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EMBARAZO MULTIPLE

Anormalidad del proceso gestacional, cuando se da de manera natural.

Es la presencia de más de un feto en la cavidad uterina de manera simultánea. No todos terminan


en un final feliz. Es una anormalidad, o porque la mama libero un ovulo adicional (puede no tener
el mismo potencial que el otro), o porque el fecundado de manera errónea se divide (esas
divisiones adicionales aumentan tasa de malformaciones)

Gemelo evanescente: empieza como embarazo gemelar pero antes de la octava semana uno
muere, van desapareciendo los tejidos y queda uno solo, es la complicación mas temprana del
embarazo gemelar.

FACTORES DE RIESGO:

Mayor de 35 años, raza: caucaicos y mestizos 9-20/1000, asiáticos 1/400, niggas 20/1000,
antecedente de embarazo gemelar, tenicas de reproducción asistida.

TERMINOLOGIA IMPORTANTE: cigocidad (carga genética – homocigótico, hetero o dicigotico),


corionicidad (placenta – monocorionico o bicorionico), amnios (monoamniotico, biamniotico).

 Monocigoticos: gemelos idénticos, un ovulo, un espermatozoide, se dividió posteriormente


 Dicigoticos: dos ovulos, carga genética diferente, mellizos.

Monocigoticos 25%: se divide en el tercer dia, antes de formar morula.

- 25% bicorial biamniotico – si están pegadas se puede confundir con una sola, se requiere
eco 11-14 para diferenciar.
- 75% monocorial (75% biamniotico, 1-2% monoamniotico, 1% siameses)

Dicigotico 75% - bicorial biamniotico siempre

Toda paciente embarazada que tenga embarazo de siameses tiene el derecho de solicitar
interrupción voluntaria del embarazo. Después de la semana 24 ya no se puede hacer.

COMPLICACIONES

Embarazo monocorial es el mas jodido

Todo embarazo gemelar no lo comanda un medico general, es comandado por ginecología y


perinatología.
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO GEMELAR

Pedir ecografia apenas se inicia control prenatal

Identificación de sacos gestacionales a partir de la 5ta semana, indentificacion de embriones a


partir de la 6ta.

- SIGNO DE T: embarazos monocoriales


- SIGNO DE LAMBDA: embarazo bicorial.

ECO 11-13,6

- Establecer corionicidad
- Tamizaje genético
- Evaluación de malformaciones mayores
- Secuencia trap: solo se forma un pedazo de embrión.

Si se tiene un embarazo bicorial, biamniotico, y un bebe esta con SN normal, hueso nasal, angulo
frontomaxilar normal, y el otro con todo alterado, se piensa en: uno normal y el otro con posible
síndrome de down (im retarded?). Pero si es monocorial puede llegar a tener síndrome de
transfusión fetofetal, pero no tiene otros rasgos de enfermedad genética, no es posible que si
tienen carga genética idéntica, salga 1 normal y otro con trisomia 21.

CONDICIONES ADAPTATIVAS MATERNAS

Aumenta volumen sanguíneo entre 50-60%, va a haber una anemia fisiológica, mayor gasto
cardiaco, utero crece hasta 10 lts, uropatia por obstruccion.
Despues del nacimiento, el utero como estuvo sobredistendido se fatiga y hay mas probabilidad de
atonía y hemorragia postparto.

Muchas nauseas y vomito debido a un mayor aumento de BHCG, mayor riesgo de preeclampsia
(placentas con mas posibilidad de disfuncionar), RCIU y diabetes gestacional (por aumento de
lactogeno placentario)

COMPLICACIONES GENERALES

- Preeclampsia y diabetes
- Malformaciones
- partopretermino
- Prematuridad: se dice que es exitoso si se llega a 34 semanas
- Complicaciones asociadas a corionicidad.

COMPLICACIONES EMBARAZO MONOCORIAL:

Malformaciones: mayor presencia de hidranencefalia, microcefalia, atresia intestinal, pie equino


varo, luxación congénita de cadera, aplasia cutis.

Secuencia TRAP: un gemelo es normal y el otro se queda en etapa temprana de desarrollo


embrionario.

Feto pélvico y feto bomba, niño normal que por alteraciones en la perfusión temprana del embrión
y queda solo un porcentaje de embrión que es la parte inferior que necesita menor perfusión
creando un circuito cerrado, no se forma corazón ni nada de arriba, en estos casos se hace feticidio
selectivo.

Comunicaciones vasculares entre territorios placentarios: hay unas que son fisiológicas
(profundas-se mantiene un equilibrio de presiones), las patológicas hacer que se pierda el
equilibrio, uno empieza a dar y el otro a recibir, uno donante y otro receptor (transfusión fetofetal).
El feto receptor se pone gordo, hace falla cardiaca y edematizado, el donador es un feto
hipoperfundido, con hipoxia, oligohidramnios, anhidramnios. Sospechar una alteración
hemodinámica entre los fetos si inicialmente hay una discordancia en el líquido.

- Tipo1: discrepancia entre los liquidos, se ve vejiga en ambos


- Tipo 2: donante no se ve vejiga
- Tipo 3: alteración en arteria umbilical con flujo ausente o reverso, o flujo pulsatil en vena
umbilical
- Tipo 4: hidrops fetal
- Tipo 5: muerte de uno de los bebes.

Tto: cirugía feta con fotocoagulación laser de las anastomosis placentarias, independizar
circulaciones.

Pronostico:
- Antes de la semana 20: muy alta mortalidad, 100% si no se interviene
- Sem 21-28: sobrevida 80% para uno de los fetos, si se interviene con cx.
- Los jode el deterioro hemodinamico y la prematuridad.

Reparto placentario asimétrico: no hay comunicaciones, a uno de los fetos le toca un pedazo de
placenta muy pequeño, además de esto puede igualmente crear comunicaciones y convertirse en
donante y pailas.

Dx: se identifica en Doppler que la diferencia de pesos entre uno y otro es de más del 25%.

RCIU selectivo: en la repartición de la placenta se hace de manera desigual. Esta un feto menor del
percentil 10 sumado a la diferencia del 25% del peso del otro.

Clasificación

1. Arteria umbilical normal, control con Doppler semanal e intentar llevar 34-35 sem.
2. y 3. Manejo expectante (observación)/cirugía fetal (si un feto esta antes de semana 26 y
esta muy enfermo, en un RCIU severo, se muere y como hay comunicaciones equilibradas,
hace robo sanguíneo al que está vivo y lo asesina :S, o lo lesiona neurologicamente), se
hace un feticidio del que no tiene probabilidad de vivir, colapsando el cordón del que esta
jodido. Se finaliza el embarazo entre semana 32-34.

COMO DIFERENCIAR RCIU SELECTIVO Y TRANSFUSIÓN FETOFETAL: el rciu selectivo no altera los
liquidos ni las vejigas, en la trasfusión fetofetal el parámetro son los liquidos discordantes. Solo
dice eso, pero en las diapos hay una tabla con mas diferencias: diapo 48.

CONTROL Y VIGILANCIA:

ECOGRAFIAS:

- tiene que tener ecografía a la 6-7 sem


- ecografía 11-14 tamizaje genético, no puede faltar.
- Eco 20-24 detalle anatomico
- Doppler fetal cada 2 semanas en monocorial y cada 4 en bicorial.
- Cervicometria desde semana 16 cada 4 semanas.
- Doppler de arterias uterinas sem 20-24.

Gestación bicorial:
Gestación monocorial

MOMENTO DEL PARTO:

Cuando el primer gemelo esta cefálico en muchos países se puede considerar parto vaginal, en
Colombia no se hace porque después que sale el primero el segundo se puede ubicar transverso o
podálico, y no hay condiciones para salir corriendo y hacer cesárea. Es más fácil hacer cesárea para
todo el mundo.

Si el segundo esta transverso y no hay quirófano se puede intentar rotar y ponerlo en podálico,
colocarlo en cefálico es muy difícil.

Mientras el cuello uterino este abierto, después de sacar el primero, meta la mano, busque los pies
y tráigalo, si se cierra el cuello se muere de hipoxia.

- Bicorial biamniotico: 37-38 sem


- Monocorial biamniotico: 36-38 sem
- Monocorial- mocoamniotico: 32-33 sem con maduración porque pueden morir
súbitamente.
- Triple: 34-35 sem.

COMPLICACIONES: riesgo de hemorragia por atonía, desprendimiento de placenta, traumatismo


del canal del parto.