Anda di halaman 1dari 80

LAPORAN PANEL EXPERT

PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS


STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DENGAN DIAGNOSA


MEDIS SNH DI RUANG ANGSOKA RSUD. AW. SJAHRANIE
SAMARINDA

Disusun oleh :
Kelompok I

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PROGRAM STUDI NERS KEPERAWATAN
TAHUN 2019
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DENGAN DIAGNOSA
MEDIS SNH DI RUANG ANGSOKA RSUD. AW.
SJAHRANIE SAMARINDA
TAHUN 2019

LAPORAN PANEL EXPERT

Disusun oleh

KELOMPOK I

Telah diperiksa dan disetujui untuk diseminarkan

Samarinda, 21 Mei 2019

Pembimbing Klinik Pembimbig Istitusi

Ns.Hj.Dorkas, S.Kep Ns. Frana Andrianur, S.Kep.,M.Kep


NIP. NIP. 197912122003121005

ii
KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat TuhanYang Maha Kuasa


atas segalah rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan laporan
panel expert stase KMB diruang Angsoka dengan l “asuhan keperawatan Ny.S
dengan diagnose medis SNH di ruang Angsoka RSUD. AW. Sjahranietahun 2019 ”
Kami menyadari bahwa dalam penyusunan aporanini dapat diselesaikan
karena adanya bantuan dan dukungan dari berrbagai pihak. Oleh karena itu, pada
kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih serta penghargaan yang
sebesar – besarnya kepada yang terhormat :
1. Bapak Supriadi, S.Kp.,M.Kep selakau Direktur Poltekkes Kemenkes Kaltim
2. Ibu Hj.Umi Kalsum, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan
3. Bapak Ns.Andi Parellangi, M.Kep., MH.Kes selaku Ketua Program Studi Ners
Poltekkes kaltim
4. Bapak Ns. Frana Andrianur, S.Kep.,M.Kep selaku Pembimbing Akademik
5. Ibu Ns.Hj.Dorkas, S.Kep selaku Pembimbing Klinik
6. Teman –teman kelompok I stase KMB
7. Teman – teman Prodi Ners Poltekkes kaltim dan Hadaitaulan
Akhir kata, kami berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga laporan ini membawa manfaat
bagi pengembangan ilmu.

Samarinda,

Kelompok I

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................................iii

iii
DAFTAR ISI................................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................1
A. Latar Belakang...................................................................................................1
B. Rumusan Masalah..............................................................................................2
C. Tujuan................................................................................................................2
D. Manfaat..............................................................................................................3
E. Sistematika Penulisan........................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA...................................................................................4
A. Konsep Dasar Penyakit Stroke..........................................................................4
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan................................................................10
1. Manajemen Keperawatan.............................................................................10
2. Pengkajian Keperawatan..............................................................................12
3. Diagnosa Keperawatan.................................................................................26
BAB III TINJAUAN KASUS....................................................................................31
A. Pengkajian........................................................................................................31
b. Analisa data.....................................................................................................41
c. Prioritas diagnosa.............................................................................................43
d. Rencana tindakan keperawatan........................................................................44
e. Tindakan keperawatan.....................................................................................51
f. Evaluasi............................................................................................................60
BAB IV PEMBAHASAN..........................................................................................63
A. Pembahasan Pengkajian...................................................................................63
B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan...............................................................65
C. Pembahasan Perencanaan................................................................................67
BAB V PENUTUP.....................................................................................................75
A. Kesimpulan......................................................................................................75
B. Saran................................................................................................................75
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................76

iv
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke didefinisikan sebagai suatu bentuk penyakit kardiovaskuler yang
mempengaruhi suplai darah ke otak yang disebabkan karena pecahnya pembuluh
darah atau terblokirnya pembuluh darah oleh gumpalan darah yang
mengakibatkan kerusakan abadi otak, cacat jangka panjang atau bahkan
kematian (WHO, 2014). Di dunia, 15 juta orang menderita stroke setiap tahun,
sepertiganya meninggal, sepertiga mengalami cacat permanen. Setiap tahun,
sekitar 795.000 orang menderita serangan stroke, sekitar 610.000 merupakan
serangan pertama dan 185.000 serangan berulang (AHA, 2013).
Stroke terjadi sekitar 152.000 kali dalam setahun sekali di Inggris, tingkat
insiden di Inggris berbeda-beda tergantung pada negara atau wilayah yang
diteliti. Hal ini dapat berkisar dari 115 per 100.000 penduduk menjadi 150 per
100.000 penduduk tergantung pada studi, angka kejadian stroke menurun dari 19
% 1990-2010 di Inggris (State Of The Nation Stroke Statistics 2016). Efek dari
stroke tergantung pada daerah yang terkena, seseorang mungkin memiliki
masalah berbicara, berjalan, melihat, atau berpikir. (Zuccarello, 2016). Pria
berada pada risiko 25% lebih tinggi mengalami stroke dan pada usia muda
dibandingkan dengan wanita. Namun, wanita yang hidup lebih lama dari pria
lebih banyak mengalami penyakit stroke. (State of the Nation Stroke statistics,
2016).
Di indonesia sendiri penyakit stroke merupakan penyebab kematian utama
diseluruh rumah sakit.(WHO, 2008). Di Indonesia menunjukkan kecenderungan
peningkatan kejadian, kecacatan, ataupun kematian akibat stroke. Prevalensi
Stroke adalah 8,3 per 1000 penduduk. Insidens stroke di Indonesia sebesar 51,6
per 100.000 penduduk. Stroke Indonesia, diperkirakan setiap tahun 500.000
penduduk terkena serangan stroke sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal
dan sisanya mengalami cacat ringan atau berat. Di Indonesia, prevalensi stroke
terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi Selatan
(17,9‰), Yogyakarta (16,9‰), Sulawesi Tengah (16,6‰), diikuti Jawa Timur
(16‰). Stroke menyerang usia produktif dan usia lanjut, berpotensi
menimbulkan masalah besar dalam pembangunan kesehatan nasional. Meskipun

1
angka kecacatan jelas menurun di negara-negara maju, sebaliknya dengan yang
terjadi di negara berkembang bahkan meningkat (Kemenkes, 2013).
Dinas Kesehatan Kalimantan Timur menunjukkan bahwa pravalensi stroke
non hemoragik di Kalimantan Timur tahun 2014 adalah 7,7% lebih tinggi
dibandingkan dengan angka tahun 2013 sebesar 5,7%. Sedangkan pada tahun
2017 di RSUD Abdul Wahab Syahranie Samarinda terdapat kasus stroke non
hemoragik sebanyak 1.147 orang meningkat dari tahun 2016 sebanyak 690 orang
(Profil Kesehatan Kalimantan Timur, 2015).
Stroke non hemoragik dapat didahului oleh oleh banyak faktor pencetus dan
sering kali berhubungan dengan penyakit kronis yang menyebabkan masalah
penyakit vaskular seperti penyakit jantung, hipertensi, diabetes, obesitas,
kolesterol, merokok, dan stres. Pada kenyataannya, banyak klien yang datang ke
rumah sakit dalam keadaan kesadaran yang sudah jauh menurun dan stroke
merupakan penyakit yang memerlukan perawatan dan penanganan yang cukup
lama. Oleh karena itu peran perawat sangat penting dalam melakukan asuhan
keperawatan pada pasien stroke non hemoragik, serta diharapkan tidak hanya
fokus terhadap keadaan fisiknya saja tetapi juga psikologis penderita.

B. Rumusan Masalah
Tingginya kasus Stroke di indonesia menjadi ketertarikan penulis untuk
mengetahui dan menerapkan “Asuhan Keperawatan Terhadap Pasien Stroke Di
Ruang Angsoka Abdul Wahab Syahrani Samarinda.”

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat memahami dan menerapkan asuhan keperawatan
terhadap pasien stroke.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa dapat memahami asuhan keperawatan terhadap pasien stroke.
b. Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan terhadap pasien
stroke.

D. Manfaat
1. Bagi Penulis

2
Diharapkan agar penulis meningkatkan wawasan dan pengetahuan dalam
melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien stroke.
2. Bagi Institusi Pelayanan
Menjadi acuan dalam memberikan wawasan tentang asuhan keperawatan
terhadap pasien stroke..
3. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas
pendidikan keperawatan tentang asuhan keperawatan terhadap pasien stroke..
4. Bagi Masyarakat
Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan wawasan dan
pengetahauan tentang penyakit stroke.

E. Sistematika Penulisan
Dalam penyusunan makalah ini dibagi dalam beberapa bab, yaitu:
Bab I : Berisi pendahuluan yang terdiri dari latar belakang
belakang, rumusan masalah, tujuan, manfaat dan
sistematika penulisan.
Bab II : Berisi telaah pustaka yang terdiri dari konsep dasar
penyakit stroke dan konsep asuhan keperawatan.
Bab III : Berisi tinjauan kasus yang terdiri dari asuhan
keperawatan kasus.
Bab IV : Berisi Pembahasan dari keseluruhan teori beserta kasus.
Bab V : Berisi penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit Stroke


1. Definisi

3
Menurut (Black & Hawks, 2015) Stroke adalah istilah yang digunakan
untuk menggambarkan perubahan neurologis yang disebabkan oleh
gangguan aliran darah ke suatu bagian otak.
Stroke iskemik transien adalah hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal
secara cepat yang berlangsung kurang dari 24 jam, dan diakibatkan oleh
mekanisme vaskuler emboli, trombosis, atau hemodinamik (Ginsberg,
2018).
Stroke non hemoragik adalah infark atau kematian jaringan yang
serangannya terjadi pada usia 20-60 tahun dan biasanya timbul setelah
beraktifitas fisik atau karena psikologis (mental) yang disebabkan karena
thrombosis maupun emboli pada pembuluh darah diotak (Battica,2008).
2. Etiologi
Beberapa faktor resiko yang menjadikan kemungkinan berkembangnya
penyakit degenerative. Faktor resiko vaskuler diantarnya adalah umur,
riwayat penyakit vaskuler dalam keluarga, hipertensi, DM, kontrasepsi oral,
dan fibrinogen plasma (Ginsberg, 2018). Stroke biasanya diakibatkan dari
salah satau kejadian dibawah ini (Muttaqin, 2018) :
a. Trombus Serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi pad jaringan otak yang dapat
menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.
b. Emboli
Emboli serebri merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara. Emboli menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis.
c. Iskemia
Penurunan aliran darah ke area otak.
d. Hemoragi Serebral
Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak.
3. Patofisiologi
Trombus dan embolus pada pembuluh darah otak mengakibatkan aliran
darah ke otak berkurang sehingga otak kekurangan oksigen. Iskemia terjadi
ketika aliran darah menurun kurang dari 25 ml per 100 g/menit. Akibatnya
neuron tidak bisa mempertahankan respirasi aerob. Mitokondria diubah

4
menjadi respirasi anaerob sehingga menghasilkan asam laktat dan perubahan
pH. Perubahan ini juga mengakibatkan penurunan neuron dalam
memproduksi adenosin triphospat (ATP) yang akan dijadikan bahan bakar
dalam proses depolarisasi. Keseimbangan elektrolit mulai terjadi dan fungsi
sel mulai berhenti.
Penurunan aliran darah yang berkurang menuju menjadi penumbra dan
berkembang menjadi area infark. Bagian penumbra adalah jaringan otak
yang iskemik dan bisa diselamatkan dengan penanganan yang cepat.
Alirahan yang iskemik mengancam sel dan penumbra karena membran yang
mengalami depolarisasi pada dinding sel menyebabkan peningkatan kalsium
yang masuk ke dalam sel dan mengeluarkan glutamat. Jika hal ini berlanjut
akan mengakibatkan bertambahnya kerusakan pada selaput sel, kalsium dan
glutamat banyak terbuang, vasokontriksi dan menghasilkan radikal bebas.
Proses ini memperbesar area infark pada penumbra dan memperluas stroke
iskemik. Area infark akan menimbulkan edema otak sehingga menyebabkan
gangguan saraf yang bersifat sementara. Area edema akan berkurang dalam
waktu beberapa jam atau beberapa hari sehingga gangguan saraf secara
perlahan dapat kembali normal. Apabila stroke non hemoragik tidak diatasi
dengan cepat dan tepat akan mengakibatkan stroke hemoragik.
Stroke hemoragik tergantung pada penyebab dan jenis penyakit alirah
darah di otak. Gejala stroke hemoragik diakibatkan oleh pendarahan primer
pada otak, aneurisma atau kelainan bentuk arterivena yang menekan saraf
kranial atau jaringan otak atau lebih parah lagi ketika aneurisma atau
kelainan arterivena pecah menyebabkan pendarahan sub araknoid.
Pendarahan sub araknoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi,
tetapi penyebab paling utama adalah kebocoran aneurisma pada area
sirkulus willis dan kelainan bentuk arteri-vena. Aneurisma dan kelainan
bentuk arteri- vena akan menekan pada saraf kranial atau jaringan otak atau
lebih parah lagi ketika aneurisma atau arteriovenous malformations (AVM)
pecah, akan menyebabkan pendarahan sub araknoid. Dengan meningkatnya
tekanan dalam otak yang diakibatkan oleh masuknya darah yang tiba-tiba
kedalam ruangan sub araknoid akan menekan dan merusak jaringan otak.
Pendarahan sub araknoid juga disebabkan oleh efek sekunder iskemia pada
otak akibat terjadinya penurunan tekanan perfusi dan vasospasme.
Perdarahan intraserebral paling umum pada pasien dengan hipertensi dan

5
atersoklerosis, karena perubahan degeneratif menyebabkan pecahnya
pembuluh darah otak. Pendarahan intraserebral juga bisa disebabkan oleh
tumor otak dan penggunaan obat-obatan seperti obat oral antikoagulan dan
amphetamine. Pendarahan bisanya terjadi pada lobus otak, basal ganglia,
thalamus, pons dan serebellum. Adakalanya, pendarahan dapat memecahkan
dinding ventrikular lateral dan menyebabkan pendarahan intraventrikular
yang fatal (Smeltzer & Bare, 2008).
4. Klasifikasi Stroke
Pembagian jenis stroke dapat dibagi menurut etiologi dan perjalanan
penyakitnya:
a. Pembagian stroke menurut etiologinya
1) Stroke Non Hemoragik
a) Trombosis
b) Emboli
2) Stroke Hemoragik
a) Perdarahan intra serebral
b) Pecahnya aneurisma dan kelainan bentuk arteri vena
(perdarahan sub araknoid)
c) Lain-lain seperti tumor otak yang mengalami perdarahan
b. Pembagian stroke menurut etiologinya
Sesuai dengan perjalanan penyakit tersebut, atau keadaan temporal
(yang didefinisikan sebagai sebagai pola kronologis perkembangan dan
regresi klinis, tanda-tanda dan gejala-gejala), maka stroke dapat dibagi
menjadi tiga jenis :
1) Transient Ischemic Attacks (TIA)
Ini merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul secara
tiba-tiba dan menghilang dalam beberapa detik sampai beberapa
jam.
a) Gangguan neurologis setempat
b) Terjadi selama beberapa detik - jam
c) Gejala hilang kurang dari 24 jam
2) RRIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit)
Terjadi lebih lama dari TIA, gejala hilang lebih dari
24 jam tetapi tidak lebih dari 1 minggu.
3) Progresif (Stroke In Evolution)

6
Perkembangan stroke perlahan lahan sampai akut.
a) Munculnya gejala makin lama makin bertambah buruk
b) Proses progresif beberapa jam sampai beberapa hari
4) Stroke Lengkap (Stroke Complete)
Gangguan neurologis maksimal sejak awal serangan dan
sedikit memperlihatkan perbaikan.
a) Didahului dengan TIA yang berulang-ulang dan stroke in
evolution
b) Bentuk kelainan neurologi sudah menetap
c) Gangguan neurologi sudah maksimal atau berat sejak awal
serangan.
c. Pembagian stroke berdasarkan tingkat keparahan, (Rasyid &
Seortidewi, 2007) :
1) Stroke ringan: nilai NIHSS kurang dari 4
2) Stroke sedang: nilai NIHSS 4 - 15
3) Stroke berat: nilai NIHSS lebih dari 15
5. Tanda dan Gejala
Stroke dapat menyebabkan berbagai defisit neurologi, tergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya kurang dan jumlah alirah darah kolateral. Gambaran klinik utama
dikaitkan dengan insufisiensi aliran darah ke otak dapat dihubungkan
dengan tanda-tanda dan gejala-gejala di bawah ini, (Black & Hawks, 2005) :
a. Vertebro basilaris (sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral)
1) Kelemahan salah satu dari empat anggota tubuh
2) Peningkatan refleks tendon
3) Ataksia
4) Tanda Babinski bilateral
5) Tanda-tanda serebelar
6) Disfagia
7) Disartria
8) Sinkope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan
9) Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralisis
gerakan satu mata)
10) Muka terasa baal

7
b. Arteri karotis interna (sirkulasi anterior, gejala-gejalanya biasanya
unilateral).
Lokasi lesi yang paling sering biasanya pada bifurkasio arteri
karotis komunis menjadi arteri karotis interna dan karotis eksterna.
Dapat berbagai sindroma, polanya tergantung dari jumlah sirkulasi
kolateral.
1) Kebutaan monokular, disebabkan karena insufisiensi aliran darah
arteri ke retina.
2) Terasa baal pada ekstremitas atas, dan mungkin juga menyerang
wajah.
Hal ini disebabkan karena insufisiensi diantara arteri serebri arteri
dan serebri media. Kalau terjadi pada hemisfer yang dominan maka
akan timbul gejala-gejala afasia ekspresif.

c. Arteri serebri anterior, gejala yang paling primer adalah kebingungan :


1) Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai. Lengan bagian
proksimal mungkim ikut terserang. Timbul gerakan volunter pada
tungkai terganggu
2) Gangguan sensori kontra lateral
3) Dimensia, reflek mencekram dan reflekspatologis (disfungsi lobus
frontalis)
a) Arteri serebri posterior (dalam lobus otak tengah atau talamus)
1) Koma
2) Hemiparesis kontralateral
3) Afasia visual atau buta kata (aleksia).
4) Kelumpuhan saraf kranial ketiga-hemianopsia, koreo-
athetosis.
b) Arteri Serebri media
1) Mono paresis atau hemiparesis kontralateral (biasanya
mengenai lengan)
2) Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebutaan).
3) Afasia global (kalau hemisfier dominan yang terkena)
gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan
percakapan dan komunikasi.
4) Disfsagia

8
c) Arteri serebri anterior, gejala yang paling primer adalah
kebingungan:
1) Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai. Lengan bagian
proksimal mungkim ikut terserang. Timbul gerakan
volunter pada tungkai terganggu
2) Gangguan sensori kontra lateral
3) Dimensia, reflek mencekram dan refleks
patologis(disfungsi lobus frontalis)
d) Arteri serebri posterior (dalam lobus otak tengah atau talamus)
1) Koma
2) Hemiparesis kontralateral
3) Afasia visual atau buta kata (aleksia)
4) Kelumpuhan saraf kranial ketiga-hemianopsia, koreo-
athetosis
e) Arteri Serebri Media
1) Mono paresis atau hemiparesis kontralateral (biasanya
mengenai lengan)
2) Kadang-kadang hemianopsia kontralateral (kebutaan).
3) Afasia global (kalau hemisfier dominan yang terkena)
gangguan semua fungsi yang ada hubungannya dengan
percakapan dan komunikasi
4) Disfsagia
6. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Smeltzer & Bare, (2008); Black & Hawks, (2005),
pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan pada pasien strok antara lain:
a. CT Scan. Pemeriksaan awal untuk nenentukan apakah pasien termasuk
stroke hemoragik atau non hemoragik. Pemeriksaan ini dapat melihat
adanya edema, hematoma, iskemia dan infark.
b. Angiografi Serebral. Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik, seperti perdarahan atau obstruksi arteri, ada tidaknya oklusi
atau rupture.
c. Pungsi Lumbal. Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
trombosisi, emboli serebral, TIA.
d. MRI. Menunjukkan daerah yang mengalami infakr, hemoragik,
kelainan bentuk arteri-vena.

9
e. EEG. Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan
mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Penatalaksanaan Pasien Stroke Fase Akut
Pasien yang koma saat masuk ke rumah sakit dinilai mempunyai
prognosis yang buruk. Sebaliknya pasien sadar penuh akan mempunyai
harapan yang lebih baik. Dengan mempertahankan jalan nafas dan ventilasi
yang cukup adalah prioritas utama pada fase akut. Menurut Smeltzer,et.al,
(2002), .Intervensi yang dilakukan pada fase akut antara lain:
a. Pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan
kepala di tempat tidur ditinggikan 15-30 derajat sampai tekanan vena
serebral berkurang.
b. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan
stroke massif, karena pada situasi ini henti pernafasan dapat
mengancam kehidupan.
c. Memantau adanya komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis,
pneumonia) yang mungkin berkaitan dengan kehilangan reflek jalan
nafas, imobilitas atau hipoventilasi.
d. Periksaan jantung untuk melihat abnormalitas ukuran, irama serta tanda
gagal jantung kongestif.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Manajemen Keperawatan
Manajemen keperawatan pada pasien stroke tergantung pada gejala
stroke dan gangguan neurologi yang terjadi. Penanganan yang dini pada
pasien stroke adalah faktor kunci dalam mengoptimalkan hasil perawatan
seperti di ruangan ICU atau perawatan khusus unit stroke akut. Pemberian
trombolitik atau neuroprotektif dilakukan minimal 3-6 jam setelah terkena
stroke iskemik (Hickey, 2003). Menurut (Smeltzer & Bare, 2008) fase akut
pada stroke iskemik antara 1-3 hari, tetapi pengawasan yang berkelanjutan
terhadap semua sistem tubuh masih diperlukan selama pasien memerlukan
perawatan. Pasien yang terkena stroke sangat beresiko terhadap komplikasi
yang banyak meliputi pengkondisian dan masalah muskulo skletal, kesulitan
menelan, disfungsi BAB/BAK, ketidakmampuan perawatan diri sendiri dan
kerusakan kulit. Selama fase akut pemeriksaan neurologi tetap
dipertahankan untuk memberikan data tentang kondisi pasien meliputi:

10
a. Perubahan tingkat kesadaran atau tingkat respon yang ditunjukkan
melalui pergerakan, pertahanan terhadap perubahan posisi, respon
terhadap stimulus, orientasi waktu, tempat dan orang
b. Ada atau tidak adanya gerakan yang di sengaja atau tidak di sengaja
pada ektrimitas; kekuatan otot, postur tubuh, dan posisi kepala
c. Kekakuan atau kelemahan leher
d. Pembukaan mata, perbandigan ukuran pupil, rekasi pupil terhadap
cahaya dan posisi mata
e. Warna wajah dan ektrimitas; suhu dan kelembaban kulit
f. Kualitas dan jumlah nadi dan pernafasan; analisa gas darah, suhu tubuh
dan tekanan arterial
g. Kemampuan bicara
h. Jumlah cairan yang diberikan, volume urin yang keluar selama 24 jam
i. Adanya pendarahan
j. Tekanan darah dalam rentang yang normal
Waktu adalah faktor yang sangat penting dalam mengoptimalkan
penanganan pasien dengan stroke (AANN, 2004,). AHA dan NSA
memberikan rekomendasi dalam memberikan perawatan harus dilakukan
dalam waktu 3 -6 jam pertama terkena serangan untuk mendapatkan hasil
yang baik saat pasien pulang. Intervensi keperawatan stroke fase akut
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
a. Monitor jalan nafas dan pastikan kelengkapannya tersedia
b. Monitor tanda-tanda gangguan pernafasan dan antisipasi adanya
tindakan intubasi
c. Pertahankan saturasi oksigen lebih dari 90 %
d. Pertahankan pemasangan intra vena
e. Monitor sesering mungkin seperti tanda-tanda vital tiap 15 menit,
gangguan neurologi, saturasi oksigen dan irama jantung
f. Berikan posisi pasien dengan kepala tegaklurus dan kepala tinggikan 30
derajat untuk mencegah aspirasi dan arus balik vena
g. Kolaborasi pemeriksaan CT Scan untuk menentukan apakah pasien
memerlukan trombolitik atau intervensi akut yang lain
h. Kolaborasi pemberian Insulin bila gula darah melebihi 150 mg/dl.
Glukosa yang tinggi dapat memperburuk keadaan

11
i. Turunkan suhu bila lebih dari 38 °C, karena suhu yang tinggi
memperburuk keadaan
j. Jika pasien diberikan terapi trombolitik, pasien perlu diobservasi ketat
karena bisa mendapatkan reaksi anapilaktik seperti sumbatan total
saluran pernafasan
2. Pengkajian Keperawatan
a. Definisi
Menurut Carpenito (1997) pengkajian adalah pengumpulan data
yang sengaja dilakukan secara sistematis untuk menentukan keadaan
kesehatan pasien sekarang dan masa lalu dan untuk mengevaluasi pola
koping pasien sekarang dan masa lalu.
Langkah pertama pada proses keperawatan disebut pengkajian,
yaitu pengumpulan data oleh perawat. Informasi dikumpulkan dengan
menggunakan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan
intuisi dan dari sumber lain termasuk, pasien, keluarga atau orang lain
yang dekat dengan pasien, catatan kesehatan, tim kesehatan lain dan
sumber kepustakaan (Craven & Hirnle, 2007).
Tahap ini semua data atau informasi tentang pasien yang
dibutuhkan, dikumpulkan dan dianalisa untuk menentukan diagnosa
keperawatan. Pengkajian keperawatan terdiri dari tiga tahap yaitu;
pengumpulan, pengelompokan atau pengorganisasian serta menganalisa
dan merumuskan diagnosa keperawatan.
b. Jenis Pengkajian
Pengkajian memiliki banyak bentuk, tergantung pada situasi klinis,
keadaan Pasien, waktu yang tersedia dan tujuan pengumpulan data.
Jenis pengkajian antara lain: pengkajian awal, pengkajian fokus,
pengkajian ulang dan pengkajian darurat (Craven & Hirnle, 2007).
1) Pengkajian Awal
Pengkajian ini dilakukan saat pasien masuk ke rumah sakit.
Tujuannya adalah untuk melihat kondisi pasien, mengidentifikasi
fungsi pola kesehatan yang bermasalah dan mendapatkan data yang
dasar yang mendalam dimana data ini penting untuk mengevaluasi
keadaan pasien baik data aktual ataupun potensial.
2) Pengkajian Fokus

12
Pengumpulan data tentang masalah yang sudah diidentifikasi.
Pengkajian ini mempunyai lingkup yang lebih sedikit dan
memerlukan waktu yang singkat. Seorang perawat biasanya hanya
mengkaji masalah khusus yang ditemukan selama proses
pengkajian.
3) Pengkajian Ulang
Pengkajian yang dilakukan setelah pengkajian awal untuk
mengevaluasi perubahan pada fungsi kesehatan pasien. Pengkajian
ini membandingkan status pasien dengan data dasar pada masa lalu
untuk melihat perubahan pada semua fungsi pola kesehtan setelah
beberapa waktu yang lalu.
4) Pengkajian Darurat
Mengidentifikasi situasi yang menyakut penyelamatan nyawa
pasien dimana penyelamatan nyawa menjadi prioritas utama.
c. Pengumpulan Data
1) Tipe data
Ada 2 tipe data pada pengkajian yaitu:
a) Data subjektif
Data yang didapatkan dari Pasien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Misalnya penjelesan pasien
tetang nyeri, lemah, frustasi, mual atau malu.
b) Data objektif
Data yang didapat dari observasi dan diukur. Misalnya
frekuensi pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan.
2) Karateristik data
Pengumpulan data Pasien memiliki karakteristik seperti
lengkap, akurat, nyata dan relevan.
d. Sumber Data
Sumber dalam pengkajian bisa berasal dari Pasien, orang terdekat,
catatan Pasien, riwayat penyakit, konsultasi, hasil pemeriksaan
diagnostik, catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, perawat
lain serta kepustakaan. (Nursalam, 2001)
e. Metode Pengumpulan Data
Ada tiga metode yang digunakan dalam pengumpulan data pada
tahap pengkajian yaitu: wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.

13
1) Wawancara
Wawancara adalah pola komunikasi yang dilakukan untuk
tujuan spesifik dan difokuskan pada area dengan isi yang spesifik.
Dalam keperawatan, tujuan utama dari mewawancara adalah
mendapatkan riwayat kesehatan keperawatan, mengidentifikasi
kebutuhan kesehatan dan faktor resiko serta menentukan perubahan
spesifik dalam tingkat kesejahteraan dan pola kehidupan. Ada
empat tahap dalam wawancara yaitu: persiapan, pembukaan atau
perkenalan, isi atau tahap kerja dan terminasi.
2) Observasi
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan pasien
untuk memperoleh data tentang kesehatan dan keperawatan pasien.
Kegiatan observasi meliputi 2S HFT (sight, smell, hearing, feeling
dan taste). Kegiatan ini mencakup aspek fisik, mental, sosial dan
spiritual.
3) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dipergunakan untuk memperoleh data objek
dari riwayat keperawatan pasien. Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik
yang dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional pasien.
Sebagai contoh, jika ada pasien dengan gangguan system
persarafan, maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut
mempengaruhi pasien dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari.
Tujuan dari pengkajian fisik adalah untuk menentukan status
kesehatan pasien, mengidentifikasi masalah kesehatan dan
mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan
keperawatan (Potter & Perry, 2006).
Metode atau teknik pemeriksaan fisik terdiri dari: inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi.Sedangkan ada tiga pendekatan yang
digunakan pada pemeriksaan fisik yaitu pertama head-to-toe
(kepala sampai ke kaki), kedua review of system (sistem tubuh
seperti sistem penafasan, pencernaan, kardiovaskuler, persyarafan,
pekemihan, muskuloskletal, integument dan reproduksi), dan ketiga
pola fungsi kesehatan Gordon (Crafen & Hirnle, 2007).

14
Pengkajian sistem saraf mulai dilakukan perawat saat pasien
masuk ke rumah sakit atau ruang perawatan meliputi aspek bio-
psiko-sosial dan spritual. Pada stroke berat fase akut salah satu
aspek pengkajian yang sangat penting dilakukan oleh seorang
perawat adalah pengkajian neurologi karena pengkajian ini
bertujuan untuk mengetahui kondisi pasien sedini mungkin (Polaski
& Tatro, 1996).
Pengkajian neurologi dilakukan 1 jam sekali di ruangan
intensive care unit, 2 jam sekali di ruangan transisi dan 4 jam sekali
di ruangan biasa (AANN, 2004) Pengkajian dilakukan dengan
metode NIHSS dan ESS. Hasil pengkajian ini, akan didapatkan
diagnosa aktual terhadap pasien dengan stroke berat fase akut.
Pengkajian neurologi adalah suatu proses yang membutuhkan
ketelitian dan pengalaman, yang terdiri dari sejumlah pemeriksaan
pada fungsi yang spesifik. Walaupun pemeriksaan neurologi sering
terbatas pada pemeriksaan yang sederhana, namun hal ini penting
diketahui oleh orang yang melakukan pemeriksaan, sehingga
mampu untuk melakukan pemeriksaan neurologi dengan teliti
dengan melihat riwayat penyakit dan keadaan fisik lainnya.
Pengkajian neurologi terdiri dari:
a) Fungsi Serebral
Serebral yang tidak normal dapat menyebabkan gangguan
dalam komunikasi, fungsi intelektual, dan dalam pola tingkah
laku emosional. Pemeriksaan fungsi serebral meliputi:
1) Status mental
Fungsi serebral yang adekuat ditentukan melalui pengkajian
status mental pasien. Pengkaji mengobservasi penampilan
pasien dan tingkah lakunya, dengan melihat cara berpakaian
pasien, kerapihan, dan kebersihan diri. Observasi postur,
sikap, gerakan-gerakan tubuh, ekspresi wajah dan aktivitas
motorik, semuanya ini sering memberikan informasi penting
tentang pasien. Gaya bicara pasien dan tingkat kesadaran
juga diobservasi. Apakah gaya bicara pasien jelas atau
masuk akal? Apakah pasien sadar dan berespons atau
mengantuk dan stupor?

15
2) Fungsi intelektual
Fungsi intelektual dikaji bila ragu-ragu terhadap kompetensi
intelektual pasien. Sering pasien dalam kondisi toksik atau
mereka yang mempunyai kerusakan korteks frontal pada
saat dikaji kelihatan tidak benar-benar normal atau
kehilangan sam atau lebih dari kapasitas integritas
intelektual yang ada. Pertama, pengkaji menentukan apakah
pasien diorientasikan pada wakm, tempat, dan orang.
Apakah pasien mengetahui hari apa hari ini, tahun berapa,
dan siapa nama pasien sekarang? Apakah pasien tahu
dimana ia berada? Apakah pasien mengetahui siapa yang
mengkaji dan apa tujuan ia berada di ruangan?
Serebral yang tidak normal dapat menyebabkan gangguan
dalam komunikasi, fungsi intelektual, dan dalam pola
tingkah laku emosional. Pemeriksaan fungsi serebral
meliputi:
3) Status mental
Fungsi serebral yang adekuat ditentukan melalui pengkajian
status mental pasien. Pengkaji mengobservasi penampilan
pasien dan tingkah lakunya, dengan melihat cara berpakaian
pasien, kerapihan, dan kebersihan diri. Observasi postur,
sikap, gerakan-gerakan tubuh, ekspresi wajah dan aktivitas
motorik, semuanya ini sering memberikan informasi penting
tentang pasien. Gaya bicara pasien dan tingkat kesadaran
juga diobservasi. Apakah gaya bicara pasien jelas atau
masuk akal? Apakah pasien sadar dan berespons atau
mengantuk dan stupor?
4) Fungsi intelektual
Fungsi intelektual dikaji bila ragu-ragu terhadap kompetensi
intelektual pasien. Sering pasien dalam kondisi toksik atau
mereka yang mempunyai kerusakan korteks frontal pada
saat dikaji kelihatan tidak benar-benar normal atau
kehilangan sam atau lebih dari kapasitas integritas
intelektual yang ada. Pertama, pengkaji menentukan apakah
pasien diorientasikan pada wakm, tempat, dan orang.

16
Apakah pasien mengetahui hari apa hari ini, tahun berapa,
dan siapa nama pasien sekarang? Apakah pasien tahu
dimana ia berada? Apakah pasien mengetahui siapa yang
mengkaji dan apa tujuan ia berada di ruangan?
5) Daya Fikir
Mengkaji kemampuan berpikir pasien sangat penting selama
melaksanakan kegiatan wawancara. Apakah pikiran pasien
bersifat spontan, alamiah, jernih, relevan, dan masuk akal?
Apakah pasien mempunyai kesulitan berpikir, khayalan dan
keasyikan sendiri? Apa yang menjadi pikiran pasien?
Pikiran pasien asik sendiri dengan hal kematian, kejadian-
kejadian tidak masuk akal, hal-hal yang bersifat halusinasi,
dan pikiran paranoid, semuanya penting dan membutuhkan
evaluasi yang lebih teliti.
6) Status Emosional
Pengkajian fungsi emosional juga mencakup status
emosional pasien. Apakah tingkah laku pasien alamiah dan
datar atau peka dan pemarah, cemas, apatis atau euforia?
Apakah alam perasaannya berubah-ubah secara normal atau
iramanya tidak dapat diduga dan gembira menjadi sedih
selama wawancara? Apakah tingkah lakunya sesuai dengan
kata- kata atau isi dan pikirannya? Apakah komunikasi
verbal sesuai dengan tampilan komunikasi non-verbal?
7) Persepsi
Pengkaji kini dapat mempertimbangkan daerah yang
lebih spesifik dan fungsi kortikal yang lebih tinggi. Agnosia
adalah ketidakmampuan menginterprestasikan atau
mengenal benda yang dilihat dengan menggunakan perasaan
spesial. Pasien dapat melihat sebuah pulpen tetapi tidak tahu
disebut apa atan apa yang dapat dilakukan dengan benda itu.
Pasien mampu untuk menggambarkan benda tersebut tetapi
tidak untuk menginterpretasikan fungsinya. Pasien ada yang
mengalami agnosia auditori dan agnosia taktil, demikian
pula agnosia visual. Masing-masing kelainan fungsi
melibatkan bagian dan korteks.
8) Kemampuan Motorik

17
Pengkajian terhadap integrasi motor kortikal dapat
terlihat dengan memerintabkan pasien üntuk melakukan
aktivitas yang berhubungan dengan keterampilan
(melempar sebuah bola, menggerakkan kursi).
Keberhasilan dalam melakukannya bergantung pada
kemampuan orang tersebut untuk mengerti aktivitas yang
diinginkan dan kekuatan normal dan motorik. Kegagalan
yang ada merupakan tanda gangguan fungsi serebral.
9) Kemampuan bahasa
Orang-orang dengan fungsi neurologi normal mampu
mengerti dan berkomunikasi dalam pembicaraan dan
bahasa tulisan. Apakah jawaban pasien terhadap
pertanyaan yang diberikan relevan? Dapatkah ia membaca
kalimat dan surat kabar dan menjelaskan artinya?
Dapatkah pasien menuliskan namanya atan mengulang
gambaran sederhana dan yang digambarkan penguji?
Defisiensi fungsi bahasa disebut afasia. Afasia terbagi dua
yaitu sensory/receptive aphasia: hilangnya kemampuan
Pasien untuk memahami tulisan dan perkataan. Aphasia ini
terdiri atas auditori dan visual. Motor/expressive aphasia:
hilangnya kemampuan
mengekpresikan: kata-kata, kata atau kalimat dalam tulisan,
symbol – symbol.
10) Glasgow Coma Scale
Skala koma Glasgow (GCS), memberikan tiga bidang
fungsi neurologi, memberikan gambaran pada tingkat
responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian
yang luas pada saat mengevaluasi status neurologi pasien
yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini tidak dapat
digunakan dalam pengkajian neurologi yang lebih dalam,
cukup hanya mengevaluasi motorik pasien, verbal, dan
respons membuka mata. Nilai terendah adalah 3 (respons
paling sedikit), nilai tertinggi adalah 15 (paling berespons).
Nilai 7 atau nilai di bawah 7 umumnya dikatakan sebagai

18
koma dan membutuhkan intervensi keperawatan bagi
pasien koma tersebut.
b) Saraf-saraf Cranial
1) N. I (Olfaktorius). Berfungsi sebagai saraf sensory untuk
penghiduan.
Perawat dapat mengkaji dengan cara : minta pasien
untuk menghidu sesuatu yang aromatik dan tidak bersifat
iritatif (Kopi, alkohol, pasta gigi) dengan menutup mata.
Bila pasien tidak mampu menyebutkan aroma yang dihidu
disebut dengan anosmia.
2) N. II (Optikus). Berfungsi sebagai saraf sensory. Perawat
mengkaji dengan cara :
a) Inspeksi : katarak, inflamasi atau
keabnormalitasan yang lain
b) Test ketajaman penglihatan
dengan snellen’s chart
c) Test lapang pandang
d) Memeriksa fundus mata dengan
alat opthalmoscope
3) N. III (Okulomotorius). Hal yang dikaji ukuran kedua
pupil dan pergerakan pupil. Konstriksi pupil dapat dikaji
perawat dengan penlight. Normalnya bila diberi
rangsangan maka akan terjadi kontriksi.
4) N. IV (Troklear). Untuk pergerakan mata ke arah
inferior dan medial.
Pengkajian saraf ini dilakukan bersamaan dengan
pengkajian saraf VI
5) N. V (Trigeminal). Memiliki divisi motorik dan sensorik.
Untuk pemeriksaan fungsi motorik denganmenggerakkan
kedua dagu ke sisi atau tersenyum, normal semua gerakan
dapat dilakukan. Sedangkan untuk pemeriksaan fungsi
sensorik dilakukan dengan cara menyentuhkan kapas
lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke
kelopak mata, normal reaksi mata akan berkedip.

19
6) N. VI (Abdusen). Mengontrol pergerakan bola mata ke
arah lateral. Bersama N. III, dan N. IV dapat dikaji 6 posisi
kardinal dari penglihatan.
7) N. VII (Fasial). Memiliki divisi sensorik dan motorik,
divisi motorik untuk mengontrol ekspresi wajah. Perawat
dapat mengkaji dengan cara minta pasien untuk
mengerutkan dahi, tersenyum, mengembungkan pipi,
menaikkan alis mata, memejamkan mata dengan rapat dan
rasakan adanya tahanan pada saat membuka mata.
8) N. VIII (Vestibulokoklear). Merupakan saraf sensory yang
terdiri dari 2 divisi yaitu : koklear dan vestibular. Koklear
untuk pendengaran. Test pendengaran dapat dilakukan
dengan cara minta pasien untuk mendengar bisikan lalu
minta untuk melaporkan apa yang didengarkan atau
dengarkan bunyi garpu tala. Test bone dan air conduction
dilakukan dengan garpu tala. Audiometry dapat digunakan
untuk pengkajian yang tepat. Vestibular untuk membantu
mempertahankan keseimbangan melalui koordinasi otot-
otot mata, leher dan extremitas. Tes keseimbangan dapat
dilakukan dengan cara Romberg test, calori test
(oculovestibular reflex) dan electronystagmography.
Kemungkinan keabnormalan yang ditemukan dapat
disebabkan oleh Meniere,s syndrome dan neuroma
acoustic.
9) N. IX (Glosofaringeus) dan N. X (Vagus). Merupakan
saraf sensorik dan motorik. Karena kedua saraf ini masuk
ke pharynx maka pengkajian kedua saraf ini bersamaan.
Perawat dapat mengkaji N. IX dengan cara: minta pasien
untuk membuka mulut lebar-lebar sambil menyebutkan
“ah”, observasi posisi dan pergerakan dari uvula dan
palatum, normalnya berada di garis tengah. Kaji reflex gag
dengan cara sentuh bagian pharynx dengan spatel lidah,
maka akan didapatkan respon gag (respon muntah). Kaji
respon menelan dengan memberikan Pasien sedikit
minum. Kaji 1/3 bagian belakang lidah terhadap rasa.

20
10) N. XI (Aksesorius spinal). Merupakan saraf motorik yang
mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas
dari otot trapezius. Perawat dapat mengkaji dengan cara :
a) Minta pasien menaikkan bahu dengan dan tanpa
tahanan
b) Minta pasien untuk memutarkan kepala ke kedua sisi
secara bergantian
c) Dorong dagu ke belakang ke arah garis lurus
d) Dorong kepala ke depan dan lawan dengan tahanan
11) N. XII (Hipoglosus). Merupakan saraf motorik yang
mempersarafi lidah. Perawat dapat mengkaji dengan cara:
minta pasien untuk membuka mulut lebar-lebar dan lidah
dikeluarkan dan dengan cepat lidah digerakkan ke kiri –
kanan, keluar- ke dalam, amati adanya deviasi. Minta
pasien untuk mendorong lidahnya ke daerah pipi dan
apakah ada tekanan di daerah luar. Kemungkinan
keabnormalan yang ditemukan dapat disebabkan
kerusakan pembuluh darah besar di daerah leher.
c) System Motorik
Pemeriksaan yang teliti pada sistem motorik mencakup
pengkajian pada ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot,
koordinasi dan keseimbangan. Pasien diinstruksikan untuk
berjalan menyilang di dalam ruangan, sementara pengkaji
mencatat postur dan gaya berjalan. Lihat keadaan ototnya, dan
bila perlu lakukan palpasi untuk melihat ukuran dan keadaan
simetris.
1) Kekuatan Otot
Kekuatan otot diuji melalui pengkajian kemampuan
pasien untuk melakukan fleksi dan ekstensi ekstremitas
sambil dilakukan penahanan. Fungsi pada otot individu
atau kelompok otot dievaluasi deugan cara menempatkan
otot pada keadaan yang tidak menguntungkan. Adapun
penilaian kekuatan otot adalah sebagai berikut:
a) Nilai 5: Gerakan normal penuh menentang gravitasi
degan penahanan penuh

21
b) Nilai 4: Gerakan normal penuh menentang gravitasi
degan sedikit penahanan
c) Nilai 3: Gerakan normal menentang gravitasi
d) Nilai 2: Gerakan otot penuh menentang gravitasi
dengan sokongan
e) Nilai 1: Tidak ada gerakan, tapi terlihat kontraksi otot
f) Nilai 0: Paralisis otot
2) Keseimbangan dan Koordinasi
Pengaruh serebelum pada sistem motorik terlihat pada
kontrol keseimbangan dan koordinasi. Koordinasi tangan
dan ekstremitas atas dikaji dengan cara meminta pasien
melakukan gerakan cepat, berselang- seling, dan uji
menunjuk satu titik ke titik lain. Pertama, pasien diminta
untuk menepukkan tangan ke paha secepat mungkin.
Masing-masing tangan diuji secara terpisah. Kemudian
pasien diinstruksikan untuk membalikkan tangan dari
posisi telentang ke posisi telungkup dengan gerakan cepat.
3) Tes Romberg
Tes Romberg adalah pemeriksaan pengukuran untuk
keseimbangan. Pasien berdiri dengan menggunakan sam
kaki dengan taügan diturunkan pada sisi yang sama,
sementara kaki yang satu diangkat dan tangan yang
satunya dinaikkan ke atas, mula-mula kedua mata terbuka
dan kemudian kedua mata tertutup selama 20 sampai 30
detik. Penguji berdiri dekat pasien dan meyakinkan pasien
bahwa ia siap menyokong pasien jika pasien akan jatuh.
Bila sedikit goyang adalah normal. Selain tes serebelum
untuk keseimbangan pada saat pasien berjalan termasuk
juga melompat di tempat, menekuk lutut selang seling, dan
berjalan dengan tumit dan kaki.
d) System Sensorik
Sistem sensorik lebih kompleks dan sistem motorik karenä
modal dan sensori mempunyai perbedaan traktus, lokasi pada
bagian yang berbeda pada medula spinalis. Pengkajian sensori
adalah secara subjektif, dengan luas dan membutuhkan kerja

22
sama pasien. Dianjurkan penguji mengenali penyebaran saraf
perifer yang berasal dan medula spinalis.
1) Sensasi taktil
Dikaji dengan menyentuh lembut gumpalan kapas pada
masing-masing sisi tubuh. Sensitivitas ekstremitas bagian
proksimal dibandingkan dengan bagian distal.
2) Sensasi nyeri dan suhu
Sensasi nyeri dan suhu ditransmisi bersama di bagian lateral
medula spinalis. Sehingga sensasi suhu tidak perlu dalam
keadaan ini. Nyeri superfisial dapat dikaji dengan
menentukan sensitivitas pasien terhadap objek yang tajam.
Pasien diinstruksikan untuk membedakan antara ujung yang
tajam dan tumpul dengan menggunakan lidi kapas yang
dipatahkan atau spatel lidah, untuk keamanan hindari
penggunaan peniti karena dapat nierusak integritas kulit.
Kedua sisi objek tajam dan tumpul digunakan dengan
intensitas yang sama pada semua pelaksanaan dan kedua
sisi diuji dengan simetris.
3) Vibrasi dan propriosepsi
Getaran dan propriosepsi ditransmisi bersama-sama pada
bagian posterior medulla. Getaran dapat dievaluasi melalui
penggunaan garpu tala frekuensi rendah (128 atau 256
Hertz). Letakkan garpu tala yang bergetar pada sebuah
tulang yang menonjol dan pasien ditanya apakah ia
merasakan sensasi dan instruksikan untuk memberi tanda
pada penguji bila sensasi dirasakan. Jika pasien tidak
merasakan getaran pada tulang yang menonjol bagian
distal, penguji menaikkan getaran garpu tala sampai
dirasakan Idien. Setelah semua pengukuran sensasi, dibuat
perbedaan dan sam sisi ke sisi yang lain.
4) Merasakan posisi
Merasakan posisi, dapat ditentukan dengan menanyakan
pasien saat pasien tertutup matanya, kemudian jan kaki
digerakkan ke arah mana pasien mampu menunjukkan
dengan gerakan. Vibrasi dan sensasi posisi sering hilang

23
bersamaan, sering terjadi di mana yang lain masih
berfungsi.
5) Integrasi sensasi
Integrasi sensasi, di otak perlu dievaluasi. Hal ini dapat
dilakukan dengan membedakan dua titik. Jika pasien
disentuh dengan dua objek tajam.bersamaan pada posisi
tubuh yang berlawanan, apakah pasien merasakan dua atau
sam sentuhan? Pasien dengan keadaan normal melaporkan
bahwa sentuhan itu ada pada dua tempat. Jika hanya satu
tempat yang dilaporkan, yang satunya tidak diakui, hal ini
menunjukkan terjadi kepunahan (extinction). Uji yang baik
terhadap kemampuan sensorik kortikal yang lebih tinggi
adalah stereognosis. Pasien diinstruksikan untuk menutup
kedua mata dan mengidentifikasi variasi objek (seperti
kunci atau uang logam) yang ditempatkan pada satu tangan
oleh penguji.

f. Status reflek
Refleks motorik merupakan kontraksi yang tidak disadari dan
respons otot atau kelompok otot yang meregang tibatiba dekat daerah
otot yang dirangsang. Tendon terpengaruh langsung dengan palu
refleks atau secara tidak lang- sung melalui benturan pada ibu jan
penguji yang ditempatkan rekat pada tendon. Uji refleks ini
memungkinkan orang yang menguji dapat mengkaji lengkung refleks
yang tidak disadari, yang bergantung pada adanya reseptor bagian
aferen, sinaps spinal, serabut eferen motorik dan adanya beberapa
pengaruh perubahan yang bervariasi pada tingkat yang lebih tinggi.
Biasanya refleks yang dapat diuji mencakup refleks bideps,
brakhioradialis, triseps, patela, dan pergelangan kaki (atau Achilles).
Derajat reflek mempunyai nilai antara 0 sampai 4+. Adapun penilian
derajat reflek adalah sebagai berikut:
4 +: hiperaktif dengan kionus terus menerus
3 +: hiperaktif
2 +: normal

24
1+ : hipoaktif
0: tidak ada refleks
6) Refleks Biseps.
Refleks biseps didapat melalui peregangan tendon biseps
pada saat siku dalam keadaan fleksi. Orang yang menguji
menyokong lengan bawah dengan satu tangan sambil
menempatkan jari telunjuk dengan menggunakan palu
refleks.
7) Refleks Triseps
Pemeriksaan refleks triseps dilakukan dengan cara lengan
pasien difleksikan pada siku dan diposisikan di depan dada.
Pemeriksan menyokong lengan pasien dan mengidentifikasi
tendon triseps dengan mempalpasi 2,5 sampai 5 cm di atas
siku. Pemukulan langsung pada tendon normalnya
menyebabkan kontraksi otot triseps dan ekstensi siku.
8) Refleks Brakhioradialis
Pada saat pengkajian refleks brankhioradialis, penguji
meletakkan lengan pasien di atas meja laboratorium atau
disilangkan di atas perut. Ketukan palu dengan lembut 2,5
sampai 5 cm di atas siku. Pengkajian ini dilakukan dengan
lengan dalam keadaan fleksi dan supinasi.
9) Refleks Patella
Refleks patella ditimbulkan dengan cara mengetok tendon
patella tepat di bawah patella. Pasien dalam keadaan duduk
atau tidur telentang. Jika pasien telentang, pengkaji
menyokong kaki untuk memudahkan relaksasi otot.
Kontraksi quadriseps dan ekstensi lutut adalah respons
normal
10) Refleks Ankle
Pemeriksaan refleks ankle dilakukan dengan posisi
pergelangan kaki dalam keadaan rileks, kaki dalam keadaan
dorsi fleksi pada pergelangan kaki dan palu diketok pada
bagian tendon Achilles. Refleks normal yang muncul adalah
fleksi pada bagian plantar. Jika pepguji tidak dapat
menimbulkan refleks pergelangan kaki dan kemungkinan

25
tidak dapat rileks, pasien diinstruksikan untuk berlutut pada
sebuah kursi atau tingginya sama dengan penguji.
11) Refleks Kontraksi Abdominal
Refleks superfisial yang ada ditimbulkan oleh goresan pada
kulit dinding abdomen atau pada sisi paha untuk pria. Hasil
yang didapat adalah kontraksi yang tidak disadari otot
abdomen, dan selanjutnya menyebabkan skrotum tertarik.
12) Respons Babinski
Refleks yang diketahui jelas, sebagai indikasi adanya
penyakit SSP yang mempengaruhi traktus kortikospinal,
disebut respons Babinski. Bila bagian lateral telapak kaki
seseorang digores, maka terjadi kontraksi kaki dan menarik
bersama-sama. Pasien yang mengalami penyakit susunan
saraf pusat pada sistem motorik, jari-jari kaki menyebar dan
menjauh. Keadaan mi normal pada bayi tetapi bila ada pada
orang dewasa keadaan mi abnormal. Beberapa variasi
refleks-refleks lain memberi informasi. Dan yang lainnya
juga perlu diperhatikan tetapi tidak memberi inforrnasi
yang teliti.
3. Diagnosa Keperawatan
a. Defenisi
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah
keseahtan atau proses kehidupan yang actual atau potensial (Nanda,
2005). Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan
intervensi untuk mencapat hasil yang menjadi tanggung gugat perawat.
Menurut Carpenito (1997). Diagnosa keperawatan adalah suatu
pernyataan yang menguraikan respon manusiawi (keadaan kesehatan
atau pola interaksi yang bergantian antara actual dan potensial) dari
individu atau kelompok di mana perawat dapat secara legal
mengidentifikasi dimana perawat dapat meminta suatu intervensi yang
pasti untuk memelihara keadaan kesehatan, untuk mengurangi,
menghilangkan atau mencegah perubahan.
b. Langkah-langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan
1) Klasifikasi data dan analisa data

26
Data tersebut bisa diperoleh dari keadaan baik yang tidak
sesuai atau pun sesuai dengan standar criteria yang sudah ada.
Untuk itu perawat harus jeli dan memahami tentang standar
keperawatan sebagai bahan perbandingan, apakah keadaan
kesehatan pasien sesuai atau tidak dengan standar yang ada.
Pengelompokan data bisa berdasarkan “pola respon manusia
(taksonomi NANDA)” atau “pola fungsi kesehatan (Gordon)”.

2) Interpretasi data
a) Menentukan kelebihan Pasien
Jika pasien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat
kemudian menyimpulkan bahwa pasien memiliki kelebihan
dalam “hal tertentu” dan kelebihan tersebut bisa digunakan
untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah
pasien yang dihadapinya.
b) Menentukan masalah Pasien
Jika pasien tidak memenuhi standar kriteria, maka pasien
tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya
dan memerlukan pertolongan.
c) Menentukan masalah Pasien yang pernah dialami
Pada taham ini penting untuk menentukan masalah
potensial pasien. Misal, adanya tanda-tanda infkesi pada luka,
tetapi tes laboratorium tidak menunjukkan kelainan, sesuai
dengan teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat
kemudian menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh pasien tidak
mampu melawan infeksi.
d) Menentukan keputusan
1) Tidak ada masalah tapi perlu peningkatan status dan
fungsi
2) Masalah yang kemungkinan terjadi
3) Masalah actual atau resiko atau sindrom
4) Masalah kolaboratif
5) Validasi data
 Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasar dari
beberapa konsep keperawatan?

27
 Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan
pola?
 Apakah ada data-data subyektif dan objektif
mendukung terjadinya gangguan pola pada pasien
 Apakah diagnosa keperawatan yang ada berdasarkan
pemabahan ilmu keperawatn dan keahlian klinik?
 Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat
dicegah, dikurangi dan diselesaikan dengan
melakukan tindakan keperawatan yang independent?
e) Perumusan Diagnosa Keperawatan
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi data-
data yang signifikan maka tugas perawat pada tahap ini adalah
merumuskan suatu diagnosa keperawawatan. Perumusan
diagnosa keperawatan terdiri dari aktual, resiko, kemungkinan
(possible) dan perbaikan (wellness). (Craven & Hirnle, 2008).
1) Aktual
Menjelaskan masalah nyata saat ini dengan data klinik
yang ditemukan. Syarat menegakkan diagnosa ini harus
ada unsur masalah, penyebab dan tanda gejala. Contoh:
Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan secara abnormal, ditandai dengan
muntah, diare, turgor jelek selama 3 hari.
2) Resiko
Menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan
terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan
diagnosa ini ada unsur masalah, dan etiologi. Contoh:
Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
diare yang terus menerusKemungkinan (Possible)
Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
Pada keadaan ini masalah dan faktor pendukung belum
ada tapi sudah ada faktor yang dapat menimbulkan
masalah. Syarat menegakkan diagnosa ini adanya unsure
masalah dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan

28
masalah tapi belum ada. Contoh: Kemungkinan gangguan
konsep diri; rendah diri berhubungan dengan diare.
a) Perbaikan (wellness)
Diagnosa perbaikan adalah keputusan klinik
tentang keadaan individu, keluarga dan masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat
sejahtera yang lebih tinggi. Syarat menegakkan
diagnosa ini harus ada sesuatu yang menyenangkan
pada tingkah kesejahteraan yang lebih tinggi dan
adanya status dan fungsi yang efektif. Contoh:
potensial peningkatan hubungan dalam keluarga.
Pada Pasien dengan stroke fase akut, banyak
sekali diagnosa keperawatan yang bisa muncul baik
aktual, resiko, kemungkinan dan perbaikan. Diagnosa
keperawatan yang menjadi fokus perhatian perawat
pada masa akut tanpa mengabaikan diagnosa yang
lain adalah diagnosa aktual karena menjadi prioritas
yang harus segera di tangani dan sangat menentukan
kondisi pasien selanjutnya.Menurut (Smeltzer & Bare,
2008; Black & Hawks, 2005; Ignativius & Workman,
2006; Hickey, 2003; Lemone & Burke, 1996; Polaski
& Tatro,1996), dari hasil data pengkajian ditemukan
diagnosa keperawatan aktual yang sering muncul pada
fase akut adalah:
1) Tidak efektifnya bersihan jalan nafas
berhubungan dengan tidak efektifnya reflek batuk
sebagai akibat sekunder dari ketidaksadaran.
2) Perubahan perfusi jaringan otak berhubungan
dengan iskemia, edema otak atau peningkatan
TIK.
3) Perubahan persepsi atau sensori (penglihatan,
perabaan, kinestetik) berhubungan dengan
penurunan kesadaran, gangguan sensasi atau
gangguan penglihatan.

29
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan
dengan cedera otakatau penurunan kesadaran.
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
defisit neurologi.
6) Unilateral negleg (pengabaian sepihak)
berhubungan dengan efek gangguan kemampuan
penglihatan atau hemianopsia.
7) Kelemahan menelan berhubungan dengan
kelemahan neuromuskular.
8) Inkontinensia uri dan alvi berhubungan dengan
disfungsi neurologi, gangguan mobilitas,
gangguan kognitif, gangguan komunikasi.
9) Gangguan proses pikir berhubungan dengan
kerusakan otak, atau ketidak mampuan mengikuti
perintah.
10) Self care defisit (kebersihan diri, nutrisi,
eliminasi) berhubungan dengan dampak stroke.

BAB III
TINJAUAN KASUS

30
A. Pengkajian
Identitas
1. IdentitasKlien
Nama : Ny.S
Tempat/tgl/lahir : 24 April 1970
Golongandarah :A
Pendidikanterakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Statusperkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sambera Baru
TanggalMasukRS : 8 April 2019
No. Reg : 95. 23. 53
TanggalPengkajian : 8 April 2019
JamMasuk : 13.00
Diagnosamedik : SNH

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 52
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn pasien : Suami
Pendidikan terakhir : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sambera Baru
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama: Lemah anggota gerak sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
2.
Pasien datang ke IGD pada tanggal 8 April 2019 dengan keluhan lemah anggota
gerak sebelah kanan. Pasien merupakan rujukan dari puskesmas tenggarong. Tiba di
ruang Angsoka pada jam 13.00 siang dan dilakukan pengkajian pada jam 15.00.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


1. Pernah dirawat : Ya

31
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak
Riwayat kontrol : Puskesmas
Riwayat penggunaan obat: Amlodipin
3. Riwayatalergi: tidak ada
Riwayat operas : Ya
- Kapan : 1 tahun lalu
- Jenis operasi : Kraneotomy

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA


Memiliki riwayat penyakit Hipertensi
- Genogram :√

X X X X
= Meninggal

/ //// = Ny. S
/
/ // /
/
/
/ = Tn. S
////
/
//

Status fungsional/ aktivitas dan Barthel Indeks

Nilai
No Funsi Skr Uraian
Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur 0
defekasi (BAB) (perlu pencahar)
1 Kadang- kadang tak
terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter 0
1 Kadang- kadang tak
berkemih (BAK)
terkendali (1x24jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri (cuci 0 Butuh pertolongan orang lain 0
1 Mandiri
muka, sisir rambut, sikatgigi)

32
4 Penggunaan jamban, 0 Tergantung pertolongan 0
masuk dan keluar orang lain
1 Perlu pertolongan pada
(melepaskan, memakai
beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan,
dapat mengerjakan
menyiram)
sendiri beberapa
kegiatan yang lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memakan
makanan
2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan
berbaring ke duduk
untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang) 2
3 Mandiri
7 Berpindah / berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi 1
roda
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian di bantu (misalnya 1
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan 1
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total Skor 7

Keterangan Tingkat Ketergantungan:


20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5 –8 : Ketergantungan berat
0 –4 : Ketergantungan total

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

33
1. KeadaanUmum:
Posisi pasien : Terlentang
Alat Medis/ invasif terpasang : Infus RL 20 tpm dan Kateter
Tanda Klinis yang mencolok: tidak ada perdarahan
2. Kesadaran:
S: 140/80 N: 87 x/i T: 36,5 RR: 19x/i
Kesadaran : ComposMentis

Kuantitaif: GCS E= 4 V= 5 M= 6
3. Tanda tandavital
S: 140/80 N: 86x/i T: 36,5 RR : 19x/i

MAP= 100 mmHg

4. Sistem Pernafasan(B1)
a. RR: 20x/i, tidak ada nyeri dada, suara nafas bersih
b. Palpasi: vocal premitus dan ekspansi paru sama antara kiri dan kanan
c. Tidak ada penggunaan WSD dan trackeostomy
5. Sistem Kardio vaskuler(B2)
Tidak ada keluhan nyeri dada, pemeriksaan batas dan bunyi jantung
normal
6. Sistem Persyarafan(B3)
a. N. olfaktoris : dapat membedakan bau kopi dan the
b. N. optikus : pasien dapat membaca tulisan pada jarak 30 cm
c. N. Okulomotorius : Unisokor
d. N. Troklearis : dapat menggerakan bola mata keatas dan
kesamping
e. N. Trigeminus : kurang dapat merasakansentuhan pada wajah
kanan
f. N. Abdusen : dapat menggerakan bola mata kesamping kiri
dan kanan
g. N. Fasialis : senyum pasien tidak simetris
h. N. Verstibulocochlearis : dapat mendengarkan gesekan tangan
i. N. Glosofaringeal : dapat membedakan rasa manis dan asin
j. N. Vagus : pasien dapat menelan
k. N. Aksesorius : tidak dapat melawan tahanan pada bahu kanan
l. N. Hipoglosus : berbicara tidak jelas
7. Sistem perkemihan(B4)

34
Tidak ada keluhan kencing. Hanya saja tidak mampu berkemih secara
normal ke kamar mandi.
a. Kemampuanberkemih
Menggunakan Kateter
Jenis : Intermitten
Ukuran : 16
Hari ke : Pertama
b. Produksi urine : 1.300 ml/hr
c. Intake cairan oral : 1.500 cc/hari parenteral 9 cc/hari
d. Balancecairan:

Intake Jumlah Output Jumlah


Minum peroral : 1.500 ml/hr Urine (0,5 -1 ml/kg : 1.300 ml/hr
BB/jam)
Cairan infus : 500 ml/hr Drain :- ml/hr
Obat IV : 9 cc ml/hr IWL (10-15 ml/kg : 915 ml/hr
BB/24 jam)
NGT :- ml/hr Diare :- ml/hr
Makanan (1 : 400 ml/hr Muntah :- ml/hr
kalori=0,4 ml/
perhari)
Perdarahan :-
Feses (1x=200 ml/hari) : ml/hr
Total : 2.409 ml/hr Total : 2.215 ml/hr
8. Sistem pencernaan(B5)

a. TB :159 cm BB : 61 kg
b. IMT : 0,19 Interpretasi : Normal
c. Abdomen: kembung
d. Inspeksi:
Bentuk: Buncit
Bayangan vena: Tidak terdapat bayangan pada vena
Benjolan/ massa: Tidak terdapat massa atau benjolan
h. Nyeri tekan: tidak
i.Luka operasi: ada, Tanggal operasi : 4, Febuari 2018
Jenis operasi : Kraneotomi
Lokasi : Kepala
Keadaan : Luka bersih
Drain : tidak

35
j. Peristaltik 12 x/menit
k. BAB: 3 hari sekali Terakhir tanggal :Minggu, 6 april
2019
l. Konsistensi: lunak
m.Hepar : Tidak teraba
n. Lien: Tidak teraba
o. Ginjal: Tidak ada nyeri ketuk
o. Pemeriksaan asites: Tidak terdapat asites
p. Diet: Padat
Status Nutrisi
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di
inginkan selama 6 bulan
a. Tidak ada penurunan 0
b. Tidak yakin..tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. jika ya, berapa penurunan tersebut: 2
1 – 5 kg 2
6 – 10 kg 1
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total 1
Keterangan: Bila skor ≥ 2 dan atau
pasien dengan diagnosis/ kondisi
dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
dietisien, bila skor ≤ 2 skrining ulang 7
hari.
q. Diet Khusus:
BTKTP

Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3 x/hari


Porsi makan: habis tidak Keterangan: Tidak ada
masalah pada nafsu makan

10. Sistem muskuloskeletal(B6)


a. Pergerakan sendi:
Masalah Keperawatan :
b. terbatas 1 5
Gangguan hambatan
mobilitas fisik b.d kelemahan
otot D. 0054

36
c. Kekuatan otot:
1 5

d. Kelainan ekstremitas : ya
e. Kelainan tulang belakang : tidak
f. Fraktur: tidak

g. Traksi: tidak
h. Penggunaan spalk/gips tidak
i. Keluhan nyeri: tidak

a. Penilaian resiko decubitus


Aspek Kriteria
Nilai
Yang Penilaian
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasa Tidak 3
Sensori Sepenuhn Terbatas n Ringan Ada
ya Ganggua
n
Kelembaba Terus Sangat Kadang- Jarang 3
n Menerus Lembab kadang Basah
Basah Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang- Lebih 3
kadang Sering
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasa Tidak Ada 2
Sepenuhn Terbatas n Ringan Keterbatas
ya an
Nutrisi Sangat Kemungki Adekuat Sangat 4
Buruk nan Tidak Baik
Adekuat
Geseka Bermasalah Potensial Tidak 3
n& Bermasal Menimbulk
Perges ah an
eran Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total 18
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami Nilai
dekubisus (pressure ulcers)

37
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or
less = high risk)
b. Edema Ekstrimitas: Tidak ada edema
d. Pitting edema: tidak ada piting edema

12. Keamanan Lingkungan (Penilaian pasien resiko jatuh dengan skala morse pada
pasiendewasa)

Faktor Resiko Skala Skor


Hasil Skala
Riwayat jatuh yang Ya 25
Tidak 0
baru/dalam 3 bulan terakhir 0
Diagnosa sekunder lebih 1 Ya 15
Tidak 0
diagnosa 15
Berpegangan pada benda- 30
Menggunakan alat bantu benda sekitar 30
Kruk, tongkat, walker 15
Bedrest/ dibantu/ perawat 0
Menggunakan IV dan Ya 20
Tidak 0
cateter 20
Gangguan (pincang/ diseret) 20
Lemah 10
Kemampuan berjalan 20
Normal/ bedrest/ 0
immobilisasi
Status mental Tidak sadar akan kemampuan 15
Orientasi sesuai kemampuan 0
0
diri
Total Skor 85

Kesimpulan:
Kategori pasien
Resiko = ≥ 45 Masalah keperawatan :
Sedang = 25 –44 Resiko Jatuh b.d kekuatan otot menurun
D.0143
Rendah = 0 –24

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pasien melakukan ibadah diempat tidur

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG ,


dll)

38
HASIL
NO JENIS PEMERIKSAAN
TGL TGL …
PEMERIKSAAN NILAI
4/8/19
NORMAL
1. Leukosit 12,69 4,80-10,80

2. Eritrosit 4,32 4,20-5,40


3. Hemoglobin 13,4 12,0-16,0

4. Hematokrit 39,2 37,0-54,0

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (EKG, X-Ray, USG dll)

CT- Scan : infark capsula interna dextra, anthropy cerebry,odema serebri


serta tidak terdapat perdarahan

TERAPI YANG DIBERIKAN

Nama Obat Kandungan/Isi Bentuk/Sediaan Kekuatan Dosis/Aturan Rute/Cara


Obat Pakai Pemberian
CPG CPG Tablet 75 Mg 1x1 Oral

Amlodipin Amlodipin Tablet 5 Mg 1x1 Oral

Ranitidin Ranitidin Ampul 3 cc 3x1 IV

39
B. ANALISA DATA

Nama : Ny. S Ruang : Angsoka


No.Reg : 95. 23. 53 Tanggal : 8 April 2019

No Data Etiologi Masalah Kep.

40
1. DS : Pasien mengatakan : Penurunan Gangguan
“tidak bisa berjalan dengan
kekuatan otot Mobilitas Fisik
normal, kaki”.
D. 0054
“tangan kanan tidak bisa
digerakkan sejak 1 hari yang lalu”.
DO :
- Kekuatan otot
1 5
1 5
- Kelamahan ekskremitas bawah
dan atas sebelah kanan

DS : Pasien mengatakan :
“seluruh aktivitas dibantu keluarga”
DO :
- Ketergantungan berat
- Resiko Jatuh > 45
2. Kekuatan otot Resiko Jatuh D.
menurun 0143
DS : Pasien mengatakan :
“1 tahun lalu telah dilakukan
operasi di kepala dan dipasang
selang”.
DO :
- Terpasang drain tertutup di kepala
- Terpasang kateter
- Terpasang infus RL 20 tpm
3. Prosedur invasif Resiko Infeksi D.
DS : Pasien mengatakan : 0142
“kesulitan berbicara terjadi 1 tahun
yang lalu”.
DO :
- Mampu berbicara dan menjawab
pertanyaan dari perawat
- Suara pelo
- Gangguan pada nervus 12

DS : Pasien mengatakan kepalanya


Gangguan Gangguan
tidak pusing
4. DO : neuromuskuler komunikasi verbal
+ Terdapat kelemahan pada saat D. 0119
merasakan sensasi di sebelah kanan
+ terdapat gambaran CT- Scan :
infark capsula interna dextra, anthropy
cerebry,odema serebri serta tidak
terdapat perdarahan

41
5. Edema serebral Risiko perfusi
cerebral tidak
efektif

C. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Risiko gangguan perfusi serebral
2. Gangguan mobilitasfisik b.d gangguan neuromuskuler
3. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuscular
4. Risiko jatuh b.d kekuatan otot menurun
5. Risiko infeksi b.d prosedur invasif

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

42
Nama : Ny. S Ruang : Angsoka
No.Reg : 95. 23. 53 Tanggal : 8 April 2019

Diagnosa Keperawatan
Hari
dan Paraf
Tanggal NIC
Intervensi Keperawatan Nama
Jam
(NOC)
8/04/2019 Gangguan mobilitas fisik NIC :
b/d kerusakan integritas Dukungan Ambulasi,
struktur tulang (D.0054) Dukungan Mobilisasi,
Edukasi Latihan Fisik,
Tujuan : Setelah dilakukan Edukasi Teknik
tindakan 3x24 jam Ambulasi, Pengaturan
diharapkan klien mampu : Posisi
NOC : 1.1. Identifikasi toleransi
1. Ambulasi fisik melakukan
2. Pergerakan ambulasi
Kriteria Hasil : 1.2. Monitor kondisi
1. Mampu menopang berat umum selama
badan melakukan ambulasi
2. Mampu berjalan dengan 1.3. Jelaskan tujuan dan
langkah efektif prosedur ambulasi
3. Mampu berjalan dengan 1.4. Ajarkan ambulasi
pelan sederhana yang
4. Mampu menjaga harus dilakukan
keseimbangan 1.5. Identifikasi
kemampuan pasien
dan keluarga
menerima informasi
1.6. Ajarkan
memposisikan diri
dengan tepat
1.7. Ajarkan teknik
ambulasi yang aman
1.8. Tempatkan pada

43
tempat tidur yang
tepat
1.9. Motivasi melakukan
ROM aktif atau pasif

Risiko Perfusi Serebral 2.1. Kaji keadaan umum


Tidak Efektif (D.0017) pasien
2.2. Pantau tanda vital
2.3. Pengaturan posisi
Tujuan : Setelah dilakukan 2.4. Perawatan
tindakan 3x24 jam neurovaskuler
2.5. Perawatan sirkulasi
diharapkan klien mampu :
2.6. Perawatan tirah
NOC :
baring
1. Mempertahankan tingkat 2.7. Edukasi diet
2.8. Edukasi latihan fisik
kesadaran
2.9. Edukasi program
2. Fungsi kognitif baik
pengobatan
3. Funsi sensorik dan 2.10. Edukasi proses
motorik baik penyakit
2.11. Pemberian obat
4. Tanda – tanda vital stabil
oral
5. Tidak adanya tanda-
2.12. Pemberian obat
tanda peningkatan TIK
intravena

08/04/2019 Gangguan komunikasi NIC : Peningkatan


verbal b.d gangguan Komunikasi, Pendengar

44
neuromuskuler D. 0119 Aktif
3.1. Dorong pasien untuk
Tujuan : Setelah dilakukan berkomunikasi
tindakan 3x24 jam secara perlahan dan
diharapkan klien mampu : untuk mengulangi
NOC : permintaan
1. Komunikasi 3.2. Dengarkan dengan
2. Memproses Informasi penuh perhatian
3. Status kenyamanan : 3.3. Berikan pujian
Sosiokultural positive, jika
Kriteria Hasil : diperlukan
1. Menggunakan bahasa 3.4. Anjurkan kunjungan
lisan keluarga secara
2. Mengenali pesan yang teratur untuk
diterima memberikan
3. Pertukaran pesan yang stimulus komunikasi
akurat terhadap orang lain

45
Diagnosa Keperawatan
Hari
dan Paraf
Tanggal NIC
Intervensi Keperawatan Nama
Jam
(NOC)

46
8/04/2019 Risiko jatuh berhubungan NIC :
dengan penurunan kekuatan Dukungan Ambulasi,
otot (D. 0143) Dukungan Mobilisasi,
Edukasi Latihan Fisik,
Tujuan : Setelah dilakukan Edukasi Teknik
tindakan 3x24 jam Ambulasi, Pengaturan
diharapkan klien mampu : Posisi
NOC : 4.1. Identifikasi toleransi
1. Keseimbangan fisik melakukan
2. Pengetahuan pencegahan ambulasi
jatuh 4.2. Monitor kondisi
umum selama
Kriteria Hasil : melakukan ambulasi
1. Keseimbangan posisi 4.3. Jelaskan tujuan dan
duduk prosedur ambulasi
2. Mempertahankan 4.4. Ajarkan ambulasi
keseimbangan berdiri sederhana yang
harus dilakukan
4.5. Identifikasi
kemampuan pasien
dan keluarga
menerima informasi
4.6. Ajarkan
memposisikan diri
dengan tepat
4.7. Ajarkan teknik
ambulasi yang aman
4.8. Tempatkan pada
tempat tidur yang
tepat
4.9. Motivasi melakukan
ROM aktif atau pasif

47
8/04/2019 Resiko Infeksi (D.0142) Mandiri
Tujuan : Setelah dilakukan 5.1. Kaji adanya tanda-
tindakan 3x24 jam tanda infeksi pada
diharapkan infeksi tidak pasien
terjadi 5.2. Berikan isolasi atau
pantau pengunjung
Kriteria Hasil : sesuai indikasi
1. Tanda – tanda vital stabil 5.3. Batasi penggunaan
2. Tidak ditemukan tanda- alat/prosedur invasif
tanda infeksi seperti jika memungkinkan
adanya tumor, dolor, 5.4. Lakukan inspeksi
kalor, dan fungsiolesa terhadap luka/sisi
alat invasif setiap
hari, berikan
perhatian utama
terhadap jalur
hiperalimentasi
5.5. Gunakan teknik
steril pada waktu
penggantian
balutan/penghisapan/
berikan lokasi
perawatan, misalnya
jalur invasive,
kateter urinarius
5.6. Gunakan sarung
tangan/pakaian pada
waktu merawat luka
yang
terbuka/antisipasi
dari kontaj langsung
dengan sekresi
ataupun ekskresi
5.7. Pantau
kecenderungan suhu

48
5.8. Amati adanya
menggigil dan
diaphoresis
5.9. Memantau tanda-
tanda penyimpangan
kondisi/kegagalan
untuk membaik
selama masa terapi
Kolaborasi
5.10. Dapatkan
specimen urine,
darah, sputum, luka,
jalur/selang invasive
sesuai petunjuk
untuk pewarnaan
Gram, kultur dan
sensitivitas

E. TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S Ruang : Angsoka
No.Reg : 95. 23. 53 Tanggal: 8 April 2019

NO HARI/TGL EVALUASI TTD


TINDAKAN KEPERAWATAN
TINDAKAN
1. Senin/08-04- 1. Mengobservasi Ku pasien dan Ku: sedamg. Kes:
2019/ Kes. Pasien. CM

2. Mengkaji TTV. Td : 97/54 mmHg


N : 58 x/m
R : 20 x/m
St : 36,6 0 C

3. Mengobservasi pupil klien, catat ukuran pupil 3 mm,


ukuran, bentuk, kesamaan dan pupil bereaksi
reaksi terhadap cahaya. terhadap cahaya dan

49
akomodasi kurang
baik.
4. Mempertahankan keadaan tirah
baring, lingkungan yang tenang; kerjasama dengan
memberikan istirahat secara keluarga
periodik.

5. Meletakkan kepala dengan posisi Posisi semi fowler


agak ditinggikan. Hasil:

6. Memberikan/melayani makanan
per oral setengah cair

7. Mengubah posisi minimal setiap 2 posisi miring kiri dan


jam. miring kanan (sims)

8. Menggerakkan ekstremitas atas menghindari adanya


dan bawah pasien. kekakuan

9. Meninggikan tangan dan kepala memberikan bantal


pasien. sebagai penyangga
kepala dan tangan

10. Mengobservasi kebersihan diri


Pasein tampak bersih
klien.
dan wangi

11. Membantu latihan fisik ROM


Tidak terdapat
pada klien untuk menggerakkan
kekakuan sendi dan
otot-otot,jari-jari pada ekstremitas
atropi otot
yang terganggu.

Pasien dapat

50
menjangkau barang
seperti sisir dan air
minum
Pasien dapat
mengatakan nak, dik,
dan makan.
12. Meminta klien untuk
mengucapkan kata-kata Pasien dapat
sederhana. meyebutkan
namanya

13. Menggunakan pertanyaan terbuka


dengan jawaban ya,atau tidak Pasien dapat makan
selanjutnya kembangkan jadi sedikit-sedikit
pertanyaan komplek.

14. Kaji adanya tanda-tanda infeksi


pada pasien Tidak ada tanda
infeksi

15. Gunakan sarung tangan/pakaian


pada waktu merawat luka yang Keluarga pasien
terbuka/antisipasi dari kontaj belum mengetahui
langsung dengan sekresi ataupun mengenai
ekskresi pencegahan,
penanganan, dan
perawatan penyakit
pasien
16. Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga Keluarga pasien
dapat mengerti dan
menjelaskan sarta
mengulangi tindakan
latihan fisik
17. Edukasi nutrisi

51
Keluarga pasien
paham dan mengerti
mengenai
makananan yang
dianjurkan dan
dilarang untuk pasien

18. Edukasi pencegahan jatuh Keluarga pasien


paham akan risiko
jatuh pada pasien dan
dapat menyebutkan
kembali cara
mencegah pasien
jatuh

52
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Ruang : Angsoka


No.Reg : 95. 23. 53 Tanggal: 9 April 2019

EVALUASI
NO HARI/TGL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TINDAKAN
1. Selasa/09-04-
2019/ 1. Mengkaji TTV. Td : 154/84 mmHg
N : 88 x/m
R : 20 x/m
St : 36,6 0 C
2. Mengobservasi pupil klien, catat ukuran pupil 3 mm,
ukuran, bentuk, kesamaan dan pupil bereaksi
reaksi terhadap cahaya. terhadap cahaya dan
akomodasi kurang
baik.

3. Mempertahankan keadaan tirah kerjasama dengan


baring, lingkungan yang tenang; keluarga
memberikan istirahat secara
periodik.
Posisi semi fowler
4. Meletakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan.

5. Memberikan/melayani makanan kerjasama dengan


per oral setengah cair/ keluarga

6. Mengubah posisi minimal setiap 2 kerjasama dengan


jam. keluarga

7. Menggerakkan ekstremitas atas posisi miring kiri


dan bawah pasien. dan miring kanan
(sims)

53
8. Meninggikan tangan dan kepala
pasien.
menghindari
adanya kekakuan

memberikan bantal
sebagai penyangga
9. Mengobservasi kebersihan diri kepala dan tangan
klien.
Pasein tampak
bersih dan wangi
10. Membantu latihan fisik ROM
pada klien untuk menggerakkan
otot-otot,jari-jari pada ekstremitas Tidak terdapat
yang terganggu. kekakuan sendi dan
atropi otot

11. Mendekatkan alat-alat yang


dibutuhkan klien.
Pasien dapat
menjangkau barang
12. Meminta klien untuk seperti sisir dan air
mengucapkan kata-kata minum
sederhana. Pasien dapat
mengatakan nak,
dik, dan makan.
13. Menggunakan pertanyaan terbuka
dengan jawaban ya,atau tidak
selanjutnya kembangkan jadi Pasien dapat
pertanyaan komplek. meyebutkan
namanya
14. Menghargai kemampuan klien.

15. Menganjurkan klien makan


sedikit-sedikit tapi sering.

54
Pasien dapat makan
16. Kaji adanya tanda-tanda infeksi sedikit-sedikit
pada pasien
Tidak ada tanda
infeksi
17. Gunakan sarung tangan/pakaian
pada waktu merawat luka yang
terbuka/antisipasi dari kontaj
langsung dengan sekresi ataupun
ekskresi

55
TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S Ruang : Angsoka


No.Reg : 95. 23. 53 Tanggal: 10 April 2019

EVALUASI
NO HARI/TGL TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
TINDAKAN
1. Rabu/10-04- 1. Mengkaji TTV. Td : 143/84 mmHg
2019/ N : 68 x/m
R : 18 x/m
St : 36,6 0 C

2. Mengobservasi pupil klien, catat ukuran pupil 3 mm,


ukuran, bentuk, kesamaan dan pupil bereaksi
reaksi terhadap cahaya. terhadap cahaya dan
akomodasi kurang
baik.

3. Mempertahankan keadaan tirah kerjasama dengan


baring, lingkungan yang tenang; keluarga
memberikan istirahat secara
periodik.

4. Meletakkan kepala dengan posisi kerjasama dengan


agak ditinggikan. keluarga

5. Memberikan/melayani makanan pasien mengucapkan


per oral setengah cair nama dan dimana ia
dirawat

6. Mengubah posisi minimal setiap 2 posisi miring kiri dan


jam. miring kanan (sims)

7. Menggerakkan ekstremitas atas dan

56
bawah pasien. menghindari adanya
kekakuan

memberikan bantal
8. Mengobservasi kebersihan diri
sebagai penyangga
klien.
kepala dan tangan

Pasein tampak bersih


dan wangi

9. Membantu latihan fisik ROM


pada klien untuk menggerakkan
Tidak terdapat
otot-otot,jari-jari pada ekstremitas
kekakuan sendi dan
yang terganggu.
atropi otot

10. Mendekatkan alat-alat yang


dibutuhkan klien.
Pasien dapat
menjangkau barang
11. Meminta klien untuk mengucapkan
seperti sisir dan air
kata-kata sederhana.
minum
Pasien dapat
mengatakan nak, dik,
12. Menggunakan pertanyaan terbuka
dan makan.
dengan jawaban ya,atau tidak
selanjutnya kembangkan jadi
pertanyaan komplek.
Pasien dapat
meyebutkan
13. Menghargai kemampuan klien.
namanya

14. Menganjurkan klien makan


sedikit-sedikit tapi sering.

Pasien dapat makan


sedikit-sedikit

57
15. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
pada pasien Tidak ada tanda
infeksi

16. Gunakan sarung tangan/pakaian


pada waktu merawat luka yang
terbuka/antisipasi dari kontaj
langsung dengan sekresi ataupun
ekskresi

58
F. EVALUASI

Nama : Ny. S Ruang : Angsoka


No.Reg : 95. 23. 53 Tanggal : 8 April 2019

No. Waktu Catatan Perkembangan (SOAP) TTD


(Tgl)
1. 8/4/2019 DX 1
S : Pasien mengatakan tidak terdapat sakit kepala dan pusing
O : Tidak terdapat tanda peningkatan TIK dan Oedema
Cerebri serta tanda gangguan fungsi perfusi jaringan cerebral
A : masalah risiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1.1. Kaji keadaan umum pasien
1.2. Pantau tanda vital
1.3. Pengaturan posisi
1.4. Perawatan neurovaskuler
1.5. Perawatan sirkulasi
1.6. Perawatan tirah baring
1.7. Edukasi diet
1.8. Edukasi latihan fisik

DX 2
S: Pasien mengatakan belum bisa menggerakkan tangan dan
kaki sebelah kanan
O:
- Ku:Sedang
- Kes: CM
- GCS: 15
Kekuatan otot
1 5
1 5

A: Masalah belum teratasi.


P : Intervensi Dilanjutkan
1.10. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
1.11. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
1.12. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

59
1.13. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan
1.14. Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
menerima informasi
1.15. Ajarkan memposisikan diri dengan tepat

DX 3
S :Klien masih susah bicara
O : Bicara klien masih kacau dan beberapa kata susah
dimengerti.
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan.
3.5. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
dan untuk mengulangi permintaan
3.6. Dengarkan dengan penuh perhatian
3.7. Berikan pujian positive, jika diperlukan
3.8. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk
memberikan stimulus komunikasi

DX 4
S : Keluarga pasien mengatakan paham akan risiko jatuh pada
pasien.
O : Terpasang pagar tempat tidur, keluarga berjaga didekat
pasien
A : masalah risiko jatuh teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4.10. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
4.11. Monitor kondisi umum selama melakukan
ambulasi
4.12. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
4.13. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan
4.14. Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga
menerima informasi

60
DX 5
S : Pasien mengatakan tidak terdapat rasa nyeri dan rasa
demam
O : tidak terdapat tanda infeksi, terpasang cateter, terpasang
ivfd
A : masalah risiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
5.11. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada pasien
5.12. Berikan isolasi atau pantau pengunjung sesuai
indikasi
5.13. Batasi penggunaan alat/prosedur invasif jika
memungkinkan
5.14. Lakukan inspeksi terhadap luka/sisi alat invasif
setiap hari, berikan perhatian utama terhadap jalur
hiperalimentasi
5.15. Gunakan teknik steril pada waktu penggantian
balutan/penghisapan/berikan lokasi perawatan,
misalnya jalur invasive, kateter urinarius

61
BAB IV
PEMBAHASAN

Pembahasan dalam bab ini dimulai dari pengkajian sampai dengan


pendokumentasian. Sehingga dapat diketahui adanya kesenjangan antara teori dengan
pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan dalam kasus nyata. Selain itu juga dapat
diketahui adanya faktor penghambat dan pendukung dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan Ny.”S” dengan stroke non hemoragik.
A. Pembahasan Pengkajian
Penulis melakukan pengkajian kepada pasien dengan menggunakan
pendekatan kepada klien, keluarga dan tenaga kesehatan. Pengkajian dilakukan
pada tanggal 08 April 2019, dengan menggunakan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi baik perawatan maupun medis. Dari
hasil pengkajian yang telah dilakukan, penulis menemukan adanya perbedaan
antara data yang muncul menurut teori dan pada kasus nyata.
Pengkajian pada Ny.”S” didapatkan data, pasien dapat berbicara dengan
kesadaran compos mentis. Hasil CT-scan infark capsula interna dextra, anthropy
cerebry, edema cerebry, tidak terdapat perdarahan.. Ketika dikaji pasien tidak
merasakan nyeri dikepala ataupun pusing dikepala. Keadaan umum pasien baik
dengan hasil GCS normal yaitu total 15. Komunikasi verbal kurang baik, pasien
bicara pillow dan kadang tidak dimengerti. Pasien terpasang Dower Cateter (DC).
Pasien terpasang infus Nacl 0,9 % 20 tpm ditangan kiri.
1. Dari hasil pengkajian Ny”S” data yang muncul sesuai teori Smeltzer, (2006)
adalah:
a. Defisit kognitif.
Defisit kognitif yaitu ketidakmampuan mengingat jangka pendek dan
jangka panjang, penurunan perhatian, kerusakan kemampuan untuk
berkonsentrasi dan perubahan penilaian (Smeltzer, 2006). Gangguan
kognitif pada pasien stroke terjadi jika perdarahan atau penumpukan cairan
di otak mengenai lobus frontal yang salah satu fungsinya untuk kemampuan
kognitif dan daya ingat (memori). Data ini muncul di pasien, dibuktikan
dengan saat pengkajian pasien mengatakan saat ini kesulitan dalam
perhitungan seperti 97-8, pasien menjawabnya lama, hasil Ct-Scan : scan
infark capsula interna dextra, anthropy cerebry, edema cerebry, tidak
terdapat perdarahan

62
2. Data yang muncul pada teori Smeltzer ( 2006 ) tetapi pada kasus Ny”S“
ditemukan yaitu :
a. Defisit lapang pandang
Defisit lapang pandang adalah kesulitan atau ketidakmampuan dalam
menyadari obyek, penglihatan dimalam hari dan penglihatan ganda
(Smeltzer, 2006). Pasien Ny.”S” tidak mengalami kehilangan lapang
pandang, penglihatan ganda atau kesulitan melihat di malam hari, hal ini
disebabkan oedema yang terjadi pada serebral tidak mengenai lobus
oksipital yang mempengaruhi syaraf optikus (penglihatan).
b. Defisit verbal
Defisit verbal yaitu ketidakmampuan dalam menyusun kata-kata atau
kalimat yang dapat dipahami oleh orang lain Smeltzer, (2006 ) Pasien
mengalami gangguan dalam berkomunikasi. Saat diajak ngobrol pasien
dapat menjawab namun kadang sukar untuk dimengerti . Pada pasien
Ny.”S” mengalami gangguan komunikasi verbal karena ada tumpukan
cairan pada lobus temporal yang berfungsi untuk mengatur respon bicara,
karena area itu tidak tertutup maka pasien mengalami gangguan pada
pembentukan kata-kata.
c. Defisit motorik
Defisit motorik yaitu ketidakmampuan dalam menggerakkan ekstremitas
bagian atas dan bawah diakibatkan kelemahan atau kelumpuhan Smeltzer,
(2006) Kelemahan atau kelumpuhan terjadi karena ada pembuluh darah
yang pecah sehingga terjadi penumpukan cairan pada otak mengakibatkan
sirkulasi darah ke otak terganggu dan menyebabkan hipoksia otak.
Terjadinya hipoksia di otak akan mempengaruhi fungsi lobus- lobus otak,
salah satunya adalah lobus parietal yang berfungsi untuk mengatur gerakan.
Saat dilakukan pengkajian pasien mengalami kelemahan pada bagian kanan
tangan dan kakinya.
d. Defisit emosional
Defisit emosional yaitu kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarik
diri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi.Smeltzer, (2006 )
Otak besar ( Cerebrum ) terdiri dari beberapa lobus, salah satunya adalah
lobus temporal yang salah satu fungsnya yaitu mengontrol emosi. Pasien
Ny.”S” tidak mengalami gangguan emosional karena tidak terdapat
perdarahan perdarahan di lobus Temporalis, sehingga pasien mampu
63
mengontrol diri dan emosinya, terbukti ketika ditanya pasien mendatakan
tidak malu dengan keadaannya sekarang, pasien optimis akan sembuh.
Pasien juga kooperatif dengan tim medis. Di buktikan dengan hasil CT-
Scan : infark capsula interna dextra, anthropy cerebry,odema serebri serta
tidak terdapat perdarahan.

B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan


Berdasarkan teori yang ada menurut (Muttaqin, 2018) yang sudah

disesuaikan dengan NANDA (2015) untuk kasus pasien stroke non hemoragik

terdapat delapan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul. Setelah dilakukan

pengumpulan data pada Ny.”S” dan dilakukan analisa, penulis menemukan ada

lima diagnosa keperawatan yang muncul.

1. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.”S“ yaitu:

a. Risiko Perfusi jaringan cerebral tidak efektif dibuktikan dengan

terdapatnya pelemahan kognitif dan terdapat gambaran edema cererbri.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan oksigen

yang mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan serebral

pada tingkat kapiler (NANDA, 2015). Diagnosa risiko ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral muncul karena adanya infark pada capsula

interna di bagian kanan, sehingga perfusi jaringan yang disuplai oleh

pembuluh darah yang tersumbat menjadi terganggu. Ini dibuktikan

dengan hasil CT-scan : infark capsula interna dextra, athropy cerebry,

odema cerebri, tidak terdapat perdarahan.

b. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan

neuromuscular, dimana defisit motorik yaitu ketidakmampuan dalam

menggerakkan ekstremitas bagian atas dan bawah diakibatkan

kelemahan atau kelumpuhan. Kelemahan atau kelumpuhan terjadi karena

ada pembuluh darah yang pecah sehingga terjadi penumpukan cairan

pada otak mengakibatkan sirkulasi darah ke otak terganggu dan


64
menyebabkan hipoksia otak. Terjadinya hipoksia di otak akan

mempengaruhi fungsi lobus- lobus otak, salah satunya adalah lobus

parietal yang berfungsi untuk mengatur gerakan.

c. Gangguan Komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan

neuromuskuler.

Gangguan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan, atau

ketidaan kemampuan untuk menerima , memproses, mengirim, dan/atau

menggunakan sistem simbol (NANDA, 2015). Diagnosa keperawatan ini

muncul pada pasien NY.”S” dikarenakan nervus Trigeminus, nervus

Fasialis dan nevus Hipoglosus mengalami gangguan. Dimana fungsi dari

ketiga nervus itu adalah untuk mengubah suara tak berarti menjadi lebih

bermakna dan mudah di dengar. Pada pasien fungsi ketiga nervus ini

mengalami gangguan karena pasien bicara kurang jelas dan kadang sulit

di mengerti.

d. Risiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun.

Risiko jatuh merupakan keadaan yang menyebebkan risiko mengalami

kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat dari terjatuh (NANDA,

2015). Pada pasien ini terjadi penurunan kekuatan otot pada bagian

kanan sehingga diangkatlah diagnosa risiko jatuh

e. Risiko infeksi dibuktikan dengan dilakukannya tindakan infsif dan

terjadinya peningkatan leukosit.

Risiko infeksi merupakan keadaan yang berisiko mengalami peningkatan

terserang orgasme patogenetik. Pada pasien ini terpasang cateter, iv

caterter, dan selang pada kepala serta terjadinya peningkatan leukosit

diatas normal

65
C. Pembahasan Perencanaan
Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Ny.”S” dengan Stroke Non

Hemoragik di ruang Angsoka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda, penulis

menggunakan hierarki maslow yaitu dengan melihat kebutuhan dasar manusia.

Pada penentuan penulis menggunakan batasan waktu yang jelas, hal ini

dimaksudkan untuk memudahkan kapan evaluasi proses dan hasil akan dilakukan.

Pada kasus Ny.”S” penulis menentukan semua rencana tindakan, hal ini

dimaksudkan agar dalam pelaksanaan tindakan jelas tujuannya. Rencana

keperawatan untuk masing-masing diagnosa pada kasus ini disusun mengacu pada

masalah atau respon utama pasien dengan tidak mengesampingkan perkembangan

keadaan pasien.

1. Perencanaan keperawatan yang muncul pada Ny.S dan sesuai dengan teori

Muttaqin (2018) yang sesuai dengan (NIC & NOC, 2015) terdapat 1 diagnosa

yaitu:
a. Risiko Perfusi jaringan cerebral tidak efektif dibuktikan dengan terdapatnya
pelemahan kognitif dan terdapat gambaran edema cererbri

Perencanaan diagnosa perfusi jaringan serebral tidak efektif

TUJUAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan


selam 3x24 jam diharapkan perfusi NIC: Manajemen edema serebral
jaringan dapat efektif yang ditandai 1.1.Observasi keadaan umum dan
dengan kriteria hasil: tingkat kesadaran pasien
a. Mempertahankan tingkat kesadaran 1.2.Monitor tanda-tanda vital
b. Fungsi kognitif baik 1.3.Berikan edukasi jika adanya
c. Funsi sensorik dan motorik baik
d. Tanda – tanda vital stabil
peningkatan TIK (mual, muntah,
e. Tidak adanya tanda-tanda peningkatan pusing)Kolaborasi pemberian
TIK obat diuretik osmotic
1.4. Edukasi diet
1.5. Edukasi latihan fisik
1.6. Edukasi program pengobatan
1.7. Edukasi proses penyakit

66
b. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler
TUJUAN INTERVENSI
NOC :
1. Ambulasi NIC :
2. Pergerakan Dukungan Ambulasi, Dukungan
Kriteria Hasil : Mobilisasi, Edukasi Latihan Fisik,
1. Mampu menopang berat badan Edukasi Teknik Ambulasi, Pengaturan
Posisi
2. Mampu berjalan dengan langkah
2.1. Identifikasi toleransi fisik
efektif melakukan ambulasi
3. Mampu berjalan dengan pelan 2.2. Monitor kondisi umum selama
4. Mampu menjaga keseimbangan melakukan ambulasi
2.3. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
Setelah dilakukan tindakan 2.4. Ajarkan ambulasi sederhana yang
keperawatan selama 3x24 jam harus dilakukan
mobilitas fisik meningkat dengan 2.5. Identifikasi kemampuan pasien
dan keluarga menerima informasi
kreteria hasil : 2.6. Ajarkan memposisikan diri dengan
tepat
2.7. Ajarkan teknik ambulasi yang
aman
2.8. Tempatkan pada tempat tidur yang
tepat
Mampu menjaga keseimbangan
c. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskuler

TUJUAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, komunikasi verbal


meningkat dengan kreteria hasil :
NOC :
1. Komunikasi
2. Memproses Informasi
3. Status kenyamanan : Sosiokultural
Kriteria Hasil :
1. Menggunakan bahasa lisan
2. Mengenali pesan yang diterima
3. Pertukaran pesan yang akurat terhadap orang lain
NIC : Peningkatan Komunikasi, Pendengar Aktif
3.1. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk mengulangi permintaan
3.2. Dengarkan dengan penuh perhatian
3.3. Berikan pujian positive, jika diperlukan
3.4. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberikan stimulus komunikasi
d. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

TUJUAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x 24 jam,
risiko jatuh berkurang dengan
kreteria hasil :
NOC :
1. Keseimbangan
2. Pengetahuan pencegahan jatuh

Kriteria Hasil :
1. Keseimbangan posisi duduk
2. Mempertahankan keseimbangan
berdiri

NIC :
Dukungan Ambulasi, Dukungan
Mobilisasi, Edukasi Latihan Fisik, Edukasi
Teknik Ambulasi, Pengaturan Posisi
4.1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
4.2. Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
4.3. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
4.4. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan
4.5. Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
4.6. Ajarkan memposisikan diri dengan
tepat
4.7. Ajarkan teknik ambulasi yang aman
4.8. Tempatkan pada tempat tidur yang
tepat
4.9. Motivasi melakukan ROM aktif atau
pasif
e. Resiko Infeksi

TUJUAN INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan NIC: pengajaran : proses penyakit


5.1. Kaji adanya tanda-tanda infeksi pada pasien
5.2. Berikan isolasi atau pantau pengunjung sesuai indikasi
5.3. Batasi penggunaan alat/prosedur invasif jika memungkinkan
5.4. Lakukan inspeksi terhadap luka/sisi alat invasif setiap hari, berikan perhatian utama
terhadap jalur hiperalimentasi
5.5. Gunakan teknik steril pada waktu penggantian balutan/penghisapan/berikan lokasi
perawatan, misalnya jalur invasive, kateter urinarius
5.6. Gunakan sarung tangan/pakaian pada waktu merawat luka yang terbuka/antisipasi dari
kontaj langsung dengan sekresi ataupun ekskresi
5.7. Pantau kecenderungan suhu
5.8. Amati adanya menggigil dan diaphoresis
5.9. Memantau tanda-tanda penyimpangan kondisi/kegagalan untuk membaik selama masa
terapi
Kolaborasi
keperawatan selama 3x24 jam, risiko Dapatkan specimen urine, darah, sputum,
luka, jalur/selang invasive sesuai petunjuk
infeksi tidak menjadi actual dengan untuk pewarnaan Gram, kultur dan
kreteria hasil : sensitivit
Kriteria Hasil :
1. Tanda – tanda vital stabil
2. Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
seperti adanya tumor, dolor, kalor, dan
fungsiolesa
D. Pembahasan Pelaksanaan

Asuhan keperawatan pada Ny.”S” dengan Stroke Non

Hemoragik di Ruang Angsoka RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda dilaksanakan selama 2 hari lebih 10 jam. Waktu

pelaksanaan asuhan keperawatan ini tidak sesuai dengan criteria

waktu atau target dalam perencanaan asuhan keperawatan yang

telah diprogramkan oleh penulis yaitu mulai dari tanggal 08 April

2019 sampai 10 April 2019. Pelaksanaan asuhan keperawatan ini

tidak sesuai dengan rencana dikarenakan pasien pulang atas ke

inginan sendiri pada tanggal 10 April 2019 pukul 17.30 WIB.

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari

rencana tindakan yang telah disusun sebelumnya. Dalam

melaksanakan tindakan keperawatan penulis menyesuaikan

kondisi pasien, sarana dan prasarana yang ada di bangsal, juga

bekerjasama dengan pasien,dan perawat ruangan dalam

melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga dapat

melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Pasien kooperatif,

alat tersedia lengkap, keluarga pasien antusias mengikuti saran

perawat, bekerjasama dengan tim medis dalam perawatan.

E. Pembahasan Evaluasi

Dalam melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada

pasien Ny.”S” dengan Stroke Non Hemoragik hari ketiga

digunakan evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses

dibuat untuk mengetahui keberhasilan setiap tindakan yang

dilaksanakan oleh perawat sedangkan evaluasi hasil dibuat untuk


mengetahui perkembangan pasien dari seluruh tindakan yang

dapat dijadikan sebagai pertimbangan untuk menyusun rencana

lebih lanjut.

Pada diagnose perfusi jaringan cerebral tidak efektif tidak

terjadi perubahan yang signifikan pada pasien karena dari kriteria

hasil yang ada masih banyak yang belum di penuhi, karena masih

didapatkan adanya penurunan kognitif dan sensori.

Pada diagnose gangguan mobilitas fisik terjadi perbahan

pada manual muscel test terjadi peninggakatan pada kaki kanan

dari 1 (tidak dapat menggerakkan kaki) menjadi 2 (dapat

menggerakkan kaki namun tidak mampu mengangkat).

Pada diagnose gangguan komunikasi verbal tidak terjadi

perubahan yang signifikan pada pasien karena masih terdapat

kata – kata yang sukar dimengerti dan kurang jelas.

Pada diagnose Risiko jatuh, masalah ini tidak menjadi

aktual karena dan keluarga selalu berhati-hati dalam beraktifitas.

Pada diagnose Risiko Infeksi, masalah ini tidak menjadi

actual, karena tidak ditemukannya tanda-tanda infeksi seperti

tumor, rubor, dolor dan fungsio lesa.


BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada diagnose perfusi jaringan cerebral tidak efektif tidak terjadi
perubahan yang signifikan pada pasien karena dari kriteria hasil yang ada
masih banyak yang belum di penuhi, karena masih didapatkan adanya
penurunan kognitif dan sensori.
Pada diagnose gangguan mobilitas fisik terjadi perbahan pada manual
muscel test terjadi peninggakatan pada kaki kanan dari 1 (tidak dapat
menggerakkan kaki) menjadi 2 (dapat menggerakkan kaki namun tidak
mampu mengangkat).
Pada diagnose gangguan komunikasi verbal tidak terjadi perubahan yang
signifikan pada pasien karena masih terdapat kata – kata yang sukar
dimengerti dan kurang jelas.
Pada diagnose Risiko jatuh, masalah ini tidak menjadi aktual karena dan
keluarga selalu berhati-hati dalam beraktifitas.
Pada diagnose Risiko Infeksi, masalah ini tidak menjadi actual, karena
tidak ditemukannya tanda-tanda infeksi seperti tumor, rubor, dolor dan
fungsio lesa.

B. Saran
1. Bagi Penulis
Diharapkan agar penulis meningkatkan wawasan dan pengetahuan dalam
melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien stroke.
2. Bagi Institusi Pelayanan
Menjadi acuan dalam memberikan wawasan tentang asuhan keperawatan
terhadap pasien stroke..
3. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas
pendidikan keperawatan tentang asuhan keperawatan terhadap pasien
stroke..
4. Bagi Masyarakat
Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan wawasan dan
pengetahauan tentang penyakit stroke.

DAFTAR PUSTAKA
Ariani, April T. 2012. Sistem Neuro behaviour. Jakarta : Salemba Medika

Batticaca Fransisca, C. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan

Gangguan Sistem Persarafan .Jakarta : Salemba Medika

Corwin, J. Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC

Eliana, Arifa. 2007. Hubungan Tingkat Pengetahuan Stroke dengan Perilaku

Mencegah Stroke Pada Klien Hipertensi Di RSU PKU Muhammadiyah

Yogyakarta, Jurnal Kebidanandan Keperawatan. Vol. 3, No. 2,

Desember 2007: 88. Kanker, dan Stroke. Yogyakarta : Kirana Publisher

Endriyani, L dan Harmilah.2011.Hubungan Dukungan Keluarga dengan

Kemandirian activities of Daily Living Pasien Post Stroke, Jurnal

Kebidanan dan Keperawatan. Vo.7, No.2, Desember 2011:153.

Esther, Chang. 2010. Patofisiologi Aplikasi pada Praktek Keperawatan.

Jakarta : EGC

Ginsberg, Lionel. 2018. Lecture Notes Neurologi. Jakarta : Erlangga

Gleadle, Jonathan. 2017. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta :Penerbit

Erlangga

Misbach, Jusuf. 2011. Stroke :Aspek Diagnosis, patofisiologi, Manajemen.

Jakarta :Badan Penerbit FKUI

Muttaqin, Arif. 2018. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan

Gangguan Persarafan. Jakarta :SalembaMedika

Price, S.A. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta

: EGC

Purwanti, Okti S danMaliya, A. 2018. Rehabilitasi Pasca Stroke, Jurnal

Berita Ilmu Keperawatan. Vol. 1, No. 1,

Tarwoto, Wartonah, Eros SS. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta : CV. Sagung Seto.


WHO. 2014. Insidensi stroke tahun 2013. Diakses: 7 Mei 2019.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs37/en/index.html