FORMULIR TANGGAPAN/MASUKAN MASYARAKAT

TERHADAP CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN/KOTA

PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Tempat dibuatnya laporan,

Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor : .............................. Kepada Yth:
Sifat : ............................... Tim Seleksi Calon Anggota
Lampiran : ............................... KPU Kabupaten/Kota
Perihal : ............................... Provinsi Kepulauan Riau
Di
Tanjungpinang

1. Pelapor
a. Nama :

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) :

c. Tempat/Tanggal Lahir :

d. Jenis Kelamin :

e. Pekerjaan :

f. Kewarganegaraan :

g. Alamat :

h. No.Telp/HP :

i. Fax :

j. E-mail :

2. Uraian Tanggapan/masukan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. Bukti-Bukti
a. ....................................................................................................................................

b. ....................................................................................................................................

c. ....................................................................................................................................

d. ....................................................................................................................................

1 | Page
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap
dengan menggunakan tulisan tangan/komputer.)

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia
mempertanggungjawabkan dihadapan hukum.

Pelapor.

(nama lengkap dan tanda tangan)

2 | Page