KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

ANALISA DATA
N DATA SUBJEKTIF DAN
INTERPRETASI MASALAH
O DATA OBJEKTIF
1. DS: Perubahan fisiologis Perubahan proses pikir
- Klien mengatakan lupa (degenerasi neuron
umurnya sendiri dan tempat ireversibel)
tinggal dirsurabaya

DO:
- Tn. A mengalami gangguan
memori dan orientasi
- Tn. A mudah bingung
- Pemeriksaan MMSE: nilai
10 (berat)
2. DS: Keterbatasan fisik Defisit perawatan diri
- Klien mengatakan tidak
bisa mandi sendiri

DO:
- Klien menggunakan popok
- Klien BAK dan BAB di
popok
- Klien mandi dibantu
perawat
3. DS : Perubahan lingkungan Gangguan Pola Tidur
- Klien mengatakan susah
tidur pada malam hari karna
ada pikiran
DO :
- Klien terkadang tidur sore
hari selama kurang lebih 30
menit
- Wajah Tn A tampak lesu.
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosis keperawatan/Masalah Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

. Kolaboratif Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Perubahan proses pikir
berhubungan Senin,
25/03/19
dengan degenerasi neuron irreversibel
ditandai dengan klien lupa identitas selain
nama

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Senin,

25/03/19
penurunan kognitif, keterbatasan fisik
ditandai dengan klien tidak bisa melakukan
toileting secara mandiri

3. Perubahan pola tidur

berhubungan Senin,
25/03/19
dengan perubahan pada sensori ditandai
dengan keluhan verbal tentang kesulitan
tidur, terus-menerus terjaga, tidak mampu
menentukan kebutuhan/ waktu tidur.

4. Risiko terhadap cedera berhubungan Senin,

25/03/19
dengan kesulitan keseimbangan,
kelemahan, otot tidak terkoordinasi,
aktivitas kejang
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
No. Hari / Tgl / Tindakan Keperawatan Tanda Tangan /

diagnos Jam Paraf

a
1. Senin, 1. Mengobservasi derajat gangguan kognitif,
25/03/2019 seperti perubahan orientasi terhadap orang,
15.00 WIB – tempat waktu, rentang perhatian dan
15.15 WIB kemampuan berpikir
Hasil : klien disorientasi terhadap waktu,
kemampuan berpikir menurun
2. Mempertahankan lingkungan yang
menyenangkan dan tenang
Hasil : lingkungan disekitar tenang jarang
akan kebisingan
3. Melakukan pendekatan dengan cara perlahan
dan tenang
Hasil : klien kooperatif
4. Menatap wajah ketika bercakap-cakap
dengan pasien
Hasil : klien kooperatif namun terkadang
tiba – tiba menangis
5. Menggunakan kata-kata yang pendek dan
kalimat yang sederhana dan berikan instruksi
sederhana. Ulangi instruksi tersebut sesuai
dengan kebutuhan.
Hasil : klien dapat mengikuti instruksi
seperti “menutup dan membuka mata”
2. Senin, 1. Mengidentifikasi kesulitan berpakaian /
25/03/2019
perawatan diri, seperti keterbatasan fisik;
15.15 WIB –
15.30 WIB apatis/depresi atau temperatur ruangan.
Hasil : klien menalami kelamahan otot,
depresi seperti hidupnya nelongso
2. Mengidentifikasi kebutuhan akan kebersihan
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan
dengan perawatan rambut/kuku/kulit, gosok
gigi.
Hasil : klien membutuhkan perawatan kuku
dan gosok gigi
3. Mengobservasi kemampuan dan tingkat
penurunan kemampuan ADL.
Hasil : skala kemampuan ADL dalam
kategori ketergantungan berat
4. Merencanakan tindakan untuk defisit
motorik seperti tempatkan makanan dan
peralatan di dekat klien agar mampu sendiri
mengambilnya.
Hasil : menyediakan botol minum yang
diletakkan disebelah klien
3. Senin, 1. Evaluasi efek obat klien (steroid ,diuretik)
25/03/2019 yang mengganggu tidur
16.30 WIB – Hasil : klien mengkonsumsi obat simvastatin
16.45 WIB (golongan statin)
2. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk
meningkatkan tidur (mematikan lampu,
ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai,
menghindari kebisingan)
Hasil : ketika klien tidur lampu kamar
dimatikan
3. Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai
perkembangan hari demi hari
Hasil : klien teringat kepada orang tuanya
yang sudah meninggal membuat klien
menangis
4. Berikan makanan kecil sore hari, mandi, dan
masase punggung
Hasil : klien mandi pada siang hari pukul
13.00 WIB, klien diberikan masase
punggung selama 5 menit
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
5. Putarkan musik yang lembut atau “suara
yang jernih”
Hasil : klien diputarkan musik selama di
masase punggung
1. Selasa, 2. Mempertahankan lingkungan yang
26/03/2019 menyenangkan dan tenang
15.00 WIB Hasil : lingkungan disekitar tenang jarang
akan kebisingan
3. Melakukan pendekatan dengan cara perlahan
dan tenang
Hasil : klien kooperatif
4. Menatap wajah ketika bercakap-cakap
dengan pasien
Hasil : menatap wajah klien ketika bercakap
- cakap
5. Menggunakan kata-kata yang pendek dan
kalimat yang sederhana dan berikan instruksi
sederhana. Ulangi instruksi tersebut sesuai
dengan kebutuhan.
Hasil : klien dapat mengikuti instruksi
seperti berhitung 1 – 6 dan dapat mengulangi
2. Selasa, 2. Mengidentifikasi kebutuhan akan kebersihan
26/03/2019 diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan
15.15 WIB dengan perawatan rambut/kuku/kulit, gosok
gigi.
Hasil : klien tidak menggosok gigi namun
menggunakan alternatif yaitu dengan cara
berkumur
3. Mengobservasi kemampuan dan tingkat
penurunan kemampuan ADL.
Hasil : skala kemampuan ADL dalam
kategori ketergantungan berat
4. Merencanakan tindakan untuk defisit
motorik seperti tempatkan makanan dan
peralatan di dekat klien agar mampu sendiri
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
mengambilnya.
Hasil : botol minum hilang, klien diberikan
kembali botol minum.

3. Selasa, 1. Evaluasi efek obat klien (steroid ,diuretik)

26/03/2019 yang mengganggu tidur
15.30 WIB Hasil : klien mengkonsumsi obat simvastatin
(golongan statin)
2. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk
meningkatkan tidur (mematikan lampu,
ventilasi ruang adekuat, suhu yang sesuai,
menghindari kebisingan)
Hasil : ketika klien tidur lampu kamar
dimatikan
3. Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai
perkembangan hari demi hari
Hasil : klien ingat asal nya dari jombang,
tapi lupa tempat tinggal di surabaya
4. Berikan makanan kecil sore hari, mandi, dan
masase punggung
Hasil : klien mandi pada siang hari pukul
13.00 WIB, klien diberikan masase
punggung selama 5 menit
5. Putarkan musik yang lembut atau “suara
yang jernih”
Hasil : klien diputarkan musik selama di
masase punggung
1. Rabu, 2. Pertahankan lingkungan yang
27/03/2019 menyenangkan dan tenang
08.00 WIB
Hasil : lingkungan tenang jarang ada
aktifitas yang menimbulkan kebisingan
3. Melakukan pendekatan dengan cara perlahan
dan tenang
Hasil : klien kooperatif
4. Menatap wajah ketika bercakap-cakap
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
dengan pasien
Hasil : klien kooperatif
5. Gunakan kata-kata yang pendek dan kalimat
yang sederhana dan berikan instruksi
sederhana. Ulangi instruksi tersebut sesuai
dengan kebutuhan.
Hasil : klien dapat menyebutkan warna baju
yang dipakainya, klien dapat mengikuti
instruksi berhitung 1 - 10
2. Rabu, 2. Mengidentifikasi kebutuhan akan kebersihan
27/03/2019 diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan
08.15 WIB dengan perawatan rambut/kuku/kulit,
bersihkan kacamata dan gosok gigi.
Hasil : kuku klien dibersihkan dan
memotong kuku ang panjang
3. Mengobservasi kemampuan dan tingkat
penurunan kemampuan ADL
Hasil : klien dalam kategori ketergantungan
berat
4. Merencanakan tindakan untuk defisit
motorik seperti tempatkan makanan dan
peralatan di dekat klien agar mampu sendiri
mengambilnya.
Hasil : botol minum selalu didekat klien.
3. Rabu, 1. Evaluasi efek obat klien (steroid ,diuretik)
27/03/2019 yang mengganggu tidur
08.30 WIB Hasil : klien mengkonsumsi obat
simvastatin (golongan statin)
2. Memberikan lingkungan yang nyaman
untuk meningkatkan tidur (mematikan
lampu, ventilasi ruang adekuat, suhu yang
sesuai, menghindari kebisingan) kamar
dimatikan
Hasil : ketika tidur lampu
3. Evaluasi tingkat stress/orientasi sesuai
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
perkembangan hari demi hari
Hasil :
4. Berikan makanan kecil sore hari, mandi,
dan masase punggung
Hasil : klien mandi pada siang hari pukul
13. 00 WIB, klien tidakdi masase
punggung
5. Putarkan musik yang lembut atau “suara
yang jernih”
Hasil : klien tidak diputarkan musik
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal dan Diagnosis Tanda Tangan/
Catatan Perkembangan
jam Keperawatan Paraf
Senin, Perubahan proses pikir S :
25/03/2019 berhubungan dengan - klien mengatakan tidak ingat
18.00 WIB degenerasi neuron anggota keluarganya
irreversibel ditandai O :
dengan klienlupa - klien tidak ingat alamat rumah
- klien tidak tahu dimana
identitas selain nama
keberadaanya
- klien dapat mengikuti perintah
- klien sempat salah mengidentifikasi
pagi sore malam
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
Senin, Defisit perawatan diri S : -
25/03/2019 berhubungan dengan O :
18.00 WIB penurunan kognitif, - klien tampak segar namun bersih
keterbatasan fisik pada kukunya
- klien tampak sedikit pucat
ditandai dengan klien
A : masalah teratasi sebagian
tidak bisa melakukan
P : intervensi dilanjutkan 2,3,4
toileting secara
mandiri
Senin, Perubahan pola tidur S :
25/03/2019 berhubungan dengan - klien mengatakan penyebab sulit
18.00 WIB perubahan pada tidurnya karena kepikiran
- klien mengatakan masih kesulitan
sensori ditandai
tidur nyenyak
dengan keluhan verbal
O:
tentang kesulitan tidur,
- klien masih tampak sering melamun
terus-menerus terjaga,
dan tatapan kosong
tidak mampu
A : masalah belum teratasi
menentukan
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
kebutuhan/ waktu
tidur.
Selasa, Perubahan proses pikir S :
24/03/2019 berhubungan dengan - klien mengatakan tidak ingat
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
18.00 WIB degenerasi neuron anggota keluarganya
irreversibel ditandai O :
dengan klienlupa - klien tidak ingat asal dar jombang
- klien tidak tahu dimana
identitas selain nama
keberadaanya
- klien dapat mengikuti perintah
- klien salah mengidentifikasi pagi
sore malam
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
Selasa, Defisit perawatan diri S : -
24/03/2019 berhubungan dengan O :
18.00 WIB penurunan kognitif, - klien tampak segar namun bersih
keterbatasan fisik pada kukunya
- klien tidak pucat
ditandai dengan klien
A : masalah teratasi sebagian
tidak bisa melakukan
P : intervensi dilanjutkan 2,3,4
toileting secara
mandiri
Selasa, Perubahan pola tidur S :
24/03/2019 berhubungan dengan - klien mengatakan penyebab sulit
18.00 WIB perubahan pada tidurnya karena kepikiran
- klien mengatakan masih kesulitan
sensori ditandai
tidur nyenyak
dengan keluhan verbal
O:
tentang kesulitan tidur,
- klien masih tampak sering melamun
terus-menerus terjaga,
dan tatapan kosong
tidak mampu
A : masalah belum teratasi
menentukan
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5
kebutuhan/ waktu
tidur.
Rabu, Perubahan proses pikir S :
27/03/2019 berhubungan dengan - klien hanya mengingat orang tuanya
10.00 WIB degenerasi neuron sudah meninggal, tidak ingat nama
irreversibel ditandai anggota keluarganya
dengan klien lupa O :
identitas selain nama - klien tidak ingat alamat rumah
- klien tidak tahu dimana
keberadaanya
 KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA
Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Website : www.poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Email : admin@poltekkes-sby.ac.id
Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379
- klien dapat mengikuti perintah
- klien dapat mengidentifikasi pagi
sore malam
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan 2,3,4,5
Rabu, Defisit perawatan diri S : -
27/03/2019 berhubungan dengan O :
10.00 WIB penurunan kognitif, - klien tampak bersih dan segara, kuku
keterbatasan fisik sudah dipotong
- klien tidak pucat
ditandai dengan klien
A : masalah teratasi
tidak bisa melakukan
P : intervensi dihentikan
toileting secara
mandiri
Rabu, Perubahan pola tidur S :
27/03/2019 berhubungan dengan - klien mengatakan penyebab sulit
10.00 WIB perubahan pada tidurnya karena kepikiran
- klien mengatakan masih kesulitan
sensori ditandai
tidur nyenyak
dengan keluhan verbal
O:
tentang kesulitan tidur,
- klien masih tampak sering melamun
terus-menerus terjaga,
namun sudah berkurang seperti klien
tidak mampu
mengobrol dengan teman
menentukan kebutuhan
disebelahnya
/ waktu tidur.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5