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Exenteración pélvica por cáncer

F. Dumont, E. Thibaudeau, L. Benhaïm, D. Goéré

Las exenteraciones pélvicas por cáncer son intervenciones técnicamente complejas tanto
en lo referente a la exéresis como a la reconstrucción. Estas pelvectomías sólo están jus-
tificadas con un fin curativo mediante la obtención de una resección completa, amplia,
monobloque, con márgenes sanos (R0) y se dirigen a pacientes con buen estado general.
Estas intervenciones requieren una evaluación preoperatoria precisa y exhaustiva, unos
conocimientos perfectos de la anatomía pélvica, de las modificaciones locales causadas
por el tumor y los tratamientos previos, así como del pronóstico de la enfermedad. En ellas
se emplean técnicas de resección oncológica, así como técnicas urológicas, ginecológicas,
digestivas y plásticas reparadoras. Estas exenteraciones conllevan una morbimortali-
dad elevada y provocan secuelas funcionales que pueden limitarse con las técnicas de
reconstrucción de órganos y de llenado pelviperineal.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pelvectomía; Cáncer ginecológico; Cáncer rectal

Plan  Introducción
■ Introducción 1 Las exenteraciones pélvicas o pelvectomías se definen
■ Definiciones 2
por la resección de al menos dos órganos pélvicos y son
parciales en la mujer o totales. Se dirigen a los cánceres
■ Anatomía quirúrgica pélvica 2 primarios localmente avanzados T3-T4, en los tumores
Planos mediales 2 persistentes o recidivantes pélvicos de origen gineco-
Planos laterales 3 lógico, digestivo o urinario, así como en las recidivas
■ Indicaciones 3 locorregionales pélvicas. Estos tumores localmente avan-
Criterios de selección de los pacientes 3 zados, con independencia de cuál sea el tumor primario,
Evaluación preoperatoria 4 suelen dar lugar a metástasis a distancia o al nivel ganglio-
■ Preparación del paciente 4 nar, con invasión de las estructuras pélvicas (óseas, piso
pélvico o periné) [1] .
■ Colocación del paciente y vía de acceso 5
En caso de tumor aislado, el objetivo quirúrgico debe ser
■ Particularidades técnicas de las pelvectomías 6 curativo mediante la obtención de márgenes sanos R0 sin
Dificultades técnicas 6 ruptura tumoral con una resección amplia monobloque.
Tiempo quirúrgico común 6 Estas intervenciones son difíciles y suelen realizarse
■ Técnicas de resección 7 en un paciente irradiado, por lo que conllevan una
Pelvectomías parciales 7 morbimortalidad elevada [2] y secuelas funcionales. La
Pelvectomías totales 12 indicación quirúrgica se establece en una reunión de con-
Técnica de aumento de los márgenes 13 certación multidisciplinaria, después de una información
■ Técnicas sustitutivas de las funciones de órganos 15 detallada al paciente. Hay que realizar una evaluación
Reconstrucción de la luz digestiva 16 preoperatoria exhaustiva para descartar las contraindica-
Reconstrucción de la luz urinaria 16 ciones quirúrgicas, como las extensiones locorregionales
Reconstrucción del tracto genital vaginal 18 óseas y/o vasculonerviosas inextirpables y las extensiones
metastásicas, así como las contraindicaciones relaciona-
■ Tratamiento de la cavidad pelviperineal 18 das con el estado general del paciente.
Técnicas de llenado 18 Las resecciones durante una pelvectomía son complejas
Técnica de exclusión 22 y obligan a tener unos conocimientos anatómicos preci-
■ Resultados 22 sos de la pelvis y de las técnicas de cirugía oncológica,
Morbimortalidad 22 digestiva, ginecológica, urológica, e incluso ortopédica.
Resultados oncológicos 22 Lo ideal es realizarlas en un contexto multidisciplina-
■ Conclusión 22 rio experimentado, para disminuir el riesgo de resección
incompleta, la morbilidad y las secuelas funcionales. Estas

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 33 > n◦ 1 > febrero 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(16)81973-X
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

secuelas funcionales deben limitarse mediante un tra-

tamiento en el que participan personal de enfermería
estomaterapeuta, psicólogos y personal de enfermería
experimentado en patologías tumorales complejas.
Por tanto, estas intervenciones están indicadas en
pacientes con buen estado general, con un objetivo cura-
tivo que obliga a realizar una resección monobloque
completa con márgenes sanos (R0). Teniendo en cuenta
todas las etiologías, las tasas de supervivencia a los 5 años
son del 15-60% si no existen metástasis a distancia.

 Definiciones
La pelvis puede dividirse en tres compartimentos [1] .
El compartimento anterior corresponde al sistema urina-
rio (uréter, vejiga, próstata), el compartimento medio sólo
existe en las mujeres y engloba el tracto genital (anexos,
útero, vagina) y el compartimento posterior corresponde
al aparato digestivo (recto, ano). Una pelvectomía reseca Figura 3. Pelvectomía anterior en la mujer.
al menos dos compartimentos y se define en función del
número (resección total o parcial), la localización (poste-
rior o anterior) y el nivel (supra o infraelevador) de los
órganos resecados.
En la pelvectomía total (PT), se resecan todos los órga-
nos de la pelvis menor: recto, vejiga y próstata en el varón,
recto, útero y vejiga en la mujer (Figs. 1 y 2).
Las exenteraciones pélvicas se definen como parciales
si sólo resecan dos de los tres compartimentos femeni-
nos y engloban las pelvectomías anteriores que incluyen
la vejiga y el útero (Fig. 3) y las pelvectomías posteriores

Figura 4. Pelvectomía posterior en la mujer.

que incluyen el recto y el útero (Fig. 4). Una pelvectomía

también puede denominarse parcial si un órgano pélvico
se reseca parcialmente. La vejiga es el mejor ejemplo de
resección parcial posible.
La exenteración pélvica es supraelevadora si se conserva
el piso pélvico y es infraelevadora si se realiza una resec-
ción (parcial o completa) del piso pélvico (Figs. 1 a 4).
Estas resecciones pueden ampliarse a las estructuras
Figura 1. Pelvectomía total en la mujer. óseas posteriores de la pelvis (sacro por debajo de S2 y
cóccix) y a las estructuras vasculonerviosas pélvicas late-
rales.
Las exenteraciones pélvicas pueden clasificarse como
supraelevadora, infraelevadora o con vulvectomía, y ser
anteriores, posteriores, totales o ampliadas.

 Anatomía quirúrgica
pélvica
El conocimiento de los distintos planos anatómicos
quirúrgicos pélvicos permite una disección más fácil utili-
zando los planos no empleados en una disección anterior,
así como obtener márgenes de resección sanos. En la
Figura 5 se esquematizan los distintos planos disponibles,
posteriores y laterales.

Planos mediales
Los planos mediales dependen del tipo de pelvectomía
Figura 2. Pelvectomía total en el varón.
y engloban, de atrás hacia delante: la fascia presacra, el

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


1 vagina en la mujer y a la vejiga. La terminación del uré-
8
2
9
3 debe iniciarse por la cara posterior del recto. Una vez dise-
10
11
12
4 13
14
15
5 16
6 nerviosas laterales.
17
7
18
19
20
Figura 5. Corte anatómico quirúrgico de la pelvis, donde se
muestra esquemáticamente la vascularización y los planos de
disección pélvicos. 1. Vejiga; 2. útero; 3. recto; 4. mesorrecto;
5. fascia presacra; 6. nervio hipogástrico derecho; 7. vena sacra
media; 8. arteria umbilical; 9. arteria uterina; 10. lámina nerviosa
sacro-recto-génito-púbica; 11. espina ciática; 12. arteria rectal
media; 13. arteria obturatriz; 14. tronco posterior de la arteria
ilíaca interna; 15. tronco nervioso lumbosacro; 16. tronco ante-
rior de la arteria ilíaca interna; 17. arteria ilíaca interna; 18. arteria
glútea; 19. arteria ilíaca común; 20. uréter.
espacio retrorrectal, el tabique rectovaginal o rectoprostá-
tico, el tabique vesicovaginal y el tabique prevesical. Todos
estos planos tienen en común el hecho de ser avasculares.
Detrás del recto, existen dos planos de disección qui-
rúrgica. El primero es el espacio laxo retrorrectal situado
detrás de la fascia rectal y delante de la fascia presacra. El
segundo plano se sitúa detrás de la fascia presacra. La fas-
cia presacra forma parte de la fascia endopélvica y cubre
la concavidad del sacro y del cóccix. El plano de disec-
ción entre el cóccix y la fascia presacra es avascular, pero
requiere una disección cautelosa para evitar una lesión
de los frágiles vasos sacros medios, que son difíciles de
controlar si se desgarran debido a su retracción. El plexo
simpático hipogástrico superior y los dos nervios hipogás-
tricos superiores rodean la fascia presacra por delante, por
lo que la disección posterior de la fascia obliga a sacrifi-
carlos.
Los tabiques rectovaginales, rectoprostáticos o vesico-
vaginales son avasculares, tienen una dirección oblicua
hacia delante y sólo tienen unos milímetros de grosor.
La disección del plano prevesical es sencilla. La capa
muscular vesical es fácil de identificar. El drenaje venoso
prevesical converge hacia el espacio de Retzius, o espa-
cio retropúbico, y forma el plexo de Santorini. Este plexo
venoso se sitúa justo encima de la uretra y debe contro-
larse correctamente para evitar una hemorragia venosa
abundante.
Planos laterales
Los distintos planos anatómicos de disección lateral
son, de medial a lateral: las láminas nerviosas sacro-recto-
génito-púbicas, medial a los vasos ilíacos y lateral a dichos
vasos.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
La lámina sacro-recto-génito-púbica es una lámina ner-
viosa globalmente cuadrilátera de 2 cm de alto, dispuesta
del pubis a los agujeros sacros. Está situada inmediata-
mente lateral al mesorrecto, a la próstata en el varón, al
fondo de saco rectouterino y a la porción superior de la
ter en la vejiga se localiza por encima de estas láminas. Al
nivel lateral, estas láminas nerviosas se relacionan con los
vasos umbilicales y vesicodeferenciales Las láminas sacro-
recto-génito-púbicas son difíciles de identificar de forma
peroperatoria y el plano medial a las láminas nerviosas
cado el plano posterior a la fascia del recto a lo largo de
una amplia superficie posterior y en profundidad, la fas-
cia del recto se sigue sobre sus caras laterales con tijeras
o con el bisturí eléctrico mediante disecciones regulares
de abajo hacia arriba, liberando lateralmente las láminas
La arteria ilíaca interna mide alrededor de 4 cm de largo,
en el lado izquierdo la cruza el uréter y se dirige hacia la
espina ciática, por lo que tiene una orientación descen-
dente casi vertical. Sus colaterales presentan numerosas
variaciones anatómicas. No existen colaterales por encima
del promontorio. Las colaterales posteriores son las ramas
iliolumbar y glútea superior. La arteria ilíaca interna se
divide en un tronco anterior, que da origen a las arte-
rias umbilicales, obturatrices y en ocasiones a las arterias
genitales (uterina y vaginal o prostática y vesiculodeferen-
cial) y en un tronco medio, que da origen en ocasiones a
las arterias genitales, la arteria rectal media y después la
arteria pudenda. Los vasos venosos ilíacos internos están
adyacentes a las arterias y tienen una situación postero-
lateral a la arteria en el lado derecho y posteromedial en
el izquierdo. Existen otras colaterales parietales, pero tie-
nen poco interés en la técnica de exenteración pélvica. Los
vasos están rodeados por tejido celuloganglionar. Las rela-
ciones externas de la arteria ilíaca interna son, por detrás
y después lateral, el tronco nervioso lumbosacro (proce-
dente de L4 y L5), el nervio obturador que cruza la cara
posterior de la arteria y, por último, el músculo obtura-
dor interno más delante. Detrás del tronco lumbosacro, el
músculo piriforme se inserta en las caras laterales del 2.◦ y
3.er agujeros sacros y se dirige hacia la escotadura ciática.
 Indicaciones
La exenteración pélvica se dirige a pacientes que tengan
un cáncer no metastásico de origen ginecológico, rectal o
urinario localmente avanzado T3 o T4, con invasión de
los órganos vecinos, así como en los pacientes que pre-
senten una recidiva locorregional de cáncer ginecológico,
del recto y del conducto anal. Las pelvectomías también
pueden proponerse en los pacientes que tengan secuelas
graves de radioterapia (cistitis y rectitis hemorrágicas reci-
divantes). El objetivo curativo quirúrgico es la obtención
de una resección R0 sin ruptura tumoral. En caso de reci-
diva local, la mejor indicación, que sólo corresponde al
25% de los casos [3] , es la recidiva centropélvica aislada
y sin fijación a las paredes pélvicas. Se debe plantear un
tratamiento de radioquimioterapia preoperatoria en una
reunión multidisciplinaria, dado que la mayoría de los
tumores pélvicos (a excepción de los cánceres uroteliales)
son radiosensibles.
Criterios de selección de los pacientes
Las pelvectomías son intervenciones consideradas
«complejas», cuya morbilidad postoperatoria puede ser
del 60% [2] , con una mortalidad del 2-25% [2] y pueden
complicarse con secuelas funcionales. Estas intervencio-
nes sólo están justificadas con fines oncológicos curativos,
en un paciente informado de los beneficios y de los riesgos
de esta cirugía.
3
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
Cuadro 1.
Criterios de inextirpabilidad de los tumores pélvicos.
Invasión lateropélvica ósea
Invasión ósea posterior por encima de S2
Invasión ureteral bilateral con ureterohidronefrosis bilateral
Invasión del tronco lumbociático con ciatalgia o infiltración
tumoral en la escotadura ciática
Invasión de la arteria ilíaca común o externa
Linfedema bilateral
Fijaciones tumorales a las paredes pélvicas o muchas zonas fijas.
Criterios oncológicos
Una invasión ósea, a excepción de las vértebras sacras
por debajo de S2, una fijación a las paredes pélvicas, una
invasión de los vasos ilíacos comunes, una extensión a la
escotadura ciática o la presencia de metástasis no curables
(metástasis múltiples, metástasis ganglionares lumboaór-
ticas) exponen a un riesgo demasiado elevado de resección
incompleta (R1/R2) y/o de recidivas para justificar una
pelvectomía (Cuadro 1).
Criterios generales
Un mal estado general, una desnutrición grave, las
enfermedades concurrentes médicas, psiquiátricas y/o
emocionales graves o un control paliativo de los síntomas
exponen a riesgos elevados de morbimortalidad y consti-
tuyen contraindicaciones quirúrgicas si no se corrigen.
Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria es fundamental y tiene un
doble objetivo, consistente en evaluar el interés oncoló-
gico de esta resección mediante la comprobación de la
ausencia de metástasis a distancia y en confirmar la extir-
pabilidad R0 del tumor.
Estudio de extensión metastásica
Este estudio no presenta particularidades y consiste
en una exploración física, una tomografía computa-
rizada (TC) toracoabdominopélvica con inyección de
contraste y la determinación sérica de la concentra-
ción de los marcadores tumorales. La indicación de
una exploración mediante tomografía por emisión de
positrones-tomografía computarizada (PET-TC) depende
del tipo de tumor. Es útil para los tipos histológicos ade-
nocarcinomatosos y epidermoides y permite descartar la
presencia de metástasis a distancia.
Estudio de extirpabilidad
La exploración física es primordial y se efectúa bajo
anestesia general si el paciente presenta dolor. Esta explo-
ración consiste en la realización de tactos pélvicos,
apreciando la fijación posterior o lateral del tumor, que
indica la invasión de un órgano vecino. Además, evalúa
la distancia del tumor respecto al polo superior del esfínter
y busca la presencia de una fístula tumoral rectovaginal.
La endoscopia vesical permite buscar una invasión vesi-
cal y determina si los meatos ureterales están afectados.
Sin embargo, esta exploración puede minimizar la inva-
sión vesical al visualizar únicamente las invasiones que
penetren en la vejiga.
Una colonoscopia permite efectuar una descripción
macroscópica intraluminal del tumor, observando una
invasión de fuera hacia dentro y/o descarta otros tumores
cólicos asociados.
La resonancia magnética (RM) es la exploración clave
del estudio de extensión local (Fig. 6). Gracias a una sen-
sibilidad y especificidad del orden del 90% [4] , la RM
posee un rendimiento superior a la ecoendoscopia rec-
tal o a la TC. Gracias a su precisión, la RM constituye un
auténtico «mapa de carreteras» que orienta los planos de
4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Cuadro 2.
Lista de comprobación de lo que debe evaluarse sistemática-
mente en las pruebas de imagen preoperatorias según Sagebiel.
Metástasis a distancia:
- sí/no
En caso afirmativo, localización
Invasión de órgano (vejiga, próstata, útero, vagina, ano):
sí/no
Invasión del piso pélvico:
- sí/no
Invasión de la pared lateral de la pelvis:
- sí/no
¿Está invadida la escotadura ciática?
¿Están invadidos los vasos ilíacos internos y/o externos?
Invasión sacrococcígea:
- sí/no
¿Se extiende el tumor por encima de S3?
¿Está invadido el trayecto nervioso lumbosacro?
Invasión ósea:
- sí/no
En caso afirmativo, localización
Invasión ganglionar retroperitoneal, inguinal o pélvica:
- sí/no
disección quirúrgicos. Debe verificar sistemáticamente las
zonas clave (Cuadro 2) para la estrategia y la indicación
quirúrgica. Conviene analizar las relaciones del tumor
con:
• lateralmente: la escotadura ciática, el trayecto del
tronco nervioso lumbosacro, el trayecto del nervio ciá-
tico, los vasos ilíacos internos, los vasos ilíacos externos,
el músculo obturador interno, el músculo piriforme y
el hueso ilíaco;
• por delante: el pubis;
• por detrás: el sacro y el cóccix y, en caso de invasión
sacra, el nivel de esta invasión (por encima o por debajo
de S3);
• al nivel medial en la pelvis: las vísceras (útero, próstata,
vejiga, recto, vagina, ano);
• por debajo: el piso de los músculos elevadores del ano.
Al final de esta evaluación preoperatoria, además de
la estrategia médica oncológica, que no se describe en
este artículo, se debe establecer una estrategia técnica, que
implica determinar la colocación, la vía de acceso, el tipo
de pelvectomía y el tipo de reconstrucción.
“ Punto importante
Las pelvectomías se dirigen a pacientes con buen
estado general que no presenten metástasis y
deben tener un fin curativo mediante una resec-
ción R0.
El estudio de extensión general (TC y/o PET con
fluorodesoxiglucosa [FDG]) y local (RM) es pri-
mordial para evaluar la ausencia de metástasis y
la extirpabilidad.
 Preparación del paciente
Se debe informar al paciente de los riesgos y benefi-
cios de una pelvectomía, y se le debe preparar para el
manejo de las ostomías urinarias y digestivas. La colo-
cación de una sonda doble J está indicada en caso de
hidronefrosis o para identificar los meatos ureterales en
caso de cistectomía parcial. Se puede realizar una colos-
tomía y/o una nefrostomía antes de la pelvectomía si
 Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

Figura 6. Corte de RM transversal pél-

vico al nivel de S3 (A) y de S5 (B).
A. 1. Vasos ilíacos externos; 2. vejiga;
3. útero; 4. vasos ilíacos internos; 5. esco-
1 tadura ciática; 6. tronco nervioso lumbo-
sacro; 7. tumor; 8. músculo piriforme.
1 2
2 B. 1. Pubis; 2. próstata; 3. músculo
3
obturador interno; 4. tumor; 5. músculo
coccígeo; 6. 5.a vértebra sacra; 7. músculo
3
4 glúteo mayor.
4
5 6 7
5
8
6 7

A B

1 3

B
Figura 7. Colocación del paciente (A, B). 1. Cirujano; 2. ayu-
dante; 3. instrumentista.

existe una fístula interna urinario-digestiva para dismi-

nuir la inflamación local. La colostomía debe realizarse
idealmente en el futuro colon izquierdo que se va a resecar
o, si esto es imposible, en el colon transverso derecho. Si es
preciso, se realiza una corrección nutricional preoperato-
ria. Se administra sistemáticamente una inmunonutrición
durante los 7 días previos a la intervención. Se requiere
una preparación cólica si se va realizar el restablecimiento
de la continuidad, siempre que no exista un contexto fis-
tuloso u obstructivo del colon. Las localizaciones de la
ostomía se marcan la víspera de la intervención.
 Colocación del paciente
y vía de acceso
La posición del paciente se muestra en la Figura 7 y
consiste en un decúbito supino, con las piernas separa-
das situadas en reposapiernas tipo bota. La laparotomía
medial infra y supraumbilical es la vía de acceso de elec-
ción. Las técnicas por laparoscopia se han usado de forma
muy ocasional y no han demostrado sus beneficios y/o su
seguridad oncológica [1] en estos tumores con alto riesgo
Figura 8. Exposición pélvica.
de resección R1. La exposición pélvica (Fig. 8) requiere
utilizar una posición de Trendelenburg de 15◦ , un separa-
dor suprapúbico (valva suprapúbica o separador de Gray),
el rechazo en un campo de todo el intestino delgado y
del colon (incluido el colon después de su sección) y un
confinamiento de estas vísceras en el abdomen con una
valva maleable. La iluminación de la parte profunda del
embudo pélvico es difícil y es útil emplear una ilumina-
ción complementaria (luz frontal o valva con sistema de
iluminación).
Una perinectomía en decúbito prono (vía de Kraske)
(Fig. 9) permite, después de una resección sacra, una expo-
sición y visualización perfectas del piso de los elevadores y
de los órganos perineales (próstata, uretra, vagina). Es una
vía de acceso ideal para los tumores localmente avanzados
posteriores que contactan o invaden el sacro por debajo
de S3. Esta vía de acceso puede disminuir la tasa de inva-
sión de los márgenes de resección [5] y la tasa de recidivas
locales [6] . El paciente se coloca en decúbito prono, con
almohadillas de gel de protección bajo el tórax y las cres-
tas ilíacas. Los muslos y las piernas se sitúan en flexión.

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
B litar esta visualización. Cada plano se diseca hasta que
Figura 9. Perinectomía en decúbito prono (A, B).
Las piernas se separan, el cirujano se sitúa entre ellas y
los ayudantes a cada lado. Mediante unas vendas elásticas
adhesivas, se tracciona de los músculos glúteos mayores
lateralmente para exponer el periné.
 Particularidades técnicas
de las pelvectomías
Dificultades técnicas
La exenteración pélvica por un cáncer en un paciente
frecuentemente irradiado presenta varias dificultades que
orientan la estrategia quirúrgica. En la fase peroperatoria,
es difícil evaluar:
• la extirpabilidad local oncológicamente satisfactoria
(R0) sin realizar una resección de órgano. El análisis
de la evaluación preoperatoria debe ser particularmente
riguroso para no tener que realizar una pelvectomía
paliativa si se descubre una contraindicación una vez
realizadas las resecciones de órganos. Por tanto, la extir-
pabilidad local y la estrategia deben determinarse en la
fase preoperatoria y no de forma peroperatoria [1] ;
• el tipo de adherencias peritumorales. Estas adherencias
pueden ser tumorales, inflamatorias o fibrosas (pos-
tirradiación o posquirúrgicas), con tasas de invasión
tumoral histológica de los órganos que contactan con
el tumor del orden del 50% [7] . Por consiguiente, la
resección para obtener unos márgenes sanos debe ser
amplia y utilizar lo mejor posible los planos que aún
no se hayan disecado.
6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
También es difícil controlar la hemostasia venosa,
debido a la retracción de las venas y a su mala accesibilidad
bajo el tumor. Existen tres zonas con riesgo de hemorragia
difícilmente controlable:
• detrás, al nivel de las venas sacras medias;
• lateralmente, al nivel de las colaterales venosas pélvicas
de la vena ilíaca interna;
• delante, al nivel del plexo de Santorini.
Por tanto, la técnica de disección debe ser muy minu-
ciosa, bajo un control visual perfecto y alejada de los
pequeños espacios con mala exposición. Si se produce una
hemorragia venosa difícil de controlar, es preferible reali-
zar un taponamiento con un campo («técnica de packing»)
y disecar en otro sitio. Este taponamiento puede bastar
para lograr la hemostasia y la disección en otra localiza-
ción anatómica, al liberar los órganos pélvicos, facilita la
exposición del sitio hemorrágico. Con el tumor in situ, es
difícil controlar la lesión de un gran tronco venoso. Con
una torunda montada, la vena lesionada se puede com-
primir en un punto distal a la lesión, en la mayoría de los
casos al nivel de la vena ilíaca común (el control proximal
suele ser imposible, debido a la lesión tumoral). Después,
una vez que la hemorragia disminuye, se puede intentar
suturar la lesión. Si no se puede realizar esta hemostasia
venosa, no hay que insistir, para que no se produzcan pér-
didas masivas de sangre, y es preciso utilizar la técnica del
taponamiento con un campo descrita previamente. Las
hemorragias de origen arterial deben controlarse siempre
mediante una sutura. El control de una hemorragia arte-
rial es sencillo en la mayoría de los casos, mediante una
pinza de hemostasia de tipo Bengolea colocada directa-
mente en la arteria, o con un pinzamiento de la arteria
ilíaca común o interna con una pinza vascular.
Las otras dificultades técnicas consisten en:
• visualizar adecuadamente los planos de disección pro-
fundos debido a la asociación de elementos que
dificultan la exposición, como la estrechez de la pelvis,
el volumen tumoral o la fijación del tumor. Por tanto, se
emplea una estrategia quirúrgica de «asedio» para faci-
aparecen dificultades para su visualización. Llegados a
ese punto, la disección se interrumpe y se diseca una
nueva zona. La liberación secuencial obtenida de este
modo facilita la movilización del bloque pélvico que se
va a resecar y las zonas profundas cada vez se visualizan
con más facilidad;
• obtener márgenes sanos en caso de recidiva local [8] . Los
distintos planos anatómicos, normalmente bien indivi-
dualizables, han desaparecido. La difusión de las células
tumorales ya no se ve limitada por las fascias, lo que difi-
culta la disección y obliga a sacrificar órganos vecinos
para que la cirugía sea curativa [9] ;
• evitar que el tumor sea visible en el campo quirúrgico,
lo que expone al riesgo de siembra tumoral del sitio
quirúrgico y, por tanto, a la recidiva local. Esto es parti-
cularmente cierto en las colpotomías o cistotomías en el
caso de los tumores fistulizados, abiertos a la vagina y/o
a la vejiga. Por consiguiente, las colpotomías o cistoto-
mías deben ser el último tiempo quirúrgico, con el que
se finalice la pelvectomía antes de la extracción del blo-
que pélvico, limitando así la duración de la exposición
tumoral en el campo quirúrgico.
Tiempo quirúrgico común
El primer tiempo quirúrgico consiste en una explo-
ración de la cavidad peritoneal, en busca de una
contraindicación dominada por una carcinomatosis peri-
toneal o por la presencia de ganglios metastásicos
retroperitoneales.
Se realiza una incisión peritoneal al nivel de los uré-
teres, donde se cruzan con los vasos ilíacos. Los uréteres

Figura 10. Colocación del disector.
se marcan con un lazo vascular, procurando conservar su
vascularización situada en la grasa periureteral (Fig. 10).
Las linfadenectomías pélvicas no se describen en este
artículo y dependen de la indicación oncológica de la
pelvectomía.
“ Punto importante
Las pelvectomías presentan un riesgo hemorrá-
gico, de resección tumoral incompleta y de
perforación tumoral. La necesidad de realizar una
resección ampliada guía la técnica quirúrgica.
 Técnicas de resección
Pelvectomías parciales
Pelvectomía anterior en la mujer
Esta intervención consiste en una resección vesical,
uteroanexial y vaginal. La principal indicación de la pel-
vectomía anterior corresponde a los cánceres del cuello
del útero (primario o recidiva local) que invadan el trí-
gono vesical, los cánceres de vejiga que invadan el útero,
así como los cánceres de la vagina y de la vulva. Estos dos
últimos tumores requieren una resección infraelevadora
complementaria.
La técnica consiste en incidir el peritoneo pélvico late-
ralmente al nivel de los vasos ilíacos internos y después
a lo largo de los ligamentos anchos, detrás al nivel del
fondo de saco de Douglas y delante al nivel del perito-
neo prevesical. Ambos uréteres se identifican en su cruce
con los vasos ilíacos y se movilizan a la izquierda hasta
el polo inferior del riñón y a la derecha a lo largo de
unos 10 cm, sin desvascularizarlos y disecándolos prefe-
rentemente con tijeras en lugar de con bisturí eléctrico.
Los pedículos lumboováricos al nivel ilíaco y, después,
los ligamentos redondos, se ligan y se seccionan. Las dos
indicaciones principales de la pelvectomía anterior (cán-
cer del cuello uterino y cáncer de vejiga) implican una
linfadenectomía pélvica, por lo que la disección lateral
se realizará medialmente a los vasos ilíacos internos para
englobar todo el tejido celuloganglionar ilíaco interno. La
disección vascular se realiza mediante coagulación mono-
polar mediante una pinza de disección fina. La disección
comienza al nivel de la arteria ilíaca común a lo largo de la
adventicia y se continúa por la disección de la vena ilíaca
interna (Fig. 11). Los uréteres se seccionan lo más abajo
posible, pero al menos a 2 cm del tumor. En el lado vesi-
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
Figura 11. Pelvectomía anterior en la mujer. Primer tiempo:
colpohisterectomía ampliada.
Figura 12. Pelvectomía anterior en la mujer. Segundo tiempo:
sección de los uréteres.
cal, el uréter se liga. Un fragmento ureteral se remite para
su análisis histológico peroperatorio. Los uréteres intuba-
dos por sondas ureterales se colocan en unos guantes, que
se fijan en el exterior del campo quirúrgico para evitar el
flujo de orina en dicho campo. Después, el tronco arte-
rial anterior umbilico-obturador-uterino se secciona entre
ligaduras. El tejido celuloganglionar y las láminas nervio-
sas se dejan con el bloque de la pelvectomía (Fig. 12). El
espacio de Retzius se despega con bisturí eléctrico hasta
la fascia endopélvica. Esta disección es exangüe, pasa por
delante del plexo venoso prevesical y desciende hasta el
cuello vesical (Fig. 13). El tabique rectovaginal también
es un plano exangüe y se diseca hasta el nivel de sec-
ción vaginal escogido. Este plano se expone rechazando
el recto hacia atrás, en dirección al sacro y traccionando
del útero y de la vagina hacia arriba y adelante El útero
se puede rechazar hacia arriba mediante un histerolabo, o
con dos hilos que penetren en el cuerpo del útero cerca de
los anexos, tras lo que se rechaza hacia delante con una
valva (Fig. 14). La vagina también se puede rechazar hacia
delante con un dilatador de Hegar o con una valva malea-
ble, lo que facilita la disección. Una hemorragia durante
7
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
Figura 13. Pelvectomía anterior en la mujer. Tercer tiempo:
despegamiento anterior y acceso del cuello vesical.
Figura 14. Disección del tabique rectovaginal.
esta disección suele reflejar una disección demasiado ante-
rior en la pared vaginal, que conlleva un riesgo de ruptura.
El ligamento uterosacro se secciona con bisturí eléc-
trico, no demasiado cerca del útero, para evitar el
plexo venoso uterino (Fig. 15). El ligamento trans-
verso del cuello uterino (antiguo parametrio) se secciona
cerca de las paredes pélvicas mediante coagulación eléc-
trica ejerciendo presión, o con termofusión para evitar
hemorragias venosas difíciles de controlar a este nivel.
Por delante, el cuello vesical se identifica por el balón
de la sonda urinaria. Este balón permite identificar ade-
cuadamente el cuello vesical. A continuación, el plexo de
Santorini se pedicula delante del uréter y después se liga
con una sutura montada en el lado sinfisario, pasando la
sutura por la aponeurosis pélvica. En el lado vesical, se rea-
liza una ligadura pélvica y después se secciona el plexo de
Santorini. El uréter se secciona, marcando ambos bordes
laterales con hilo 4/0 si se prevé una reconstrucción. En
caso contrario, se liga (Fig. 16). A continuación, la pared
vaginal se separa del cuello vesical con bisturí eléctrico
(Fig. 17). La vagina puede seccionarse con la grapadora
EndoGIA, lo que evita cualquier contaminación, o si no,
con el bisturí eléctrico, colocando un hilo de tracción para
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Figura 15. Sección de los ligamentos uterosacros y transverso
del cuello uterino.
Figura 16. Sección uretral.
su identificación en los dos extremos y en las caras ante-
riores y posteriores, tras lo que se sutura con una sutura
continua de hilo trenzado reabsorbible 0 (Fig. 18).
Pelvectomía posterior en la mujer
Esta intervención consiste en una resección rectal y
uteroanexial. Se dirige a los tumores con un contacto
íntimo o con invasión del recto, el útero y/o la vagina.
En la mayoría de los casos, estos tumores son cánceres
del recto anterior localmente avanzados, recidivas locales
posquirúrgicas, progresiones evolutivas postirradiación o
una carcinomatosis peritoneal pélvica infiltrante.
Tiempo extrapélvico
La técnica comienza por la exploración abdominal,
seguida de la movilización colorrectal. Si se va a realizar
un restablecimiento de la continuidad, se requiere una
liberación completa del ángulo izquierdo. La paciente se
sitúa en posición dorsal inclinada hacia adelante, con un
separador de Olivier arriba y a la izquierda y un sepa-
rador autoestático lateralmente. El descenso del ángulo
izquierdo se ha descrito con precisión en el artículo de la
EMC «Tratamiento quirúrgico de los cánceres del colon
izquierdo» y consiste en un despegamiento coloepiploico
izquierdo, una sección de la fascia de Toldt izquierda,
una sección del ligamento frenocólico izquierdo (sus-
tentaculum lienis) y del tercio izquierdo del mesocolon
transverso. La vena mesentérica inferior se secciona entre
ligaduras al nivel del borde inferior del páncreas. El colon
descendente se libera de forma progresiva de la fascia
de Toldt lateralmente y de la fascia de Gerota detrás. La
paciente se recoloca para la disección pélvica según el
método ya descrito (Figs. 7 y 8).

Figura 17. Pelvectomía anterior en la mujer. Sexto tiempo:
colpotomía. La disección vesicovaginal debe realizarse con bisturí
eléctrico.
Figura 18. Colpotomía.
Se realiza una incisión peritoneal 1 cm por delante del
promontorio. El espacio avascular situado detrás de la fas-
cia rectal y delante de la fascia presacra se diseca a lo largo
de varios centímetros hacia abajo y después la incisión
peritoneal hacia arriba se prolonga a lo largo de la arteria
mesentérica inferior (Fig. 19). El uréter izquierdo se identi-
fica, tras lo que la arteria y la vena mesentéricas inferiores
se seccionan entre ligaduras, a 2 cm de su origen. En caso
de recidiva local de un cáncer rectal, este tiempo ya se
ha realizado durante la intervención previa y la disección
consiste en una viscerólisis, durante la que hay que tener
cuidado con el uréter, identificándolo en una etapa pre-
coz del procedimiento. La viscerólisis debe ser minuciosa
para evitar las hemorragias en sábana, poco abundantes
pero difusas, que pueden dificultar la disección fina de la
pelvis.
El colon izquierdo se secciona con una grapadora mecá-
nica, y el muñón cólico se envuelve con el campo que se
ha usado para rechazar las asas de intestino delgado.
Tiempo pélvico
La disección en el espacio retrorrectal es sencilla,
avascular y se realiza lo más lejos posible hacia abajo,
rechazando el recto hacia delante. Después, las caras late-
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
Figura 19. Sección del peritoneo mesocólico.
Figura 20. Disección laterorrectal.
rales del recto se liberan de abajo hacia arriba y de atrás
hacia delante, siguiendo el plano del mesorrecto. Los ner-
vios hipogástricos derecho e izquierdo se conservan.
Los pedículos lumboováricos y, después, los ligamentos
redondos, se seccionan (Fig. 20). El tabique vesicouterino
se libera con bisturí eléctrico. Los uréteres se identifi-
can justo en su cruce con la arteria uteroovárica, que
se secciona entre ligaduras. Después, los parametrios y
los ligamentos uterosacros se seccionan con la pinza de
hemostasia. La cara anterior de la vagina se libera de sus
últimas adherencias con la vejiga. La disección retrorrec-
tal y laterorrectal se continúa más profundamente hasta
la parte inferior del recto, lo que se ve facilitado por la
movilización del bloque anterior descrita previamente.
A partir de este punto, se pueden presentar dos situa-
ciones. La primera es una exposición pélvica adecuada,
que permite seccionar la vagina a lo largo de su cara ante-
rior, colocando unos hilos hemostáticos y de referencia
en la cara anterior y en los extremos laterales (Fig. 21). La
cara posterior se secciona teniendo cuidado con la pared
anterior del recto. Mediante unos hilos de tracción y/o
una pinza triangular, se bascula la pared posterior de la
9
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
Figura 21. Sección vaginal.
Figura 22. Grapado rectal.
vagina hacia delante y se diseca el tabique rectovaginal.
El recto se grapa y se secciona con una grapadora, por
debajo del plano de sección vaginal para que las dos sutu-
ras (vaginal y rectal) no estén enfrentadas (Fig. 22). La
segunda situación corresponde a un tumor voluminoso
y/o un tumor rectal fistulizado a la vagina. En estos dos
casos, es útil realizar una sección vaginal por vía baja,
que se efectúa en buenas condiciones de visualización y
limita el riesgo de contaminación tumoral peroperatoria.
Las botas se basculan hacia delante y la paciente se coloca
en posición ginecológica. Mediante un espéculo, se expo-
nen las paredes vaginales, que se vuelven a preparar con
una solución antiséptica yodada. Se realiza una incisión
vaginal posterior y anterior. Después de comenzar el des-
pegamiento vaginovesical y rectovaginal, la superficie de
10
Figura 23. Sección vaginal por vía endovaginal.
Figura 24. Sección rectal por vía endoanal.
sección vaginal se cierra con una sutura continua para
evitar una contaminación tumoral o séptica del campo
quirúrgico abdominal. Después, la disección vaginovesi-
cal y rectovaginal se continúa hasta encontrar el plano
liberado por vía abdominal (Fig. 23). La sección rectal
se efectúa por vía abdominal, mediante una grapadora
automática, o por vía baja si fuese necesaria una futura
anastomosis coloanal. En pacientes no obesas, se pueden
disecar los últimos tres centímetros de la porción inferior
del recto por vía endoanal. Para la exposición anal se uti-
liza un separador de Lone Star. El uso de una luz frontal
es el único método para lograr una iluminación correcta
permanente de este campo quirúrgico muy estrecho. El
ayudante realiza la exposición con un separador y con
el aspirador. La incisión se efectúa un poco por encima
de la línea pectínea. Después de la disección submucosa
con el bisturí eléctrico, con coagulación selectiva de las
venas hemorroidales submucosas, la luz del recto se obli-
tera realizando una bolsa de tabaco con hilos. La capa
seromuscular rectal se secciona con tijeras por encima del
plano de los músculos elevadores del ano, tras lo que se
diseca el plano mesorrectal pélvico (Figs. 24 y 25).
Este tiempo de disección endovaginal y endoanal puede
realizarse justo al comienzo de la intervención, lo que
evita los múltiples cambios de posición.
Hemipelvectomía
Una hemipelvectomía derecha o izquierda se define por
la asociación de una resección uterina o rectal y de una
hemicistectomía derecha o izquierda y está indicada en los
tumores pélvicos que respetan una hemivejiga viable, es
decir, incluyendo en el mismo lado el uréter, el eje vascular
y la mitad lateral de la vejiga.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 25. Pieza monobloque de pelvectomía posterior.
La técnica de resección combina los tiempos que ya
se han descrito de resección uteroanexial y/o rectal. La
indicación de cistectomía parcial suele corresponder a
tumores abiertos a la vejiga y próximos al trígono. Por
tanto, la cistectomía parcial debe ser uno de los últimos
tiempos quirúrgicos para limitar al máximo la duración de
exposición de un tumor abierto en el campo quirúrgico y,
de este modo, el riesgo de siembra tumoral. Los vasos vesi-
cales del lado que se va a preservar deben conservarse, para
lo que no se moviliza la cara laterovesical de la hemivejiga
que se va a preservar. En el lado de la resección, es infre-
cuente poder conservar el plexo hipogástrico inferior sin
correr el riesgo de una ruptura tumoral. El uréter se liga en
el lado vesical y después se secciona, realizando un estudio
peroperatorio. La disección lateral se realiza medialmente
a la arteria ilíaca interna, con sección del tronco anterior
umbilicoobturador. Se liberan la cara anterior de la vejiga
y después la cara lateral. Si se debe resecar el recto, se libera
por completo en su cara posterior y lateral para que des-
pués de la sección vesical sólo se deba colocar la grapadora
rectal antes de la extracción de la pieza. La incisión vesi-
cal depende de los márgenes de resección necesarios, que
se estiman por palpación. La incisión comienza al nivel
de la cúpula. El meato ureteral que se va a conservar se
identifica visualmente y la incisión vesical realizada con
el bisturí eléctrico se guía por los márgenes oncológicos de
2-3 cm, determinados también visualmente y por palpa-
ción (Fig. 26). El tumor se cubre enseguida con un campo
impregnado de povidona yodada y se sujeta con la mano
de exposición. Después, la disección de la cara anterior
rectal o vaginal se finaliza para realizar la sección según
los métodos ya descritos.
Si la sección vesical ha pasado cerca (menos de 2 cm) del
meato ureteral que se va a conservar, la colocación de una
sonda doble J tutora es razonable para evitar una estenosis.
Luego, la vejiga se sutura en dos planos (mucosa y después
capa muscular) con suturas continuas de poliglactina 2/0.
El uréter seccionado puede reimplantarse o ligarse (si no
hay insuficiencia renal, asegurándose del funcionamiento
adecuado del futuro riñón restante). La reimplantación
ureteral debe realizarse sin ninguna tensión en un uréter
no desvascularizado y dejando una sonda ureteral doble
J. El uréter puede movilizarse liberándolo proximalmente
con su grasa periureteral hasta el polo inferior del riñón.
Una longitud insuficiente del uréter se puede compensar
con técnicas complejas de enterocistoplastias, pero son
peligrosas en este contexto y una ligadura ureteral suele
ser la solución más razonable. Esto provoca una pérdida de
la función del riñón implicado, pero disminuye el riesgo
de complicación de tipo fístula. Si esta ligadura provoca
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
Figura 26. Sección vesical por vía endovesical.
dolor lumbar en el postoperatorio, una embolización de
la arteria renal de ese riñón mejorará los síntomas.
Pelvectomía parcial: proctectomía
con prostatectomía parcial
Esta intervención consiste en una resección rectal y
una resección de la pared posterior de la próstata para
los tumores rectales con invasión superficial (menos de
2 mm) de la cara posterior de la próstata. Es difícil reali-
zar esta intervención con éxito (R0 sin ruptura uretral),
porque una disección precisa es compleja, debido a que
el plano de resección intraprostático es hemorrágico y a
la existencia de una distancia estrecha entre un margen
de resección correcto y la uretra. El grosor de una próstata
periférica no adenomatosa retrouretral sólo es de 20 mm.
La colocación de una sonda urinaria de gran calibre (diá-
metro 22 French) puede ser útil, al ayudar a identificar la
uretra de forma peroperatoria.
Por tanto, este tipo de intervención debe reservarse
a casos bien seleccionados (infiltración prostática leve,
ausencia de obesidad, tumor poco voluminoso o que haya
respondido en gran medida a la radioquimioterapia).
La intervención combina los tiempos quirúrgicos ya
descritos de descenso del ángulo cólico izquierdo si se
prevé un restablecimiento de la continuidad, sección
de la vena mesentérica inferior, identificación del uréter
izquierdo, disección y sección de la arteria mesentérica
inferior, disección retrorrectal por detrás de la fascia rec-
tal lo más abajo posible y disección lateral medial a las
láminas sacro-recto-genito-púbicas. Por delante, tras la
abertura peritoneal 1 cm por delante del fondo de saco de
Douglas, se identifican las dos vesículas seminales. La o las
vesículas seminales pueden resecarse después de la sección
del conducto deferente. Después, con el bisturí eléctrico
se inicia la incisión delante de las vesículas seminales,
en la pared prostática. Mediante una palpación frecuente
con el dedo, se identifica la sonda uretral y el tumor
(Fig. 27). No existe ninguna referencia anatómica pero-
peratoria que guíe la incisión intraprostática. Por tanto el
análisis de las pruebas de imagen preoperatorias es funda-
mental para estimar el grosor de la próstata que se debe
resecar. Una compresa hemostática permite obtener una
hemostasia correcta al nivel prostático. La sonda urina-
ria se debe dejar colocada 21 días en el postoperatorio en
los pacientes irradiados. Si se produce una lesión uretral
accidental, es necesario realizar una reparación mediante
sutura con hilo monofilamento 4/0, dejando una sonda
urinaria de gran calibre durante 21 días.
11
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 27. Incisión intraprostática con bisturí eléctrico.

Pelvectomías totales
Pelvectomía total en la mujer Figura 28. Incisión peritoneal delante del mesocolon, el uréter
y la vejiga con sección del uréter y del conducto deferente.
Esta intervención consiste en una resección rectal, ute-
roanexial y vesical. Está indicada en pacientes con cáncer
de recto o de vejiga, en las mujeres histerectomizadas. Los
cánceres de útero localmente avanzados que invadan el
recto por detrás y la vejiga por delante pocas veces son
una indicación quirúrgica.
Los distintos tiempos quirúrgicos combinan los tiem-
pos de las pelvectomías anteriores y posteriores ya
descritas. Para esta intervención difícil, el orden de los
tiempos quirúrgicos no se puede sistematizar y debe adap-
tarse a la localización y al volumen tumoral según una
estrategia de «asedio-rodeo», ya descrita en el apartado
«Dificultades técnicas». Esta exenteración pélvica se rea-
liza mayoritariamente en pacientes irradiados y cuando
se asocia a una perinectomía; existe un riesgo elevado de
complicación pelviperineal y las técnicas de reconstruc-
ción mediante colgajo miocutáneo encuentran aquí su
indicación ideal.

Pelvectomía total en el varón

Esta intervención consiste en una resección rectal y
vesicoprostática. Este procedimiento está indicado en
pacientes que tienen un cáncer de recto que invada la
vejiga o la próstata, un cáncer de vejiga que invada por
detrás el recto o secuelas graves de la radioterapia, que
son infrecuentes en la actualidad.
Tiempo extrapélvico
La intervención comienza por el tiempo abdominal,
realizando, sucesivamente, la exploración de la cavidad
peritoneal, el descenso del ángulo cólico izquierdo si se
prevé un restablecimiento de la continuidad digestiva, la
exposición de la pelvis, la disección del colon rectosig-
moide con identificación de ambos uréteres, la sección de
la arteria mesentérica inferior y después del mesocolon y,
por último, del colon en la unión descendente-sigmoide.
Tiempo pélvico
El peritoneo se incide 1 cm en sentido medial respecto
al uréter lateralmente, al nivel prevesical delante y en el
mesosigmoide, 1 cm por delante del promontorio para la
incisión peritoneal posterior. El espacio laxo retrorrectal
situado detrás de la fascia rectal se diseca lo más abajo
posible. El espacio de Retzius se libera en su totalidad.
Ambos uréteres se seccionan lo más abajo posible, man-
teniendo al menos un margen de 2 cm por encima del
tumor. Después, se seccionan los dos conductos deferen-
tes (Fig. 28). La elección del margen lateral condiciona la
Figura 29. Exposición de la cara lateral rectal y vesical y sec-
ción de los vasos.
continuación del procedimiento. Aquí se describe la ciru-
gía con un margen lateral mínimo medial a las láminas
sacro-recto-génito-púbicas.
La disección lateral parte de la disección posterior
mesorrectal y sigue una dirección posteroanterior, medial
a las láminas nerviosas hipogástricas inferiores. Después
de coagular las arterias rectales medias, se deben seccionar
al nivel posteroinferior y después dos a tres arterias cuyo
destino es genitourinario y que son, de arriba hacia abajo y
de atrás hacia delante, la arteria vesicodeferencial, la arte-
ria vesicoprostática y la arteria vesical inferior (Fig. 29). Se
tracciona del bloque vesicoprostático en sentido postero-
superior. La fascia endopélvica del músculo elevador del
ano se secciona lateralmente, cerca de la próstata, lo que
permite terminar la disección prostática (Figs. 30 a 35).
Los ligamentos vesicopúbicos se seccionan entre ligaduras
o pinzas de hemostasia, porque contienen venas vesica-
les. El plexo de Santorini se controla mediante el paso

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Figura 30. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, exposición de la cara anterior de la
próstata.
Figura 31. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, incisión lateral de la aponeurosis pél-
vica.
Figura 32. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, liberación de la cara lateral de la prós-
tata.
Figura 33. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, hemostasia del plexo venoso de San-
torini.
de suturas montadas al nivel proximal y distal respecto
a la futura sección, evitando la uretra, que se identifica
con facilidad mediante la sonda urinaria. La próstata se
bascula hacia arriba y lateralmente para abrir el espacio
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
Figura 34. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, sección de los ligamentos pubovesica-
les.
Figura 35. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, sección de la uretra.
rectoprostático, que se libera progresivamente de lateral a
medial. La resección se termina con la sección del recto
mediante una grapadora cortante (Fig. 36).
Técnica de aumento de los márgenes
Técnica de aumento del margen inferior:
perinectomía o resección infraelevadora
La perinectomía es una resección complementaria que
engloba el músculo elevador del ano y los órganos peri-
neales (vagina, uretra, próstata, recto y conducto anal)
y define la pelvectomía como infraelevadora. Es necesa-
ria cuando el tumor tiene un contacto estrecho con el
músculo elevador del ano o lo invade.
El paciente se coloca en posición ginecológica. Depen-
diendo de la localización tumoral, la resección puede
englobar el conducto anal (en este caso, se denomina
amputación abdominoperineal, AAP), las paredes de la
vagina y/o la vulva.
La resección del conducto anal comienza por un cierre
del ano mediante una ligadura en bolsa de tabaco. La
incisión cutánea y subcutánea tiene forma romboidal.
Después, se colocan unas pinzas de Chaput pinzando la
piel en los cuatro extremos de los bordes cutáneos y se
tracciona de ellas con gomas elásticas para exponer el
campo quirúrgico (Fig. 37). La grasa perineal se incide
en un punto equidistante entre el conducto y el isquion
y en dirección a la base de los músculos elevadores del
ano, pero los márgenes se adaptan a la localización del
tumor. Las arterias rectales inferiores se seccionan después
de cauterizarlas mediante coagulación eléctrica ejerciendo
presión. Por delante, el músculo transverso del periné se
secciona (Fig. 38), y se diseca el plano rectoprostático o del
tabique rectovaginal. Este plano es siempre avascular. Por
tanto, cualquier hemorragia a este nivel siempre indica un
error de plano. Los músculos elevadores del ano se seccio-
nan en su origen óseo con el bisturí eléctrico o con una
13
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
Figura 36. Pelvectomía total en el varón. Tercer tiempo:
tiempo uretroprostático, sección de los alerones prostatosemi-
nales.
Figura 37. Incisión perineal.
Figura 38. Sección del músculo transverso del periné.
pinza de hemostasia cortante. La exposición del origen del
elevador es difícil (especialmente en las personas obesas
en posición de decúbito supino) y requiere una visualiza-
ción adecuada (luz frontal) y que el ayudante ejerza una
tracción enérgica. Detrás, el cóccix se identifica por pal-
pación, y la disección con el bisturí eléctrico se realiza por
delante de la fascia presacra.
Una colpectomía posterior implica una sección lateral
de la vagina. La hemostasia vaginal se realiza con suturas
montadas (Fig. 39).
Una vulvectomía con colpectomía total y uretrecto-
mía comienza por una incisión por delante del clítoris
y lateralmente por fuera de los labios mayores, con
14
1
2
Figura 39. Incisión de la grasa perineal y laterovaginal. 1. Inci-
sión de la pared lateral vaginal; 2. grasa perineal.
disección de la vagina mediante una pinza de hemostasia
hasta las fibras musculares del elevador del ano.
Técnica de aumento del margen posterior:
resección sacra
La resección sacra se dirige a los pacientes que tengan
un cáncer de recto o una recidiva local con extensión pel-
viperineal posterior, que contacte o que invada el sacro
por debajo de S2. Esta resección sacra se combina con una
AAP y se facilita mediante una posición en decúbito prono
(posición denominada de jackknife (navaja) por los autores
anglosajones) (Fig. 9).
Para evitar tener que realizar muchos cambios de
posición, la intervención debe finalizarse por el tiempo
perineal en decúbito prono (y se debe haber preparado
previamente un colgajo de músculo recto del abdomen)
o bien comenzarse por él (y en tal caso, el periné se cierra
con un colgajo de músculo glúteo mayor antes del cam-
bio de posición [10] ). Si la intervención se finaliza por
el tiempo perineal, se deben haber finalizado todos los
tiempos abdominales y se debe haber realizado el cierre
cutáneo y las ostomías. Además, hay que haber preparado
un colgajo de músculo recto del abdomen, que se habrá
situado al nivel pélvico sin torsión del pedículo vascu-
lar. Este colgajo se recupera por vía perineal después de la
extracción de la pieza quirúrgica.
La incisión cutánea superior se define por el nivel de
la vértebra sacra que debe resecarse, que se determina
en las pruebas de imagen preoperatorias y según la loca-
lización tumoral. Una radioscopia sagital peroperatoria
facilita identificar el nivel de las vértebras sacras. Se realiza
una incisión romboidal comenzando por detrás al nivel
de la vértebra sacra que se va a resecar y llegando hasta el
rafe medio por delante (Fig. 40). Lateralmente, la incisión
cutánea está cerca del ano, que se ha cerrado previamente,
y la disección contacta con el esfínter externo. Las caras
del sacro y del cóccix se liberan mediante una desinserción
de la parte inferior del músculo glúteo mayor, la sección
de los ligamentos sacrotuberosos y espinosos y, después,
de los músculos isquiococcígeos (Fig. 41). El sacro se sec-
ciona con escoplo y después se regulariza con una pinza
gubia y una lima, realizando la hemostasia de la hemorra-
gia del hueso esponjoso con cera. La exposición perineal
en esta posición ventral permite disecar toda la superficie
inferior del músculo elevador del ano siguiendo el esfín-
ter externo. El músculo elevador del ano se secciona en su
inserción ósea (Fig. 42). Delante, la disección del tabique
rectovaginal o rectoprostático se realiza sin dificultad en
un plano perfectamente horizontal y exangüe (Fig. 43).
La pieza quirúrgica se extrae y el colgajo de recto del
abdomen o de epiplón se recupera para rellenar el defecto
pelviperineal y se sutura. La piel se cierra en dos planos
sobre dos drenajes.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 40. Resección sacra. Tiempo posterior: sección de los
ligamentos sacrociáticos.
Figura 41. Incisión perineal en decúbito prono.
Figura 42. Sección de los músculos elevadores del ano en
decúbito prono.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
Figura 43. Vista de una amputación abdominoperineal en
decúbito prono.
Técnica de aumento del margen lateral:
[11]
resección extravascular lateral ampliada
Lateralmente, se pueden obtener unos márgenes de
resección suplementarios mediante una resección extra-
vascular. La disección extravascular en el marco de una PT
comienza después de la sección de los uréteres, del colon
y de la liberación vesical delante.
La arteria se liga y se secciona bajo el promontorio des-
pués del origen de la arteria glútea superior. Las caras
externa e inferior de la arteria se liberan, lo que expone
la vena ilíaca interna. La vena se diseca y después se
secciona entre ligaduras. La cara externa de los vasos se
libera y la cara interna se deja con el bloque pélvico.
Esta disección vascular expone el plexo nervioso ilio-
lumbar arriba y el músculo piriforme debajo (Fig. 44).
El músculo obturador interno se secciona con el bis-
turí eléctrico según el margen necesario, conservando el
nervio obturador interno. Después, se separa del acetá-
bulo y de la membrana obturatriz con el bisturí eléctrico.
Bajo la espina ilíaca, el músculo obturador interno se
vuelve a seccionar, porque sale de la pelvis por la esco-
tadura ciática (Fig. 45). Por detrás, el músculo piriforme
se secciona en ocasiones según los márgenes necesarios.
Esta sección se efectúa cuando existe una invasión ósea
sacra lateral. A continuación, la sección del ligamento y
del músculo iliococcígeo permite exponer la cara lateral
del cóccix y de la última vértebra sacra. El resto de la
intervención reproduce los tiempos de la pelvectomía ya
descritos.
 Técnicas sustitutivas
de las funciones de órganos
Las técnicas que sustituyen las funciones de órganos
tienen como objetivo limitar las secuelas funcionales y
psicológicas de las pelvectomías, sustituyendo lo mejor
posible las funciones de los órganos resecados (colostomía
perineal, eneterocistoplastia, colpoplastia).
15
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
Figura 44. Disección extravascular tras sección de los vasos
ilíacos internos.
Figura 45. Sección del músculo obturador interno.
“ Punto importante
Los márgenes quirúrgicos pueden aumentarse
lateralmente, resecando los vasos ilíacos, poste-
riormente resecando el sacro por debajo de S2 e
inferiormente resecando el piso pélvico y el periné.
Reconstrucción de la luz digestiva
Colostomía ilíaca izquierda
Después de una AAP, en la mayoría de los casos se realiza
una colostomía ilíaca izquierda, lo que requiere una sub-
peritonización. En pocas palabras (pues el lector puede
consultar el artículo «Colostomías» de la EMC), la piel
situada al nivel de la marca cutánea se incide de forma
circular. La aponeurosis anterior del músculo recto del
abdomen se incide en cruz y después se realiza la disci-
sión del músculo. Los vasos epigástricos se rechazan y la
aponeurosis posterior se abre de nuevo en cruz. El espa-
cio preperitoneal se diseca y se amplía suavemente con el
16
Figura 46. Disección subperitoneal.
dedo. Por vía abdominal, el peritoneo se incide transver-
salmente a lo largo de 3-4 cm de ancho y 5 cm por encima
del orificio cutáneo de la futura ostomía. Mediante un
despegamiento suave con el dedo, se encuentra el plano
iniciado por el orificio cutáneo. El colon se introduce en
este paso subperitoneal con una pinza de Duval. El paso
subperitoneal debe adecuarse al diámetro cólico y meso-
cólico (Fig. 46).
Colostomía perineal seudocontinente
Después de una AAP, en los pacientes bien informados y
que deseen evitar una ostomía ilíaca izquierda definitiva,
se puede proponer una colostomía perineal seudoconti-
nente (CPSC). La técnica precisa se describe en el artículo
«Colostomías» de la EMC. El ángulo izquierdo debe libe-
rarse por completo y el colon izquierdo se desciende al
nivel perineal. Del colon resecado, se movilizan 10 cm
(porción más alejada del tumor) y se eliminan sus apén-
dices epiploicos y su meso. El colon se evierte en dedo
de guante y se introduce una bujía en su luz. Se realiza
una mucosectomía completa con el bisturí frío. El colgajo
muscular residual se enrolla una vuelta y media alrede-
dor del colon y a través de una ventana mesocólica, 3 cm
por encima del extremo cólico que se va a descender para
la ostomía. El colgajo enrollado debe quedar firmemente
ajustado, permitiendo el paso del dedo meñique (Fig. 47).
Anastomosis colorrectal o anal
Después de una pelvectomía supraelevadora, se puede
realizar una anastomosis colorrectal baja o coloanal. Las
técnicas de anastomosis se describen en el artículo de
la EMC «Cirugía del cáncer de recto por laparotomía y
por laparoscopia». Se realizan con una grapadora mecá-
nica circular o manualmente, dependiendo del nivel de
la anastomosis. Es necesario efectuar un reservorio si han
quedado menos de 3 cm de recto después de la pelvecto-
mía. El reservorio lateral es fácil de realizar y consiste en
efectuar una anastomosis lateroterminal con un muñón
cólico lateral que sirve de reservorio de 4 cm. El otro reser-
vorio utilizado con frecuencia y que tiene una eficacia
similar al reservorio lateral es el reservorio en J. Consiste
en realizar en el colon que se va a descender una anasto-
mosis laterolateral de 6 cm con una grapadora mecánica
lineal cortante (Fig. 48).
Reconstrucción de la luz urinaria
La doble ureterostomía transileal según la técnica de
Bricker es la reconstrucción urinaria más utilizada des-
pués de una cistectomía total. Se trata de una técnica
sencilla y fiable. Se moviliza un asa ileal de 15-20 cm,
situada al menos a 30 cm de la válvula de Bahuin. El
asa que se va a movilizar está centrada en un único
pedículo vascular, de un calibre adecuado, que se iden-
tifica por transiluminación. Las hojas del mesenterio se
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

6 cm
4
cm
A B
Figura 48. Anastomosis colorrectal con reservorio en L y J.
inciden realizando ligaduras vasculares minuciosas para
evitar cualquier hematoma que pueda poner en peligro
la vascularización del injerto. Los extremos digestivos se
seccionan con una grapadora lineal cortante. La conti-
nuidad digestiva se obtiene mediante una anastomosis
ileo-ileal término-terminal manual, tras lo que la ventana
mesentérica se cierra suturando el peritoneo mesentérico
con una sutura continua de hilo reabsorbible fino 4/0.
El injerto y su mesenterio se sitúan detrás de la anas-
tomosis y se llevan a la fosa ilíaca derecha, que es la
localización de elección para la futura ostomía urinaria,
con el fin de dejar la fosa ilíaca izquierda para la colosto-
mía terminal. La anastomosis ileoureteral comienza por
una incisión de la capa muscular ileal a lo largo de 2 cm
con una incisión mucosa de 1 cm. El extremo ureteral
se secciona en bisel para ampliar su diámetro. La anasto-
mosis uretero-ileal comienza por el plano posterior y se
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Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
B C
Figura 47. Colostomía perineal seudocontinente (A-E).
realiza con una sutura continua o con puntos separados
de hilos no trenzados 4/0. Se coloca una sonda urete-
ral por vía transileoureteral y la anastomosis se termina
por el plano anterior. Se realiza una anastomosis similar a
unos centímetros de la precedente con el segundo uréter
(Fig. 49).
En caso de cistectomía parcial que englobe la mayor
parte de la cúpula vesical, una enterocistoplastia de
aumento evita los efectos perjudiciales de las microve-
jigas (incontinencia, amenaza para el aparato urinario
superior). La movilización del injerto ileal es similar a
la descrita para la intervención de Bricker. Si la sección
vesical está a menos de 1 cm de la línea interureteral,
es necesario realizar una reimplantación ureteral en el
injerto. Los bordes del fondo vesical se exponen con hilo
en los cuatro puntos cardinales, tras efectuar la hemos-
tasia cuidadosa del detrusor. Se introduce una pinza de
disección larga en la luz ileal para desplegar y fijar el
asa intestinal. El borde antimesentérico del asa se incide
con el bisturí eléctrico en toda su longitud. La anastomo-
sis ileovesical comienza en un ángulo lateral y se realiza
mediante una sutura continua endovesical a lo largo del
borde vesical anterior. Se efectúan las secciones necesarias
para disminuir las incongruencias, tras lo que la anas-
tomosis se finaliza con una sutura continua en el borde
posterior (Fig. 50). Si es necesario efectuar una reimplan-
tación, se realiza con la colocación de una sonda doble J
antes de la sutura continua ileovesical posterior. Una epi-
ploplastia que cubra las suturas es útil en caso de vejiga
irradiada para prevenir las fístulas y se debe dejar una
sonda durante 10 días (paciente no irradiado) o 21 días
(paciente irradiado).
Las enterocistoplastias tras una cistectomía total se pue-
den realizar con muchas técnicas. El riesgo elevado de
fístula y de incontinencia hace que no estén justificadas
en las PT. En las pelvectomías anteriores, la técnica más
utilizada es la de Miami. La técnica completa se describe
en los tratados de técnicas de urología de la EMC.
17
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
Reconstrucción del tracto genital
vaginal
Las principales reconstrucciones vaginales después de
la pelvectomía utilizan en primer lugar el colgajo de mús-
culo recto del abdomen (técnica de movilización descrita
en el apartado técnico sobre llenado pelviperineal) y, en
segundo lugar, el colgajo de grácil (simple o doble) y la
colostomía perineal seudocontinente. En la reconstruc-
ción vaginal total se utiliza una plastia del músculo recto
del abdomen. Después de la movilización del colgajo con
una paleta cutánea larga horizontal, dicha paleta se tubu-
liza suturando los extremos laterales para realizar una
bolsa de 4 cm de diámetro y de 12-15 cm de profundi-
dad (Fig. 51). Después, el colgajo se sutura a los bordes
cutáneos pélvicos.
En la reconstrucción de la pared vaginal posterior, tam-
bién se utiliza el colgajo de músculo recto del abdomen. El
colgajo se desciende a la pelvis y la paleta cutánea se sutura
a los bordes laterales y anteriores de la vagina (Fig. 52A).
18
Figura 49. Derivación urinaria: técnica
de Bricker (A-E).
Si la paciente desea una CPSC, ésta puede servir también
para reconstruir la pared posterior de la vagina. Después
del descenso del colon preparado con su manguito al
nivel perineal, las paredes laterales del colon descendido
se suturan a las paredes laterales de la vagina (Fig. 52B).
 Tratamiento de la cavidad
pelviperineal
Técnicas de llenado
Las técnicas de llenado pelviperineal tienen el doble
objetivo de rellenar el gran espacio vacío que dejan las
pelvectomías y facilitar la cicatrización cutánea perineal.
Estos llenados previenen también las hernias perineales.
Los espacios muertos no reconstruidos tras las pelvec-
tomías dan lugar a seromas que se sobreinfectan con
facilidad, en ocasiones de forma crónica. La cicatrización
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 50. Hemipelvectomía en la mujer: ureterocistoplastias (A-D).
Figura 51. Sutura fasciomuscular del colgajo de recto del
abdomen.
“ Punto importante
Después de la pelvectomía, se pueden reconstruir
los tractos digestivo (anastomosis u ostomía peri-
neal) y genital vaginal (colgajo de músculo recto
del abdomen). El tracto urinario requiere en la
mayoría de los casos una doble ureterostomía tran-
sileal según la técnica de Bricker.
cutánea sobre estas zonas irradiadas expone a una dehis-
cencia frecuente, cuya tasa puede ser de hasta el 50% [12] .
Epiploplastia
La epiploplastia es fiable, pero presenta un volumen
aleatorio y pocas veces rellena toda la pelvis. No puede
utilizarse en un contexto de carcinomatosis, dado que su
resección debe ser sistemática.
Después del despegamiento coloepiploico completo,
el epiplón se pedicula sobre la arteria gastroepiploica
izquierda, seccionando a ras del estómago todos los vasos
con destino gástrico. El epiplón se coloca a lo largo del
antiguo surco parietocólico izquierdo y después se sitúa
en la pelvis. Tras una pelvectomía en un paciente irra-
diado, existe un riesgo elevado de fístula. El epiplón es
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
eficaz a la hora de prevenir este tipo de complicacio-
nes por interposición del tejido sano entre estas suturas.
Con independencia de la interfase, la disección (superficie
de sección vaginal-anastomosis colorrectal, anastomosis
colorrectal-sutura vesical, sutura vesical-superficie de sec-
ción vaginal) debe prolongarse al menos 3 cm bajo las
suturas que se deben proteger. Unos hilos separados no
anudados se introducen por el extremo de la disección
pélvica y después por el epiplón, para anudarse secunda-
riamente después del descenso epiploico.
Colgajo de músculo de recto del abdomen
Este colgajo miocutáneo, también denominado col-
gajo de Taylor, o vertical rectus abdominis musculocutaneous
(VRAM) en la literatura anglosajona, es un colgajo pedi-
culado sobre la arteria epigástrica inferior y se moviliza
preferentemente en el lado derecho, pues el izquierdo se
preserva para la realización de la colostomía terminal en
la fosa ilíaca izquierda. El carácter funcional de la arteria
epigástrica inferior se comprueba en la fase preoperatoria
mediante una TC abdominal con contraste.
El músculo recto del abdomen presenta una vasculari-
zación doble: la arteria epigástrica superior e inferior. El
predominio del eje epigástrico inferior, la concentración
de las perforantes al nivel paraumbilical y la existencia de
numerosas anastomosis subcutáneas, sobre todo hacia los
pedículos intercostales, son la base anatómica del colgajo
de recto del abdomen según la técnica de Taylor, que es
un colgajo voluminoso y con un escaso riesgo de necrosis.
El trazado cutáneo debe realizarse de forma paralela al eje
de los arcos costales, según un eje que une el ombligo con
el borde inferior de la escápula (Fig. 53). La paleta cutánea
puede extenderse del ombligo al hueco axilar. También se
puede realizar un trazado puramente vertical siguiendo el
eje y la anchura del músculo recto del abdomen. La paleta
cutánea mide 15-20 cm de largo por 5-8 cm de ancho.
La piel y el tejido subcutáneo se disecan hasta la apo-
neurosis anterior del músculo recto del abdomen. Esta
aponeurosis y el músculo se seccionan en el borde superior
de la paleta cutánea. Todo el músculo se moviliza, liberán-
dolo de la aponeurosis posterior y procurando no lesionar
el pedículo epigástrico inferior (Fig. 54). La aponeurosis
anterior puede preservarse bajo el nivel de la paleta cutá-
nea, lo que permite una mayor solidez parietal después
de la reconstrucción. Es aconsejable dar unos puntos de
consolidación entre la piel, la aponeurosis anterior y el
músculo, para evitar los fenómenos de cizallamiento que
lesionan los vasos perforantes.
La inserción del músculo en el pubis puede dejarse
intacta en la mayoría de los casos y sólo seccionarse si
el arco de rotación es insuficiente. Una vez seccionado el
19
E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer

Figura 52.
A. Sutura perineal del colgajo.
B. Sutura colovaginal tras colostomía perineal seudocontinente.
1. Colon.
C. Vista perineal final tras reconstrucción con colgajo del recto del
abdomen.

tendón del músculo, se diseca el pedículo epigástrico infe-
rior, lo que aumenta el arco de rotación del colgajo, pero
también los riesgos de traumatismo vascular. El colgajo
miocutáneo se bascula en sentido posteroinferior (Fig. 55).
La aponeurosis posterior del músculo se cierra por simple
aproximación directa con la aponeurosis contralateral, y
en esta amplia zona de despegamiento se deja colocado
un drenaje.
Al nivel perineal, el colgajo se fija a continuación con
puntos separados de hilos de reabsorción rápida a las caras
de la piel y, en ocasiones, a las caras laterales de la vagina
(Fig. 51).
Colgajo de músculo grácil
Este colgajo se utiliza menos que el de recto del abdo-
men, porque es menos voluminoso y conlleva un riesgo
de necrosis de la paleta cutánea que varía del 10 al 25%.
Es útil para una reconstrucción parcial de la vagina, o si el
colgajo de músculo recto del abdomen no puede utilizarse
o está necrosado.
El músculo grácil es delgado y se inserta en el pubis para
terminar en la cara interna de la tibia. Su vascularización
se localiza a un nivel constante y procede de la arteria
circunfleja medial, rama de la arteria femoral profunda y
penetra en el músculo a una distancia promedio de 16 cm
del borde superior del pubis (Fig. 52). La paleta cutánea
elíptica de 6 cm de alto por 20 cm de largo se sitúa en la
unión entre el tercio medio y el tercio interior del muslo
y está limitada por el relieve del grácil delante y a 6-9 cm
detrás.
La incisión comienza en la parte distal para identificar
el tendón del grácil. A continuación, se coloca un lazo vas-
cular en el tendón y se tracciona de él. Después, el borde
anterior de la paleta cutánea se incide y el borde anterior
del músculo se diseca. La parte posterior de la paleta cutá-
nea se incide detrás del músculo, procurando no lesionar
los vasos perforantes destinados a la piel. Hay que fijar las
distintas capas del colgajo con puntos separados para no
lesionar las perforantes. El tendón del grácil se secciona al
nivel del cóndilo interno. Los pedículo accesorios se coa-
gulan y el colgajo se bascula en sentido superior y medial
(Fig. 56 ). El colgajo miocutáneo se lleva a continuación a
la pelvis a través de una tunelización subcutánea realizada
con tijeras y con el dedo (Figs. 57 y 58).
Al final de la intervención, es indispensable colocar la
pierna en aducción para permitir una sutura sin tensión
(algunos equipos fijan las dos piernas juntas durante las
primeras 48 horas para evitar las tensiones sobre el pedí-
culo).
Colgajo de músculo glúteo mayor
Este colgajo miocutáneo es una solución local adecuada
para las perinectomías y resecciones sacras en decúbito
prono (Fig. 9). Permite respetar la pared abdominal. El

20 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666

1/3
1/3
1/3

Figura 56. Anatomía del músculo grácil.

Figura 53. Diseño de la paleta horizontal (A, B).

Figura 57. Reconstrucción del piso pélvico: colgajo de mús-

culo grácil.

Figura 54. Paleta cutaneomuscular de colgajo del recto del

abdomen.

Figura 58. Tunelización.

Figura 55. Colocación pélvica del colgajo del recto del abdo-
men.
Figura 59. Plastia miocutánea de músculo glúteo mayor para
músculo glúteo mayor tiene una función postural impor-
el llenado peritoneal. 1. Triángulo de Burow.
tante, por lo que sólo se puede movilizar una mitad
(inferior o superior).
La porción proximal del músculo se inserta en el hueso El colgajo glúteo puede ser uni o bilateral y se realiza
ilíaco, el sacro y el cóccix, y su porción distal en el borde mediante una incisión cutánea de base inferior en un lado
lateral del fémur. Está vascularizado por las arterias glúteas y de base superior en el otro (Fig. 59).
superior y media. El nervio ciático es paralelo al eje de la La incisión comienza en el borde inferior del músculo
arteria glútea inferior. glúteo mayor, seccionando la piel, la grasa subcutánea y

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 21

E – 40-666  Exenteración pélvica por cáncer
la aponeurosis en toda la longitud de la cicatriz para pro-
porcionar más movilidad al colgajo. A continuación, las
fibras se seccionan, englobando sólo un tercio o la mitad
del músculo al nivel de su porción medial. El nervio ciático
no debe visualizarse. La movilidad se comprueba conti-
nuamente y, cuando es suficiente, se fija el colgajo. Al igual
que en los otros colgajos miocutáneos, es aconsejable dar
puntos de consolidación entre los distintos planos para
no crear cizallamiento.
Se pueden utilizar otras muchas técnicas, como los
colgajos perforantes, en decúbito prono, pero requieren
técnicas de cirugía plástica y no se describen en este artí-
culo [13] .
“ Punto importante
Cuando existe un gran defecto perineal en un
paciente irradiado, la técnica de llenado pélvico
es la más usada, porque es sencilla, segura y efi-
caz. En ella se utiliza el colgajo de músculo recto
del abdomen.
Técnica de exclusión
Las técnicas de exclusión perineal tienen como objetivo
prevenir las hernias perineales y/o permitir una irra-
diación pélvica complementaria, respetando el intestino
delgado.
Bolsa de Mickulicz
La bolsa de Mickulicz es una técnica de exclusión pel-
viperineal histórica y es la única técnica segura y eficaz
en caso de pelvis séptica (dominada esencialmente por
las fístulas pélvicas crónicas) y/o hemorrágica. La bolsa se
sitúa en la pelvis a través del orificio perineal y se adapta
a las paredes pelviperineales. Las mechas se numeran y
se colocan de la profundidad a la superficie. Se compac-
tan para que ejerzan compresión en caso de hemorragia,
o simplemente se colocan sin compactarlas para que
drenen por capilaridad en caso de tejido infectado. Las
mechas y la bolsa se retiran rápidamente si su objetivo era
hemostático, o después de 12-15 días si su objetivo era el
drenaje.
Material sintético
El material sintético utilizable es una prótesis reabsorbi-
ble de tipo poliglactina o una bioprótesis. Estas bioprótesis
son caras y consisten en una matriz dérmica descelu-
larizada humana o animal y pueden utilizarse en un
medio contaminado. Al contrario que los colgajos mio-
cutáneos, la tabicación pelviperineal no permite rellenar
el voluminoso espacio pélvico vacío. Éste se rellenará
con líquido serohemático, con un riesgo de sobreinfec-
ción del orden del 30% [14] . El llenado progresivo por
tejido fibroso puede requerir varios meses, e incluso años
en pacientes irradiados. Las bioprótesis también provo-
can dolor pélvico crónico [14] . La prótesis se fija con hilo
trenzado al periostio del promontorio detrás y al de la sín-
fisis del pubis delante o al órgano restante. Lateralmente,
existen pocos tejidos que permitan una fijación sólida,
y la bioprótesis se fija al tejido musculoaponeurótico
restante con muchos puntos separados de hilos reabsorbi-
bles, a intervalos de 1 cm, para distribuir mejor las fuerzas
de sujeción. Se dejan colocados dos drenajes al nivel
perineal.
22
 Resultados
Morbimortalidad
La mortalidad postoperatoria es del 0-25% (mediana,
2%) [2, 9, 15] . La morbilidad es del 37-100% (mediana,
57%) [2, 15] . Las complicaciones principales son los absce-
sos pélvicos, infecciones parietales (sobre todo perineales),
fístulas anastomóticas, perforación del intestino delgado
y complicaciones sistémicas cardiopulmonares [15] .
Resultados oncológicos
Después de una pelvectomía, la supervivencia sin
recidiva a los 5 años es del 25-40% [1] . El tipo histoló-
gico y la localización del tumor primario son factores
pronósticos importantes. El cáncer primario rectal local-
mente avanzado tiene un mejor pronóstico, con cifras de
supervivencia global (SG) a los 5 años del orden del 55-
65% [2, 15–19] , seguido por los cánceres ginecológicos, cuya
SG a los 5 años es del orden del 40% [16, 20] . Estos tumores
tienen en común su sensibilidad a la radioquimiote-
rapia. Los cánceres uroteliales de células transicionales
tienen un peor pronóstico, al igual que las recidivas loca-
les [1, 15, 16, 21] , con SG a los 5 años del 20% [22] y del
18% [2, 15, 16] , respectivamente.
La tasa de resección completa R0 es del orden del 73% [2]
y la de recidiva, del 22% [2] .
“ Punto importante
La mortalidad y la morbilidad de las pelvectomías
son, respectivamente, del orden del 2 y 60%. La
supervivencia sin recidiva a los 5 años es del orden
del 30%.
 Conclusión
Las exenteraciones pélvicas por cáncer requieren unos
conocimientos adecuados de las técnicas de resección
oncológica y de las técnicas urológicas, ginecológicas,
digestivas y plásticas reparadoras, y se realizan con
la colaboración de varios equipos experimentados. El
objetivo oncológico es prioritario y obliga a realizar
amplias resecciones monobloque para lograr unos márge-
nes sanos. Estas exenteraciones conllevan unas secuelas
funcionales y complicaciones que pueden limitarse con
las técnicas de reconstrucción de órganos y de llenado
pelviperineal.
Agradecimientos: Los autores quieren expresar su agradecimiento al
Dr. Philippe Lasser por la redacción de la versión previa del artículo en
2007, que ha sido de gran ayuda para el artículo actual.
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F. Dumont (fredericdumont3108@yahoo.fr).
E. Thibaudeau.
Chirurgie carcinologique, Institut cancérologique de l’Ouest, boulevard Jacques-Monod, 44800 Saint-Herblain, France.
L. Benhaïm.
D. Goéré.
Chirurgie carcinologique, Gustave-Roussy Cancer Campus, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dumont F, Thibaudeau E, Benhaïm L, Goéré D. Exenteración
pélvica por cáncer. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2017;33(1):1-23 [Artículo E – 40-666].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Exenteración pélvica por cáncer  E – 40-666
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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