PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WARU
DESA KEDUNGREJO
Jl. Brigjen Katamso III/1A Kode Pos : 54365

SURAT PENGANTAR SKCK

Nomor : 470/ /404.8.6.15/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungrejo, Kecamatan Waru,
Kabupaten Sidoarjo, Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : DRS. H. MOH.

LUTHFI SJ
2. NIK / No KTP : 3515180403510001
3. No. KK : 3515182901097641
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir :
SIDOARJO/03 APRIL 1951
6. Agama : Islam
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki
8. Alamat/Tempat Tinggal : RT 001 / RW
001 KEDUNGREJO TIMUR Desa Kedungrejo,
Kecamatan Waru, Kabupaten Sidoarjo
9. Status: [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]
13. Keperluan : Sebagai pengantar untuk
mendapatkan SKCK yang akan dipergunakan untuk
[form_keterangan]

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa [nama_des] dan menurut data
kami tidak pernah terlibat perkara Polisi dan beradat istiadat baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kedungrejo, 22 Juli 2017

Kepala Desa Kedungrejo

Jarwo
[nip_pamong]

009 FS-00X/DES