasi utama,
terutama pada lanjut usia dan anak-anak. Pada diare akut karena kolera,
kehilangan cairan terjadi secara mendadak sehingga cepat terjadi syok
hipovolemik.Kehilangan elektrolit melalui feses dapat mengarah terjadinya
hipokalemia dan asidosis metabolik.
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked
L. Prognosis
Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung,
dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare infeksius sangat
baik dengan morbiditas dan mortalitas minimal. Seperti kebanyakan penyakit,
morbiditas dan mortalitas terutama pada anak-anak dan pada lanjut usia. Di
Amerika Serikat, mortalitas berhubungan dengan diare infeksius < 1,0%.
Pengecualiannya pada infeksi EHEC dengan mortalitas 1,2% yang
berhubungan dengan sindrom uremik hemolitik.
M. Pencegahan
Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara:
1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare.
dr. UMI MUCHTIAAH UDHE, S.Ked