PASAL DALAM PERS

Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217

kebijakan kesehatan berbasis bukti: konteks dan pemanfaatan

Mark J. Dobrow Sebuah,*, Vivek Goel b, REG Upshur c

Sebuah Departemen Kesehatan Masyarakat dan Kebijakan, London School of Hygiene dan Tropical Medicine, Keppel Street, London WC1E 7HT, UK
b Departemen Kebijakan Kesehatan, Manajemen dan Evaluasi, University of Toronto, Kanada
c Primer Penelitian Care Unit, Sunnybrook dan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pusat Perempuan, University of Toronto, Kanada

Abstrak

berbasis bukti pengambilan keputusan berpusat pada fi kasi membenarkan keputusan. Dalam pergeseran dari individu-klinis untuk tingkat populasi-kebijakan,
konteks pengambilan keputusan menjadi lebih pasti, variabel dan kompleks. Untuk mengatasi hal ini kami telah mengembangkan sebuah kerangka kerja konseptual
untuk pengambilan keputusan berbasis bukti, berfokus pada bagaimana konteks dampak pada apa yang merupakan bukti dan bagaimana bukti yang digunakan. Kami
menyajikan dua orientasi yang berbeda terhadap apa yang merupakan bukti, mewakili hubungan yang berbeda antara bukti dan konteks. Kami juga mengkategorikan
konteks pengambilan keputusan didasarkan pada cara di mana konteks berdampak pada pengambilan keputusan berbasis bukti. Selain itu, kami memohon konsep
sumbu berbasis bukti pengambilan keputusan untuk menggambarkan hubungan antara bukti dan konteks seperti yang kita bergerak dari kedokteran berbasis bukti
untuk kebijakan kesehatan berbasis bukti. Dari ini, kami menyarankan bahwa mungkin lebih penting bagaimana bukti digunakan daripada bagaimana didefinisikan.
Berdasarkan literatur penelitian dan pengetahuan pemanfaatan, kami menyajikan model proses pemanfaatan bukti, yang membentuk dasar bagi kerangka konseptual
untuk konteks berbasis

berbasis bukti pengambilan keputusan. Kerangka konseptual mencoba untuk menangkap peran konteks yang bermain di pengenalan, interpretasi dan
penerapan bukti. Kami menggambarkan kerangka ini dengan contoh-contoh dari pengembangan kebijakan untuk skrining kanker kolorektal.

r 2003 Elsevier Science Ltd. Semua hak dilindungi.

Kata kunci: Berbasis bukti pengambilan keputusan; kebijakan kesehatan; Konteks; pemanfaatan bukti

pengantar mengatasi ini permintaan untuk keputusan fi kasi secara eksplisit membenarkan.

Selama dekade terakhir kita telah mengamati ledakan di kedua
ketersediaan dan aksesibilitas informasi. Dengan ini, kita telah melihat
pengakuan yang lebih besar dari, dan perhatian yang diberikan kepada,
dilema ekonomi klasik antara kelangkaan sumber daya dan keinginan
potensial tak terbatas kami, meningkatkan alokasi sumber daya fi kultus dif,
penjatahan dan pengaturan prioritas pertanyaan. permintaan yang lebih besar
telah ditempatkan pada pengambil keputusan di semua tingkatan dan di
semua medan untuk membenarkan keputusan mereka dalam menanggapi
dilema ini. Keputusan menjadi lebih transparan, bergeser dari implisit untuk
metode eksplisit pengambilan keputusan ( Pantai, Donovan, & Frankel, 1996 ).
Evidencebased pengambilan keputusan telah disodorkan sebagai sarana
untuk
Lapangan kedokteran telah memeluk gerakan-gerakan ini dengan
pengembangan berbasis bukti obat-obatan (EBM) ( Bukti-Based Medicine
Kelompok Kerja, 1992 ), Didefinisikan sebagai ' y penggunaan teliti, eksplisit,
dan bijaksana bukti terbaik saat ini dalam membuat keputusan tentang
perawatan pasien individual ( Sackett, Rosenberg, Grover, Haynes, &
Richardson, 1996 ). Sambil memfokuskan pada tingkat individu-klinis, para
pendukung model EBM telah maju fi ilmiah c konsepsi bukti-bukti
dikembangkan melalui penelitian klinis yang sistematis dan metodologis
ketat, menekankan penggunaan ilmu pengetahuan sementara
deemphasising penggunaan intuisi, pengalaman klinis sistematis, sabar dan
nilai-nilai profesional, dan dasar pemikiran patofisiologis ( Bukti-Based
Medicine Kelompok Kerja, 1992 ). Kritik dari EBM telah menyarankan bahwa
ilmiah konsepsi bukti terlalu sempit,

* Penulis yang sesuai. Tel .: + 44-207-580-9521; fax: + 44207-580-8183.

Alamat email: mark.dobrow@lshtm.ac.uk (MJ Dobrow).

0277-9536 / 03 / $ - melihat hal depan r 2003 Elsevier Science Ltd. Semua hak dilindungi. doi: 10,1016 /
S0277-9536 (03) 00.166-7
 PASAL DALAM PERS
208 MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
mengabaikan berbagai lebih luas dari sumber pembuktian yang relevan
dengan pengambilan keputusan klinis ( Buetow & Kenealy 2000 ; Miles et al.,
2000 ). Sementara pendukung EBM telah mengakui bahwa bukti ilmiah c,
dengan sendirinya, tidak mencukupi dan perlu diintegrasikan dengan jenis
lain dari bukti ( Haynes, Devereaux, & Guyatt 2002 ;
Rosenberg & Sackett 1996 ), Mereka masih fokus pada penggunaan
sumber-sumber 'terbaik' bukti ( Sackett et al., 1996 ). Hal ini telah
menyebabkan pengembangan berbagai hierarki kriteria kation bukti dan
dikelompokkan sebagian besar didasarkan pada kecanggihan desain studi
dan kekakuan metodologis nya ( Task Force Kanada pada Pemeriksaan
Kesehatan Berkala, 1994 ; Oxford Pusat EvidenceBased Medicine, 2001 ; Preventivekonteks pengambilan keputusan dapat berdampak pada pengambilan
Services Task Force, 1996 ). Kritik dari EBM telah membantah bahwa hirarki
bukti ini kurang bukti-basis mereka sendiri, memaksakan penilaian dan
preferensi yang berusaha untuk membatasi atau membatasi pengaruh dan
dampak dari berbagai potensi sumber pembuktian terhadap pengambilan
keputusan ( Djulbegovic, Morris, & Lyman, 2000 ; Miles et al., 2000 ).
Sementara perdebatan ini dan diskusi terus, EBM telah berkembang
lebih luas. pengambilan keputusan berbasis bukti kini mengumpulkan
perhatian yang lebih besar dalam lingkungan kebijakan kesehatan, dengan
artikel peer-review kebijakan kesehatan berbasis bukti semakin umum ( Hitam,
2001 ; Harries, Elliot, & Higgins, 1999 ; Klein, 2000 ; Macintyre, Chalmers,
Horton, & Smith, 2001 ;
Niessen, Grijseels, & Rutten, 2000 ). Tetapi sebagai Black (2001)
menyatakan, '[e] kebijakan vidence berbasis bukan hanya merupakan
perpanjangan dari EBM: itu adalah kualitatif berbeda'. Ketika kita bergerak
dari EBM kebijakan kesehatan berbasis bukti, perubahan konteks
pengambilan keputusan, bergeser dari tingkat individualclinical ke tingkat
populasi-kebijakan. Keputusan yang tunduk pada pengawasan publik yang
lebih besar dan hasil langsung mempengaruhi sejumlah besar orang,
mempertinggi kebutuhan untuk eksplisit pembenaran. konteks pengambilan
keputusan pergeseran ini menyoroti kami saat konseptual defisiensi dan
perhatian terbatas diberikan untuk memahami peran konteks bermain di
dalam fl uencing keputusan berbasis bukti.
Sebagai pergeseran konteks dari tingkat individu-klinis untuk tingkat
populasi-kebijakan pengambilan keputusan, harus apa yang merupakan
bukti berubah? Harus nilai dikaitkan dengan berbagai jenis perubahan
bukti? Haruskah kita mengubah cara kita membuat keputusan berdasarkan
bukti? Untuk mengatasi masalah ini, kami telah mengembangkan kerangka
konseptual untuk pengambilan keputusan berbasis bukti, berfokus pada
bagaimana konteks dampak pada apa yang merupakan bukti dan
bagaimana bukti yang digunakan. Kami menggambarkan kerangka kerja
kami melalui studi kasus pengembangan kebijakan untuk skrining kanker
kolorektal berdasarkan populasi, yang telah terintegrasi di seluruh bagian
utama dari kertas, untuk membandingkan dan kontras persamaan dan
perbedaan antara EBM dan kebijakan kesehatan berbasis bukti. Mengingat
multidisciplin-
lingkup ary dari karya ini, harapan kami adalah bahwa kerangka konseptual
akan merangsang diskusi lebih lanjut mengenai peran bukti, konteks dan
pemanfaatan dalam pengembangan kesehatan dan kebijakan sosial.
Bukti dan konteks
Dua komponen dasar keputusan evidencebased adalah bukti dan
konteks. Dua orientasi yang berbeda terhadap menentukan apa yang
merupakan bukti dibahas, seperti kategorisasi dasar dari cara di mana
keputusan berbasis bukti. Setelah ini, hubungan antara bukti dan konteks
pengambilan keputusan berbasis bukti dianggap.
Apa yang merupakan bukti?
Pertanyaan ini filosofis, berakar pada epistemologi dan ontologi teorisasi
bagaimana kita berhubungan dengan dunia dalam hal penciptaan,
interpretasi dan evaluasi informasi dan pengetahuan. Pertanyaan ini juga
praktis, tertanam dalam proses dasar pengambilan keputusan, memberi
penjelasan dukungan dan pembenaran untuk keputusan yang kita buat.
Aspek filosofis dan praktis bukti dukungan dua orientasi yang berbeda untuk
apa yang merupakan bukti, mencerminkan hubungan fundamental berbeda
antara bukti dan konteks. Pertama adalah orientasi filosofis-normatif,
sedangkan yang kedua adalah orientasi praktis-operasional.
Itu filosofis-normatif orientasi terhadap apa yang merupakan bukti tidak
dibatasi oleh konteks, mengatasi apa sumber bukti akan paling ideal untuk
membenarkan keputusan. orientasi ini menunjukkan bahwa bukti memiliki
nilai yang melekat dengan potensi untuk memberikan tulus pembenaran
untuk keputusan ( Achinstein 2001 ). Orientasi filosofis-normatif mengarahkan
fokus terhadap karakteristik struktural dan sifat bukti (misalnya validitas,
reliabilitas) untuk menetapkan kesesuaian dan kredibilitas spesifik jenis fi c
sumber pembuktian untuk mendukung keputusan ( Schum, 1994 ). Ini
normatif berbasis bukti pola pikir ( Upshur, VanDenKerkhof, & Goel 2001 )
Cenderung untuk melihat bukti-bukti dan konteks sebagai saling eksklusif,
mengabaikan peran konteks dalam pengambilan keputusan berbasis bukti
dan berfokus pada apa yang harus dianggap sebagai bukti. Oleh karena itu,
dari orientasi filosofis-normatif, apa yang merupakan bukti sebagian besar
fungsi dari kualitas bukti, dengan anggapan menjadi bukti kualitas yang
lebih tinggi harus memimpin, pada gilirannya, keputusan kualitas yang lebih
tinggi.
Cochrane (1972) diperjuangkan ini fokus pada kualitas bukti, tercermin
dalam pengembangan berbagai hirarki bukti yang mempekerjakan kualitas
kriteria bukti untuk mengklasifikasikan keputusan (misalnya Task Force
Kanada
 PASAL DALAM PERS
MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
pada Pemeriksaan Kesehatan Berkala, 1994 ). Fokus pada kualitas bukti
telah menjadi lebih terlembaga dengan penciptaan kedua Cochrane dan
Campbell Kolaborasi, yang memfasilitasi pengembangan ulasan sistematis
berkualitas tinggi ilmiah bukti c untuk kesehatan dan kebijakan sosial,
masing-masing.
Sebaliknya, praktis-operasional orientasi untuk apa yang merupakan
bukti aku s konteks berbasis, dengan bukti didefinisikan sehubungan
dengan fi c pengambilan keputusan konteks tertentu. orientasi ini
menunjukkan bahwa variasi temporal dan kontekstual sangat memengaruhi
penentuan apa yang merupakan bukti. Bukti tidak statis, melainkan, ditandai
dengan sifat muncul dan sementara, menjadi pasti tidak lengkap dan tidak
meyakinkan ( Achinstein 2001 ; Schum, 1994 ; Upshur et al., 2001 ). orientasi
ini menunjukkan bahwa bukti adalah subjektif ( Achinstein 2001 ), Dengan
perspektif yang berbeda memproduksi penjelasan yang berbeda untuk hasil
keputusan yang sama ( Allison & Zelikow, 1999 ). Bukti mungkin hanya
menggambarkan keadaan pengetahuan pada waktu dan tempat tertentu ( Postman, pasti ( Plsek & Greenhalgh, 2001 ). Namun, kami mengakui bahwa hampir
1999 ). Orientasi praktis-operasional ini lebih selaras dengan ilmu
pengambilan keputusan, berfokus pada bagaimana banyak faktor yang
berkontribusi terhadap hasil keputusan. Berbeda dengan orientasi
filosofis-normatif, praktis-operasional orientasi mendefinisikan bukti kurang
oleh kualitas, dan lainnya relevansinya, penerapan atau generalisability
untuk konteks yang spesifik. orientasi ini menunjukkan bahwa bukti dan
konteks saling inklusif.
Misalnya, dalam mempertimbangkan pengembangan kebijakan skrining
untuk kanker kolorektal, orientasi filosofis-normatif akan fokus pada uji
terkontrol acak (RCT) bukti, yang ada hanya untuk tes darah samar feses,
salah satu dari sejumlah kemungkinan tes skrining untuk kolorektal kanker ( Schoen,secara eksplisit mencerminkan perubahan kontekstual yang terjadi seperti yang
2002 ). bukti non-eksperimental untuk tes skrining potensial lainnya, seperti
sigmoidoskopi dan kolonoskopi, akan dikenakan evaluasi yang ketat dan
penilaian mengenai kualitas intrinsik dan kerentanan bias, kemungkinan
mengurangi dampak potensial terhadap keputusan kebijakan. Dari
perspektif praktis-operasional, bukti RCT masih akan menyediakan sumber
utama pembenaran untuk keputusan kebijakan, tapi pertimbangan juga
akan diberikan kepada bentuk-bentuk bukti untuk memeriksa tes yang
skrining mungkin paling tepat dalam pengaturan tertentu. Selanjutnya,
pertimbangan langsung dari konteks lokal akan dibuat, menggabungkan
informasi tentang perbedaan etnis dan budaya mengenai pasien / penyedia
penerimaan dari berbagai tes skrining dan menilai kapasitas sistem
kesehatan setempat untuk memberikan pilihan skrining yang berbeda
secara populationwide.
Sementara orientasi filosofis-normatif memungkinkan pertanyaan penting
yang harus diajukan mengenai kualitas dan kesesuaian sumber
pembuktian, orientasi ini juga membatasi berpikir tentang keputusan
berbasis bukti
209
membuat untuk sempit de fi ned bukti ilmiah c, mengabaikan konteks
memainkan peran dalam berdampak pada apa yang merupakan bukti.
Sebaliknya, orientasi praktis-operasional didasarkan pada gagasan konteks
yang merupakan bagian integral de fi ning bukti. Tapi apa yang kemudian
merupakan konteks?
Dua konteks pengambilan keputusan
Sedangkan orientasi filosofis-normatif dan practicaloperational hadir
hubungan yang berbeda antara bukti dan konteks, mereka tidak langsung
menjawab apa yang merupakan konteks. Dari perspektif umum, kami
secara luas mendefinisikan konteks pengambilan keputusan untuk
memasukkan semua faktor dalam lingkungan di mana keputusan dibuat.
Sebuah pengambilan keputusan konteks ditandai dengan kompleksitas,
yang terdiri dari kedua dikenal dan tidak diketahui dan tertentu dan tidak
tidak mungkin, dan kemungkinan utilitas terbatas, untuk sepenuhnya
memperhitungkan semua faktor kontekstual yang mungkin memiliki
beberapa potensi di memengaruhi atau berdampak pada keputusan. Oleh
karena itu, tujuan dalam mengembangkan kerangka konseptual ini adalah
untuk fokus pada cara di mana konteks berdampak pada pengambilan
keputusan berbasis bukti. Dua kategori kontekstual umum muncul: konteks
pengambilan keputusan internal dan eksternal satu.
Konteks pengambilan keputusan internal yang menyumbang lingkungan di
mana keputusan adalah terbuat dan termasuk faktor-faktor seperti tujuan untuk
kegiatan pengambilan keputusan, peran peserta dalam proses pengambilan
keputusan dan proses yang digunakan untuk sampai pada hasil keputusan.
faktor-faktor kontekstual internal dapat dimanipulasi dan dikendalikan, dan
kita bergerak dari EBM ke evidencebased kebijakan kesehatan.
Konteks pengambilan keputusan internal yang terkait dengan tujuan.
Lebih dari sekedar menyajikan tujuan untuk mengatasi masalah, tujuan
dapat mengidentifikasi batas-batas kontekstual. Namun, beberapa pihak
berpendapat bahwa tujuan tidak selalu sepenuhnya jelas ( Langley,
Mintzberg, Pitcher, Posada, & Saint-Macary 1995 ; Miller, Hickson, & Wison,
1996 ). Langley et al. (1995) , Menangani organisasi pengambilan keputusan,
mengajukan pertanyaan, '' [m] ajib ada selalu ada yang jelas titik serta jelas tempat
keputusan '' (huruf miring seperti aslinya)? Mereka menambahkan bahwa
menafsirkan sifat dari setiap komitmen untuk pengambilan keputusan
seringkali sulit dan bahwa ini adalah bermasalah sebagai '' y pengukuran
karakteristik keputusan terkait y menuntut definisi de fi jelas batas-batas
temporal dan substantif fenomena '' ( Langley et al., 1995 ).
Peran bahwa peserta dalam bermain proses pembuatan kebijakan di
mendefinisikan konteks kadang-kadang diabaikan dalam literatur. Peserta
merupakan faktor kunci yang dapat berdampak baik apa yang merupakan
bukti dan bagaimana
 PASAL DALAM PERS
210 MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
Bukti ditafsirkan dan diterapkan ( Champagne, 1999 ;
Langley et al., 1995 ; Lomas, 2000 ; Weiss, 1983 ). Peserta dapat membawa
masalah pribadi atau hubungan ke meja yang mungkin tidak ditangani,
mengubah tujuan dan konteks untuk pengambilan keputusan. Bahkan para
pendukung EBM telah mengakui bahwa '' [e] vidence tidak membuat
keputusan, orang melakukan '' ( Haynes et al., 2002 ).
Mungkin faktor kontekstual internal yang paling penting terkait dengan
proses pengambilan keputusan. Proses meliputi tujuan baik, 'mengapa', dan
peserta, 'yang', tapi benar-benar membahas struktur dan mekanisme untuk
'bagaimana' keputusan dibuat. Sejumlah model telah diusulkan untuk
menjelaskan bagaimana keputusan dibuat, termasuk aktor rasional, proses
organisasi, pemerintah politik,
inkremental, campuran scanning dan
irasional (sampah kaleng) model ( Allison & Zelikow, 1999 ; Lindquist, 1988 ).
Namun, model ini sering menyediakan saling bertentangan interpretasi
tentang bagaimana keputusan dibuat ( Allison & Zelikow, 1999 ). Sebagai
contoh, model aktor rasional menunjukkan bahwa bukti drive
menginformasikan pengambilan keputusan, sedangkan model inkremental
menggambarkan proses pengambilan keputusan sebagai evolusi
terus-menerus tanpa fi xed batas duniawi atau kontekstual, menolak istilah
'bukti' seketat atau arti Pejabat. Lebih praktis, proses pengambilan
keputusan dapat menentukan sifat dan tingkat persiapan latar belakang,
inklusi / kriteria eksklusi dan sumber input pembuktian, jenis interaksi
peserta, persyaratan untuk konsensus, dan struktur dukungan untuk proses
pengambilan keputusan ( Lomas, 1991 ).
Misalnya, ketika menangani pengembangan kebijakan skrining kanker
kolorektal, tujuan bisa berbeda antara fokus pada efficacy (dapat bekerja?)
Dan efektivitas (apakah itu bekerja?) Potensi modalitas skrining (misalnya
feses okultisme tes darah, sigmoidoskopi, ganda kontras barium enema,
kolonoskopi), untuk fokus pada kelayakan (yang harus kita lakukan itu?) dan
pelaksanaan (bagaimana kita melakukannya?) dari program skrining kanker
populasi yang luas dalam c konteks spesifik (misalnya kapasitas). Dengan
fokus pada kelayakan, orang mungkin melihat kurang mendukung untuk
modalitas seperti tes darah samar feses, yang memiliki bukti kualitas RCT
tertinggi, tetapi yang biasanya memiliki penerimaan yang lebih rendah dan
kepatuhan. 'Bukti' pada faktor-faktor kontekstual seperti itu mungkin masuk
pengambilan keputusan berdasarkan survei, wawancara atau kelompok
fokus, yang tidak akan secara tradisional dianggap dalam hierarki bukti.
Para peserta yang terlibat bisa berkisar dari methodologists terlatih dan
dokter (misalnya epidemiologi dan ahli onkologi) perwakilan pemangku
kepentingan yang lebih luas (misalnya advokasi / kelompok yang selamat
dan organisasi profesi), jelas mempengaruhi jenis dan kategori bukti yang
akan dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan. Selain itu,
pengambilan keputusan proses itu sendiri secara eksplisit bisa
mengandalkan penggunaan hirarki bukti,
yang akan memusatkan perhatian pada secara ilmiah de fi bukti ned, atau fokus
pada pencapaian konsensus pemangku kepentingan yang luas, yang akan
membawa array yang lebih luas dari jenis informasi dan pengetahuan untuk
dipertimbangkan.
Konteks pengambilan keputusan eksternal menyumbang lingkungan di mana
keputusan adalah terapan dan termasuk penyakit-spesifik, ekstra-yurisdiksi dan
faktor-faktor politik. faktor-faktor kontekstual eksternal adalah yang tetap, tidak
terkendali dan tidak dapat dimanipulasi oleh para pengambil keputusan
(setidaknya dalam jangka pendek), tapi jelas berperan dalam pengambilan
keputusan.
Penyakit-spesifik faktor fi c meliputi karakteristik geografis, demografis
dan epidemiologi penyakit, yang masing-masing dapat berdampak pada apa
yang merupakan bukti dan bagaimana bukti yang digunakan. Sebagai
contoh, keputusan untuk menyaring kanker kolorektal dapat berbeda-beda
dipengaruhi oleh geografis dispersi atau penyakit-spesifik faktor fi c
penduduk, seperti distribusi usia kanker dalam populasi dan kapasitas
sistem kesehatan untuk memberikan layanan tindak lanjut seperti pencitraan
diagnostik dan kolonoskopi di semua wilayah geografis.
Faktor-faktor ekstra-yurisdiksi merujuk pada pengalaman yang relevan dari
yurisdiksi lain bahwa, sementara beroperasi di lingkungan yang berbeda,
dapat berdampak pada apa yang merupakan bukti dan bagaimana bukti
digunakan untuk fi c konteks pengambilan keputusan tertentu. Misalnya,
yurisdiksi dengan pengalaman menjalankan program skrining kanker
kolorektal skala besar kecil atau dapat memberikan para pengambil
keputusan di yurisdiksi lain dengan data pengamatan untuk dipertimbangkan.
Sementara pengalaman ekstra-yurisdiksi ini dapat memberikan data yang
terbatas untuk mengatasi fi masalah keampuhan / efektivitas ef, dapat
memberikan informasi penting tentang isu-isu kelayakan / implementasi, mulai
dari kepatuhan dan penerimaan untuk biaya dan konsekuensi dari program
mereka.
faktor-faktor politik mencakup berbagai isu-isu ideologis, sosial, ekonomi
dan hukum. Fitur dari sistem perawatan kesehatan, termasuk tingkat
pendanaan dan layanan pengiriman publik dan / atau swasta, dan tingkat
sentralisasi atau desentralisasi, berpotensi menghambat atau membatasi
alternatif kebijakan. Daya tarik politik dari isu kebijakan memengaruhi tingkat
dukungan formal dan informal, sementara keuangan
implikasi bisa
membatasi pengambil keputusan dan mendikte persyaratan pembuktian untuk
mendukung keputusan. Misalnya, dalam mengembangkan rekomendasi
kebijakan untuk kolorektal skrining banyak kepentingan politik dapat dianggap,
termasuk pasien dengan kanker kolorektal dan keluarga mereka, penyedia
layanan kesehatan yang berbeda dan penyandang dana pelayanan kesehatan.
penyedia layanan kesehatan dapat memiliki pandangan yang sangat berbeda
pada modalitas untuk skrining. dokter keluarga akan berbicara dengan
kesulitan untuk mendapatkan pasien untuk mematuhi tes darah samar feses.
Tidak mengherankan, ahli radiologi biasanya akan mendukung skrining
dengan enema ganda kontras barium, atau sekarang, kolonoskopi virtual
(bentuk pencitraan diagnostik), sedangkan Pencernaan dan

MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
ahli bedah akan cenderung mendukung sigmoidoskopi atau kolonoskopi
sebagai modalitas untuk screening awal. Masing-masing pemangku
kepentingan ini akan mengedepankan bentuk mereka sendiri bukti, serta
kriteria apa yang harus dianggap sebagai bukti yang baik, sehingga di fl
uencing konteks pengambilan keputusan.
Kedua pengambilan keputusan konteks internal dan eksternal
mempengaruhi apa yang merupakan bukti dan bagaimana bukti yang
digunakan. Sementara beberapa akan mendukung keputusan hanya
berdasarkan tujuan, proses atau peserta, tidak banyak yang akan berpendapat
terhadap peran yang signifikan bahwa faktor-faktor kontekstual internal yang ini
bermain di keputusan apapun. Konteks pengambilan keputusan eksternal bisa
bermain sebuah kontekstual dan peran pembuktian, dalam beberapa situasi
memberikan kendala atau batasan untuk keputusan, dan dalam situasi lain
memberikan dasar pembuktian untuk mendukung atau membenarkan
keputusan.
Sumbu pengambilan keputusan berbasis bukti
Sementara dua orientasi untuk menentukan apa yang merupakan bukti
menyoroti hubungan yang berbeda antara bukti dan konteks, dan
kategorisasi internal-eksternal faktor kontekstual menetapkan kerangka
untuk cara di mana konteks dapat berdampak pada pengambilan keputusan
berbasis bukti, kita masih perlu memahami bagaimana berbasis bukti
pengambilan keputusan berbeda seperti yang kita bergerak dari EBM
kebijakan kesehatan berbasis bukti.
Untuk memberikan penjelasan lebih lanjut, konsep 'sumbu pengambilan
keputusan berbasis bukti' telah dipanggil, yang terdiri dari 'bukti sumbu' dan
'sumbu konteks' ( Ara. 1 ). Memajukan sepanjang sumbu bukti, pentingnya
ilmiah sumber c pembuktian dalam pengambilan keputusan meningkat,
tercermin dalam meningkatnya permintaan untuk bukti dari RCT dan
meta-analisis. Memajukan sepanjang sumbu konteks, pentingnya dan peran
faktor kontekstual dalam pengambilan keputusan meningkat, terkait
rendah
Tinggi
Politik Pengambilan
Keputusan tradisional
konteks Axis
Kebijakan Kesehatan
Bukti Berbasis
Bukti-Berbasis
Pentingnya
Pentingnya
Pentingnya bukti Axis
Rendah
Ara. 1. Axes pengambilan keputusan berbasis bukti.
PASAL DALAM PERS
211
untuk kedua bagaimana keputusan dibuat, dan di mana keputusan diterapkan.
EBM diposisikan tinggi pada sumbu bukti tetapi rendah pada sumbu
konteks. Konsisten dengan orientasi philosophicalnormative terhadap bukti,
EBM berfokus pada kualitas bukti ketika mencoba untuk menetralisir peran
atau dampak dari konteks pengambilan keputusan. EBM memiliki dampak
katalitik pada tuntutan untuk bukti highquality, tercermin dalam
meningkatkan minat meta-analisis dan tinjauan sistematis dihasilkan oleh
Kolaborasi dan lain-lain Cochrane, dan pengembangan luas pedoman
praktek klinis, yang semuanya berusaha untuk meningkatkan kualitas bukti.
Namun dengan EBM, penentuan generalisability bukti secara implisit kiri ke
tingkat individu-klinis, dimana dokter menilai penerapan bukti dan / atau
pedoman berbasis bukti sehubungan dengan keadaan masing-masing fi
spesifik c pasien ( Haynes et al., 2002 ). Dalam pengembangan rekomendasi
untuk skrining kanker kolorektal populasi-lebar, konteks pengambilan
keputusan internal yang akan melibatkan peserta relatif lebih sedikit, tujuan
yang lebih jelas dan proses sederhana, sedangkan eksternal pengambilan
keputusan konteks sehubungan dengan seorang pasien akan relatif kurang
kompleks, variabel atau tidak pasti. EBM melibatkan dokter untuk tetap
up-to-date dengan keadaan ilmu pengetahuan, melalui pemeliharaan
keterampilan penilaian kritis dan keakraban yang sedang berlangsung
dengan keberadaan dan penggunaan pedoman praktek klinis.
Berbeda dengan EBM, pengambilan keputusan politik tradisional
diposisikan tinggi pada sumbu konteks dan rendah pada sumbu bukti. Bukti
hanya salah satu dari sejumlah faktor yang mempengaruhi pengambilan
keputusan, dengan faktor-faktor kontekstual internal dan eksternal
memberikan dasar untuk tradisional pengambilan keputusan politik.
Tradisional pembuatan keputusan politik didefinisikan oleh konteksnya, dan
tidak memiliki mekanisme yang jelas untuk mendefinisikan atau
memanfaatkan bukti tepat atau efektif. Komentar yang keputusan kebijakan
sering kurang memiliki re dasar pembuktian mencerminkan fokus ini pada
konteks. Untuk skrining kanker kolorektal, tradisional pembuatan keputusan
politik biasanya akan mengatasi kebutuhan relatif untuk program skrining,
dipengaruhi sebagian besar oleh interaksi dari faktor-faktor kontekstual
kunci internal yang (misalnya tujuan, peserta dan proses) dan dampak dari
faktor-faktor kontekstual eksternal termasuk politik (misalnya apa implikasi
ekonomi dari program populasi-lebar, itu konsisten dengan fokus ideologis
pembuat kebijakan, itu masalah politik yang menarik untuk mengejar?),
extra-yurisdiksi (misalnya jangan program populasi seluruh serupa ada di
lain yurisdiksi?) dan penyakit-spesifik karakteristik (misalnya yang kelompok
penduduk akan paling terpengaruh oleh program populasi-lebar?). Kualitas
fi bukti ilmiah yang tersedia akan menjadi hanya salah satu dari beberapa
Hubungan faktor dipertimbangkan, jika sama sekali.
Obat
Pentingnya
Tinggi Ideal
Dari perspektif kebijakan kesehatan berbasis bukti, apakah ada jalan
tengah? Sumbu berbasis bukti
 PASAL DALAM PERS
212 MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
pengambilan keputusan menunjukkan bahwa ada hubungan terbalik antara
pentingnya bukti dan pentingnya konteks seperti yang kita bergerak dari
EBM ke tradisional pengambilan keputusan politik. kesehatan pembuat
kebijakan berbasis bukti menghadapi konflik ketika mencoba untuk
menerapkan bukti kualitas tertinggi mungkin untuk keputusan kebijakan
kesehatan penduduk-lebar, sementara pada saat yang sama mengakui
bahwa batas pembuktian mungkin harus santai untuk memasukkan lebih
luas sumber pembuktian. Ketika ada cukup bukti, kualitas sien suf fi, dan
tepat digeneralisasikan, untuk membenarkan keputusan berbasis bukti
populasi-lebar? Apakah hubungan antara bukti dan konteks memerlukan
sebuah trade-off? Mungkin itu tidak mungkin untuk mencapai hubungan
yang lebih ideal di mana keputusan berbasis bukti didasarkan pada kualitas
tertinggi bukti mungkin dengan penuh pertimbangan konteks?
Pertanyaan-pertanyaan ini mencerminkan perbedaan utama seperti yang
kita bergerak dari orientasi filosofis-normatif untuk orientasi
praktis-operasional, dengan anggapan bahwa lebih baik kita memahami
konteks, lebih baik posisi kita untuk memanfaatkan bukti berkualitas tinggi
dari semua jenis.
Sementara kedua bukti dan konteks merupakan dasar untuk
pengambilan keputusan berbasis bukti, akan selalu ada zona abu-abu kabur
hubungan fi nable jelas de antara bukti dan konteks ( Naylor, 1995 ). Oleh
karena itu mungkin kurang penting bagaimana komponen mendasar adalah didefinisikan,
sepenuhnya jelas apa 'pemanfaatan' sebenarnya berarti. Weiss (1979) menyatakan
dan agak lebih kritis bagaimana dampak konteks pengambilan keputusan
tentang bagaimana bukti dimanfaatkan dalam pengembangan berbasis
bukti keputusan.
pemanfaatan bukti
Dua komponen dasar berbasis bukti pengambilan keputusan, bukti dan
konteks, telah ditangani. Namun, interaksi antara bukti dan konteks
evidencebased pengambilan keputusan yang paling penting untuk
pengembangan kebijakan kesehatan evidencebased. Bahkan ketika ada
kesepakatan umum tentang apa yang merupakan bukti, ada cukup
pekerjaan observasional yang menunjukkan bahwa bukti yang sama,
digunakan dalam konteks yang berbeda, sering menyebabkan
dengan hasil keputusan yang berbeda (untuk sebuah
Sebagai contoh, lihat Lipskie (1998) ). Apa account untuk ini perbedaan
jelas? Jika bukti adalah sama, melakukan konteks yang berbeda
menyebabkan pemanfaatan yang berbeda dari bukti yang sama? Untuk
mengatasi masalah ini, beberapa dekade penelitian dan pengembangan di
ladang penelitian dan pemanfaatan pengetahuan telah ditinjau,
menyediakan dasar teoritis untuk berpikir tentang 'pemanfaatan bukti'. Dari
ini, kerangka konseptual untuk pengambilan keputusan berbasis bukti telah
dibangun.
Dari penelitian dan pemanfaatan pengetahuan untuk pemanfaatan bukti
Sementara penelitian dan pemanfaatan pengetahuan literatur sering
digunakan dan dikutip secara bergantian, mereka berbeda satu sama lain
dalam satu cara penting. Sedangkan pemanfaatan penelitian memiliki fokus
yang lebih terbatas pada penggunaan secara ilmiah diproduksi pemanfaatan
penelitian, pengetahuan yang lebih luas dalam lingkup, termasuk berbagai
sumber data dan informasi. Pembedaan ini penting ketika
mempertimbangkan 'pemanfaatan bukti' karena menandai perkembangan
dari fokus agak sempit pada pemanfaatan penelitian ilmiah, untuk fokus
yang lebih luas pada pemanfaatan pengetahuan, untuk fokus tak terkendali
pada pemanfaatan secara ilmiah dan non-secara ilmiah diproduksi informasi
dan pengetahuan dalam mendukung keputusan.
Sementara beberapa dimensi pemanfaatan telah ditangani, termasuk
tujuan pemanfaatan ( Weiss & Bucuvalas, 1980 ), Utilitas, derajat atau tingkat
pemanfaatan ( Beyer & Trice, 1982 ; Caplan, Morrison, & Stambaugh, 1975 ; Larsen
& Werner, 1981 ; Kaya, 1997 ), Dampak utama dari pemanfaatan ( Kaya,
1997 ; Weiss, 1979 ), Pemanfaatan dalam kaitannya dengan keyakinan ( Dunn,
1989 ;
Zaltman & Deshpande, 1980 ) Dan non-pemanfaatan ( Kaya, 1997 ), Itu tidak
bahwa '' banyak ambiguitas dalam pembahasan 'penelitian utilisation'-the
saling bertentangan interpretasi dari prevalensi dan dengan yang terjadi-atau
diperoleh dari kebingungan konseptual'' rute. Hampir dua dekade kemudian, Kaya
(1997) menambahkan, sehubungan dengan pemanfaatan pengetahuan, bahwa
'' y adalah penting bahwa salah satu yakin dari apa yang dimaksud dengan
penggunaan, dan bahwa konsep tersebut dapat dioperasionalkan secara yang
realistis memberikan dasar untuk evaluasi, akuntabilitas, dan pengawasan ''.
Namun, perkembangan terakhir di medan penelitian dan pemanfaatan
pengetahuan sedang berusaha untuk mengatasi kebingungan konseptual
ini, ditandai dengan pergeseran dari tradisional hasil ( atau input / output)
model pemanfaatan untuk proses model pemanfaatan ( Kaya, 1997 ). Hasil
Model didasarkan pada kerangka dimana orang bisa melacak aliran
penelitian atau pengetahuan dari diperkenalkan ke dalam proses
pengambilan keputusan sampai waktu yang suatu tindakan yang diambil
berdasarkan penelitian atau pengetahuan; dan salah satu yang bisa
mengukur dan menilai dampak atau pengaruh dari satu sumber penelitian
atau pengetahuan pada proses pengambilan keputusan ( Kaya, 1997 ).
Asumsi ini dianggap tidak realistis bagi sebagian besar proses pengambilan
keputusan sebagai kritikus menunjukkan bahwa penelitian atau
pengetahuan sering menghasilkan beberapa efek daripada efek tunggal,
pengambilan keputusan dipengaruhi oleh beberapa variabel lain dari
sekedar penelitian atau pengetahuan, dan pemanfaatan yang tidak bisa
selalu dikaitkan dengan tindakan tertentu atau pilihan ( Landry, 1999 ; Lomas,
2000 ; Kaya, 1997 ).
 PASAL DALAM PERS
MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
Model proses, di sisi lain, menunjukkan bahwa pemanfaatan harus
dianggap sebagai rangkaian acara ( Kaya, 1997 ), Menggabungkan ' y ide
tahapan yang sesuai dengan tahapan yang berbeda dari proses
pengambilan keputusan ( Landry, 1999 ). Model proses mempertimbangkan
pengenalan penelitian atau pengetahuan ke dalam proses pengambilan
keputusan dan kemudian membuka kotak hitam, membuat perbedaan
antara menggunakan dan
dampak penelitian atau pengetahuan ( Lavis et al., 2000 ; Oh, 1996 ). Oh
(1996) dan Kaya (1997) berkolaborasi pada pengembangan kerangka kerja
konseptual untuk pemanfaatan pengetahuan berdasarkan pendekatan
proses tiga tahap.
Kaya (1997) dijelaskan tahapan ini sebagai (1) informasi pick-up, (2)
pengolahan informasi, dan (3) aplikasi informasi. Untuk lebih pemahaman
kita tentang bagaimana konteks yang berbeda mempengaruhi pemanfaatan
bukti, ini
framework dapat diterapkan untuk pengambilan keputusan berbasis bukti,
memeriksa apa yang merupakan bukti, bagaimana bukti dirasakan, dinilai
dan ditafsirkan, dan bagaimana bukti secara implisit dan eksplisit terkait
dengan hasil keputusan. Berdasarkan model proses ini pemanfaatan, tiga
tahap utama pemanfaatan bukti telah diidentifikasi sebagai: (1) pengenalan
bukti, (2) interpretasi bukti dan (3) penerapan bukti.
Pengenalan bukti
Pengenalan panggung bukti mengacu pada sarana yang bukti
diidentifikasi dan saluran melalui mana bukti dibawa ke dalam proses
pengambilan keputusan. Tahap ini membahas masalah-masalah yang
berkaitan dengan ketersediaan dan aksesibilitas bukti, termasuk berbagai
kegiatan bukti penyebaran, transfer, difusi dan transmisi. Pengenalan bukti
didasarkan pada kedua konsepsi dirasakan bukti dan operasionalisasi yang
konsepsi bukti, tunduk pada kedua faktor kontekstual internal dan eksternal.
Konsepsi awal bukti mungkin didasarkan pada didirikan hirarki bukti,
dengan ambang batas pembuktian awal implisit atau eksplisit dijelaskan.
Misalnya, menggunakan Task Force Kanada pada Pemeriksaan Kesehatan
Berkala (1994) Kualitas Kriteria Bukti, ambang pembuktian dapat didirikan
baik di Tingkat I (misalnya RCT) atau Tingkat bukti II (misalnya kohort atau
kasus-kontrol studi). sumber pembuktian yang memenuhi kriteria ini dapat
langsung dimasukkan ke dalam proses pengambilan keputusan melalui
saluran formal dari sumber konvensional (misalnya makalah penelitian yang
diterbitkan). Pengenalan lainnya potensi sumber pembuktian (misalnya
faktor kontekstual eksternal) dapat terjadi lebih informal, atau pada tahap
selanjutnya dari proses pemanfaatan bukti.
Konteks internal dapat berdampak langsung terhadap pengenalan bukti ke dalam
suatu proses pengambilan keputusan. Tujuannya frame masalah, mengajukan
pertanyaan-pertanyaan yang berbeda.
213
Sebagai contoh, tujuan bisa untuk membuat keputusan pengobatan untuk
pasien individu, mengembangkan pedoman praktek untuk dokter, atau
mengembangkan rekomendasi untuk program populasi-lebar. Ketika kita
bergerak dari tingkat individu-klinis untuk tingkat populasi-kebijakan, tujuan
berlangsung dari fokus pada efficacy dan efektivitas untuk fokus pada
kelayakan dan implementasi masalah. Dengan tujuan yang berbeda,
konsepsi bukti dapat diperluas atau dipersempit, melegitimasi atau
de-melegitimasi pengenalan formal sumber pembuktian yang berbeda.
Proses ini dapat mempengaruhi pengenalan bukti melalui keputusan
untuk mempekerjakan mapan hirarki bukti dan apakah ulasan bukti primer
atau sekunder dan pencarian akan dilakukan. Waktu dan usaha yang
dikeluarkan untuk mengakses bukti dan sejauh mana kegiatan sosialisasi,
transfer, difusi dan transmisi juga dapat mempengaruhi apa bukti
diperkenalkan. Semakin lebih umum adalah diskusi tentang hubungan
antara 'dua komunitas', peneliti dan pengambil keputusan ( Lomas, 2000 ).
Sejauh mana keterkaitan eksis jelas bisa berpengaruh pada pengenalan
tahap bukti.
Pengambilan keputusan peserta dapat memengaruhi pada pengenalan
bukti dengan mengungkapkan pribadi nilai-nilai, kepentingan, keyakinan,
atau bias terhadap sumber pembuktian yang berbeda. Karena lebih banyak
pengambil keputusan terlibat dalam proses pengambilan keputusan, peserta
variabilitas meningkat. Peran hubungan interpersonal, potensi TIK con fl
kepentingan, dan tanggung jawab individu untuk mengidentifikasi
sumber-sumber pembuktian, juga dapat menjadi kritis.
faktor-faktor kontekstual eksternal secara tidak langsung dapat
mempengaruhi pengenalan bukti dengan mengubah konteks pengambilan
keputusan internal. Misalnya, variasi dalam kapasitas pelayanan antara
daerah perkotaan dan pedesaan dapat memengaruhi tujuan untuk, dan /
atau peserta yang terlibat dalam, proses pengambilan keputusan,
dengan demikian
berpotensi mempengaruhi pengenalan bukti. Selanjutnya,
luar kontekstual faktor bisa
langsung mempengaruhi pengenalan bukti jika beberapa faktor ini secara
resmi dimasukkan ke dalam dasar bukti pada awal proses pengambilan
keputusan.
Misalnya, jika pengenalan bukti untuk penduduk seluruh
kolorektal kanker penyaringan aku s
disutradarai oleh hirarki bukti, fokus dapat dibatasi untuk RCT bukti pada
efficacy / efektivitas skrining, yang hanya ada untuk pengujian darah samar
feses. Sebuah konsepsi yang lebih luas bukti mungkin memungkinkan
pertimbangan yang lebih besar dari peran modalitas skrining lainnya dan
mencakup upaya proaktif untuk mendapatkan atau mengumpulkan informasi
tentang preferensi pasien / penyedia, atau kapasitas sistem untuk
menyediakan layanan populasi-lebar, sehingga mengubah dasar bukti untuk
keputusan .
 PASAL DALAM PERS
214 MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
Interpretasi bukti
Tahap kedua dari proses pemanfaatan bukti adalah interpretasi tahap
bukti. Di sinilah bukti bahwa telah diperkenalkan ke dalam proses
pengambilan keputusan disintesis, dievaluasi dan dinilai pada kualitas dan
generalisability. Selama tahap ini ada pengakuan, penghargaan dan
penentuan relevansi, ketepatan, penerapan, penerimaan dan utilitas dari
sumber individu bukti untuk mendukung dan membenarkan keputusan.
Internal pengambilan keputusan konteks langsung mempengaruhi
interpretasi tahap bukti. Tujuan untuk proses pengambilan keputusan dapat
ditetapkan sejauh mana validitas internal akan dievaluasi dan dinilai, dalam
beberapa kasus memerintah pengambil keputusan bergantung pada ulasan
eksternal, dan, dalam kasus lain, terlibat pengambil keputusan untuk
langsung menilai kualitas bukti sendiri. Tujuannya juga dapat menetapkan
batas untuk menilai validitas eksternal bukti. Pertimbangkan dua tujuan: satu
untuk mengembangkan pedoman praktek klinis dan lain untuk
mengembangkan program populasi-lebar. Pengembangan pedoman praktek
klinis sering berfokus pada penilaian validitas internal bukti, dengan
penilaian validitas eksternal ditangguhkan ke dokter yang akan bertanggung
jawab untuk menafsirkan apakah atau tidak spesifik konteks fi c pasien
individu tepat fi ts dalam batasan dari bukti. Namun, tujuan pengembangan
program populasi-lebar akan menempatkan fokus yang lebih besar pada
interpretasi validitas eksternal, yang memerlukan pengawasan hati-hati
bagaimana berlaku bukti akan seluruh rentang individu yang membentuk
populasi sasaran.
Seperti dalam pengenalan tahap bukti, proses pengambilan keputusan
dapat mempengaruhi interpretasi bukti berdasarkan waktu dan usaha yang
dikeluarkan, sejauh mana kegiatan sosialisasi, transfer, difusi dan transmisi
yang digunakan, dan intensitas hubungan antara penelitian dan keputusan
membuat masyarakat. Faktor-faktor yang berhubungan dengan proses ini
sangat mempengaruhi sejauh mana validitas internal dan eksternal bukti
dapat dievaluasi dan dinilai. Penggunaan hirarki bukti juga mempengaruhi
interpretasi bukti dengan secara eksplisit memprioritaskan berbagai jenis
bukti, dengan pertimbangan terbatas untuk kualitas tertentu sumber
individual bukti ( Djulbegovic et al., 2000 ). Sebagai contoh, meskipun
sebagian hirarki bukti menunjukkan RCT menghasilkan bukti kuat, tidak
semua RCT dirancang dengan baik atau dilakukan dengan tepat. Namun,
para pengambil keputusan kadang-kadang menafsirkan RCT sebagai bukti
kategoris kuat tanpa memadai mengevaluasi karakteristik desain yang
spesifik atau penerapannya. Sebagai contoh, tingkat kepatuhan bervariasi
dalam percobaan skrining kanker kolorektal dan harus secara eksplisit
dipertimbangkan dalam penafsiran bukti untuk keputusan kebijakan
populasi-lebar.
Peserta dapat mempengaruhi interpretasi tahap bukti untuk banyak
alasan yang sama seperti mereka mempengaruhi apa yang diperkenalkan
sebagai bukti. Ini termasuk faktor-faktor seperti mana peserta tertentu
akhirnya mengambil tanggung jawab untuk menafsirkan bukti, hubungan
timbal balik antara peserta dan pribadi con ik fl kepentingan. Faktor penting
lainnya termasuk penerimaan peserta untuk bukti, kognitif dan ilmiah
keterampilan fi c mereka, dan con Penegasan atau tantangan bahwa bukti
yang menyajikan keyakinan yang ada mereka, intuisi dan asumsi ( Oh, 1996 ).
faktor-faktor kontekstual eksternal dapat mempengaruhi penilaian
validitas internal sejauh bahwa ambang bukti diperpanjang dan faktor
kontekstual lebih eksternal secara langsung dianggap sebagai bukti.
Mengingat berbagai tingkat kecanggihan metodologi atau ilmiah kekakuan
yang terkait dengan ini 'bukti', yang kepercayaan diri dalam penafsiran
kualitas bukti dapat dengan demikian melemah. faktor-faktor kontekstual
Namun eksternal, oleh mereka definisi, secara langsung terhubung ke
penilaian terhadap validitas eksternal bukti, dan menandai hubungan yang
paling jelas dan langsung antara bukti dan konteks. Semakin jelas konteks
pengambilan keputusan eksternal dipahami, lebih jelas bukti dipahami,
sehingga meningkatkan interpretasi dari generalisability bukti untuk konteks
tertentu di mana keputusan harus diterapkan. re ini Ects ​fl semakin
dikenalnya kebutuhan untuk bergerak melampaui fokus biasa pada validitas
internal dari sumber pembuktian untuk meningkatkan metode untuk
menafsirkan validitas eksternal bukti ketika membuat keputusan berbasis
bukti ( Horton, 2000 ). Untuk skrining kanker kolorektal, hirarki bukti
memainkan peran penting dalam menilai kualitas bukti efficacy / efektivitas,
mendukung pengujian darah samar feses yang memiliki RCT bukti, tetapi
menyediakan kerangka jelas untuk menilai kualitas bukti modalitas skrining
lain dalam populasi-lebar konteks. Seperti disebutkan di atas, representasi
pemangku kepentingan dapat memainkan peran penting dalam menilai
kualitas dan generalisability bukti untuk kelayakan dan implementasi, di
mana bukti RCT kurang mungkin.
Penerapan bukti
Tahap fi nal dari proses pemanfaatan bukti adalah aplikasi bukti. Di
sinilah bukti, yang telah diperkenalkan dan diinterpretasikan, diterapkan
untuk mendukung atau membenarkan keputusan. Sementara dalam
interpretasi tahap bukti, sumber individu bukti dievaluasi dan dinilai, dalam
penerapan tahap bukti, sumber kolektif bukti yang berbobot, diprioritaskan
dan / atau diubah.
Tahap ini kembali fl Ects ​yang paling dalam memengaruhi dan dampak bahwa
sumber-sumber individu bukti terhadap hasil keputusan. Banyak kerangka kerja
sebelumnya pada penelitian atau
 PASAL DALAM PERS
MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
pemanfaatan pengetahuan, berdasarkan model hasil, lebih dekat difokuskan
pada tahap ini proses pemanfaatan bukti. Namun, sekali lagi, apa yang
penting tentang model proses pemanfaatan adalah bahwa dampak dari
bukti dibedakan dari penggunaan bukti. Perhatian diberikan kepada
perubahan halus, penggunaan parsial dan transformasi langsung atau tidak
langsung antara evaluasi dan penilaian bukti dan bobot dan prioritas bukti,
dengan kunci menjadi konsistensi pemanfaatan bukti antara penafsiran dan
penerapan tahap. Jika ada inkonsistensi antara tahap-tahap ini, apa yang
menyumbang transformasi? Sebagai Upshur (1999) menyatakan, '' [i] t
diperlukan y untuk memberikan account yang es fi klari bagaimana peran
berbeda dari bukti dapat tertimbang pada konteks yang berbeda dan tingkat
perawatan kesehatan ''.
Sekali lagi, kedua faktor kontekstual internal dan eksternal memiliki
dampak. Tujuan pengambilan keputusan (misalnya keputusan perawatan
individu-klinis terhadap pengembangan program populationwide) dapat
menetapkan tingkat permintaan dan harapan untuk dukungan pembuktian
dan pembenaran dari pengambilan keputusan. Proses ini dapat berbeda
mengenai perkembangan, atau persyaratan untuk, konsensus di antara
para pengambil keputusan. Seperti pada dua tahap sebelumnya, jika proses
pengambilan keputusan mempekerjakan hirarki bukti didirikan, penerapan
bukti mungkin mencerminkan sesuai dengan yang hirarki bukti, bukan
menggabungkan sumber pembuktian konvensional kurang untuk
mendukung keputusan. Pengambilan keputusan peserta dapat
mempengaruhi penerapan bukti yang mirip dengan dampaknya terhadap
tahap lainnya, dengan faktor pribadi, hubungan interpersonal dan individu
dan / atau kolektif ik con fl kepentingan, secara langsung dan tidak langsung
mempengaruhi bagaimana bukti diterapkan untuk keputusan.
Eksternal pengambilan keputusan konteks juga memainkan peran
penting dalam dalam fl uencing penerapan bukti. Hal ini sering berkaitan
dengan kompatibilitas ideologi, saleability politik atau kelayakan ekonomi
dari keputusan berbasis bukti potensial. Misalnya, tata politik yang ada atau
ideologi yang berkuasa dapat mempengaruhi penerapan bukti pada tingkat
populasi-kebijakan dengan membuat keputusan tertentu tidak dapat
diterima, sehingga diperlukan transformasi dari interpretasi populer bukti
untuk aplikasi bukti yang lebih politis atau ideologis diterima . Konteks
pengambilan keputusan eksternal juga dapat mempengaruhi prioritas bukti
jika, misalnya, populasi memiliki komponen pedesaan yang kuat, dimana
isu-isu kesetaraan aksesibilitas dan memainkan peran penting dalam
menentukan bagaimana sumber pembuktian yang berbeda ditimbang dan
diprioritaskan untuk membenarkan keputusan.
Untuk skrining kanker kolorektal, berbagai cara pembobotan atau bukti
memprioritaskan dapat mengubah bagaimana bukti eksperimental dan
non-eksperimental pada modalitas skrining berbeda dianggap. Sebagai
contoh, jika
215
preferensi pasien / penyedia yang dinilai dalam konteks lokal, dan
disarankan bahwa akan ada kepatuhan miskin dengan tes darah samar
feses, modalitas lainnya mungkin dianggap lebih serius. Contoh lain adalah
bahwa meskipun karakteristik yang menguntungkan dari program screening
colonoscopy Uniphase, bobot bukti yang mendukung dapat dikurangi
dengan pertimbangan keterbatasan kapasitas sistem yang mungkin
menunjukkan bahwa program screening colonoscopy populasi-lebar tidak
akan layak. Oleh karena itu, penerapan bukti memainkan peran penting
dalam mendukung akhir atau pembenaran untuk keputusan.
Sebuah kerangka konseptual untuk berbasis konteks berbasis bukti pengambilan
keputusan
Pemanfaatan bukti tidak hanya mencakup penentuan apa yang
dibutuhkan bukti untuk membuat keputusan, tetapi juga bagaimana validitas
internal dan eksternal dari sumber individu bukti yang dinilai dan bagaimana
sumber individu bukti secara kolektif berbobot dan diprioritaskan. Kedua
faktor kontekstual internal dan eksternal fundamental dalam memengaruhi
dan mempengaruhi apa yang merupakan bukti dan bagaimana kita
memanfaatkan bahwa bukti untuk membenarkan keputusan. Untuk lebih
memahami bagaimana keputusan berbasis bukti yang, dan harus dibuat,
pemahaman lebih lanjut tentang bagaimana konteks mempengaruhi
pengenalan, interpretasi dan penerapan bukti yang dibutuhkan. Berpikir
kebutuhan untuk beralih dari pengambilan keputusan berbasis bukti untuk konteks
berbasis berbasis bukti pengambilan keputusan.
Ara. 2 memberikan representasi grafis dari kerangka kerja konseptual
untuk berbasis konteks berbasis bukti pengambilan keputusan. garis solid
merupakan saluran formal untuk pemanfaatan bukti dan dampak langsung
dari faktor-faktor kontekstual internal dan eksternal, sedangkan garis
putus-putus mewakili saluran informal untuk dampak tidak langsung dari
faktor-faktor kontekstual internal dan eksternal. The angka menekankan
konseptual Kesulitan dalam membedakan antara bukti dan konteks dengan
menggabungkan sumber-sumber pembuktian kotak dengan kotak faktor
kontekstual eksternal. panah berwarna abu-abu mewakili sifat iteratif dari
pengambilan keputusan. The fi nal panah keluar dari aplikasi kotak bukti
mengakui 'pemanfaatan pasca-bukti' kelanjutan dari proses pengambilan
keputusan berbasis bukti (misalnya pelaksanaan, evaluasi).
The kolorektal contoh kebijakan skrining kanker mengungkapkan kegunaan
kerangka konseptual ini untuk mengembangkan kebijakan kesehatan.
Misalnya, jelas bahwa faktor-faktor kontekstual internal yang memainkan peran
penting dalam dalam fl uencing keputusan berbasis bukti dengan mengubah
berbagai tujuan, peserta dan proses yang digunakan. Contoh kolorektal
menekankan kebutuhan untuk secara eksplisit menggambarkan internal
konteks, meminimalkan atau menyeimbangkan dampaknya terhadap
pemanfaatan bukti pengambilan keputusan. Itu
 PASAL DALAM PERS
216 MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
Kontekstual eksternal Faktor (misalnya Penyakit-Spesifik, Extra-KEDAULATAN, Politik)
Sumber Pengenalan Bukti
pembuktian
Faktor-faktor Kontekstual internal (misalnya Purpose, Proses, Peserta)
Formal / Saluran Langsung
Ara. 2. Kerangka konseptual untuk berbasis konteks berbasis bukti pengambilan keputusan.
eksternal konteks, selain di uencing fl dan membatasi pemanfaatan bukti
pengambilan keputusan, memiliki potensi besar untuk berkontribusi pada
bukti dasar. Pada tingkat klinis, hasil penelitian klinis dapat digunakan untuk
menurunkan rekomendasi untuk praktek klinis, dan hirarki bukti tradisional
dapat digunakan untuk menilai kualitas bukti penelitian. Namun di tingkat
kebijakan, sedangkan penelitian klinis adalah suatu pertimbangan penting,
contoh kolorektal menyoroti kebutuhan untuk secara eksplisit mengakui
peran faktor-faktor lain, seperti kendala kapasitas sistem, pasien / penyedia
penerimaan, dan kekuatan dukungan politik, mendorong aktif upaya untuk
meningkatkan dasar bukti dengan mengurangi ketidakpastian dalam
konteks pengambilan keputusan.
Singkatnya, berbasis bukti pengambilan keputusan debat sebagian besar
difokuskan pada 'dasar bukti' sementara mengabaikan 'pengambilan
keputusan konteks'. Dengan meningkatnya minat dalam kebijakan kesehatan
berbasis bukti telah menjadi semakin jelas bahwa model yang ada
pengambilan keputusan berbasis bukti, hanya berfokus pada bukti, tidak bisa
beradaptasi dengan fitur kontekstual dari lingkungan kebijakan yang lebih luas.
kerangka konseptual ini mencoba untuk menggeser perdebatan yang dengan
menyarankan bahwa kedua bukti dan
konteks merupakan komponen integral dari keputusan berbasis bukti.
Memahami pemanfaatan bukti dalam konteks populasi-kebijakan
benar-benar sebuah tantangan multidisiplin, tidak terbatas pada lapangan
kebijakan kesehatan atau obat-obatan. Diharapkan bahwa kerangka
konseptual ini merangsang kemajuan lanjutan mengenai baik pemahaman
konseptual dan praktis dari pengambilan keputusan berbasis bukti
sehubungan dengan kesehatan dan kebijakan sosial.
Ucapan Terima Kasih
Makalah ini didasarkan pada karya konseptual dilakukan untuk proyek
yang didukung oleh Aplikasi Kesehatan Bukti dan Kaitan Jaringan (HEAL Bersih).
MD didukung oleh persekutuan mahasiswa doktoral dari MENYEMBUHKAN Bersih
dan pelatihan penghargaan doktor dari Canadian Institute of Health
Research (CIHR). VG adalah ilmiah pemimpin program c dari
MENYEMBUHKAN Bersih. Regu adalah
Interpretasi Bukti Penerapan Bukti
Informal / Saluran langsung
didukung oleh Beasiswa Penelitian dari Departemen Keluarga dan
Kedokteran Komunitas, University of Toronto dan oleh New Investigator
Award dari CIHR.
Referensi
Achinstein, P. (2001). Buku bukti. New York: Oxford
University Press. Allison, G., & Zelikow, P. (1999). Inti dari keputusan:
Menjelaskan krisis Kuba rudal ( ed 2.). New York: Addison-Wesley Penerbit
Pendidikan. Beyer, J., & Trice, H. (1982). Proses pemanfaatan: A
kerangka konseptual dan sintesis temuan empiris.
Administrasi Science Quarterly, 27, 591-622. Hitam, N. (2001). kebijakan
berdasarkan bukti: Lanjutkan dengan hati-hati.
British Medical Journal, 323, 275-279. Buetow, S., & Kenealy, T. (2000). kedokteran
berbasis bukti:
Kebutuhan untuk definisi baru. Jurnal Evaluasi dalam Praktek Klinis, 6, 85-92.
Task Force Kanada pada Pemeriksaan Kesehatan Berkala
(1994). Panduan Kanada untuk perawatan kesehatan preventif klinis.
Ottawa: Kanada Komunikasi Group. Caplan, N., Morrison, A., & Stambaugh, R.
(1975). Penggunaan
sosial ilmu pengetahuan dalam keputusan kebijakan di tingkat nasional. Ann Arbor:
Institut Penelitian Sosial. Champagne, F. (1999). Penggunaan bukti ilmiah c dan
pengetahuan dengan manajer. Makalah disampaikan pada: Menutup Loop: konferensi
internasional ketiga pada ilmiah dasar perawatan kesehatan, 3 Oktober 1999,
Toronto, Kanada. Pantai, J., Donovan, J., & Frankel, S. (1996). Pengaturan prioritas:
Perawatan kesehatan perdebatan. Toronto: Wiley. Cochrane, A. (1972). Efektivitas
dan efisiensi: Random
kembali ections fl pada layanan kesehatan. London: The Nuf lapangan Provinsi Kepercayaan Rumah
Sakit.
Djulbegovic, B., Morris, L., & Lyman, G. (2000). pembuktian
tantangan untuk kedokteran berbasis bukti. Jurnal Evaluasi dalam Praktek Klinis, 6,
99-109. Dunn, W. (1989). Mendamaikan model yang berbeda dari penelitian
pemanfaatan. Pengetahuan dalam masyarakat: jurnal internasional transfer
pengetahuan, 2, 3-5.
Grup Bukti-Based Medicine Kerja (1992). Bukti-
kedokteran berdasarkan: Sebuah pendekatan baru untuk mengajar praktek
kedokteran. Journal of American Medical Association, 268,
2420-2425.
 PASAL DALAM PERS
MJ Dobrow et al. / Ilmu Sosial & Medicine 58 (2004) 207-217
Harries, U., Elliot, H., & Higgins, A. (1999). Berdasarkan bukti
pembuatan kebijakan di NHS: Menjelajahi antarmuka antara penelitian dan proses
commissioning. Journal of Medicine Kesehatan Masyarakat, 21, 29-36.
Haynes, R., Devereaux, P., & Guyatt, G. (2002). dokter
dan pilihan pasien dalam bukti berdasarkan praktek. British Medical Journal, 324, 1350.
Horton, R. (2000). akal sehat dan fi gures: Retorika
validitas dalam kedokteran. 1999 Bradford Hill Memorial Lecture.
Statistik di Medicine, 19, 3149-3164.
Klein, R. (2000). Dari kedokteran berbasis bukti untuk bukti-
berdasarkan kebijakan? Jurnal Kesehatan Penelitian dan Kebijakan Services, 5, 65-66.
Landry, R. (1999). Linkage dan pertukaran sebagai penentu
pemanfaatan penelitian: Alasannya dan beberapa bukti internasional. Makalah
disampaikan pada: Kanada Pelayanan Kesehatan Research Foundation Diundang
Workshop: Isu dalam Linkage and Exchange antara peneliti dan pembuat
keputusan 24 Februari 1999, Montreal, Kanada.
Langley, A., Mintzberg, H., Pitcher, P., Posada, E., & Saint-
Macary, J. (1995). Membuka pengambilan keputusan: Pemandangan dari tinja
berwarna hitam. Organisasi Sains, 6, 260-279. Larsen, J., & Werner, P. (1981).
Mengukur pemanfaatan jiwa
konsultasi program kesehatan. Dalam J. Ciarlo (Ed.), Memanfaatkan evaluasi:
Konsep dan teknik pengukuran. Beverly Hills: Sage.
Lavis, J., Ross, S., Hohenadel, J., Hurley, J., Stoddart, G.,
Woodward, C., Abelson, J., & Giacomini, M. (2000). Peran penelitian pelayanan
kesehatan dalam pembuatan kebijakan provinsi Kanada. Ottawa: CHSRF.
Lindquist, E. (1988). Apa model keputusan memberitahu kami tentang
menggunakan informasi? Pengetahuan di Masyarakat, 1 ( 2), 86-111.
Lipskie, TL (1998). penyakit kronis di Kanada. Sumber daya fi le:
Ringkasan pedoman skrining kanker [ Halaman WWW]. URL
http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/publicat/cdic/
cdic193 / cd193e e.html .
Lomas, J. (1991). Kata-kata tanpa tindakan? Produksi,
diseminasi, dan dampak dari rekomendasi konsensus.
Ulasan tahunan Kesehatan Masyarakat, 12, 41-65. Lomas, J. (2000). Menghubungkan
penelitian dan kebijakan. Kanada
Jurnal Penelitian Kebijakan, 1, 140-144.
Macintyre, S., Chalmers, I., Horton, R., & Smith, R. (2001).
Menggunakan bukti untuk menginformasikan kebijakan kesehatan: Studi kasus. British Medical
Journal, 322, 222-225.
Miles, A., Charlton, B., Bentley, P., Polychronis, A., Gray, J., &
Harga, N. (2000). perspektif baru dalam perdebatan kesehatan berbasis bukti. Jurnal
Evaluasi dalam Praktek Klinis,
6, 77-84.
Miller, S., Hickson, D., & Wison, D. (1996). Pengambilan keputusan
dalam organisasi. Dalam S. Clegg, C. Hardy, & W. Nord (Eds.),
Handbook studi organisasi. London: Sage.
217
Naylor, C. (1995). zona abu-abu dari praktek klinis: Beberapa batas
untuk kedokteran berbasis bukti. Lanset, 345, 840-842. Niessen, L., Grijseels, E., &
Rutten, F. (2000). Bukti-
Pendekatan berbasis di kebijakan kesehatan dan pelayanan kesehatan.
Ilmu Sosial & Medicine, 51, 859-869. Oh, C. (1996). Menghubungkan informasi ilmu
sosial dijadikan kebijakan
pembuatan. Greenwich, Connecticut: JAI Press. Oxford Pusat Kedokteran
Berbasis Bukti (2001). tingkat
bukti dan nilai dari rekomendasi [ Halaman WWW]. URL
http://minerva.minervation.com/cebm/docs/levels.html .
Plsek, P., & Greenhalgh, T. (2001). ilmu Kompleksitas: The
Tantangan kompleksitas dalam perawatan kesehatan. British Medical Journal, 323, 625-628.
Postman, N. (1999). Membangun jembatan ke abad kedelapan belas:
Bagaimana masa lalu dapat meningkatkan masa depan kita. New York: Alfred A Knopf.
Kaya, R. (1997). Mengukur pemanfaatan pengetahuan: Proses
dan hasil. Pengetahuan dan Kebijakan: The International Journal of transfer
pengetahuan dan Pemanfaatan, 10, 11-24. Rosenberg, W., & Sackett, D. (1996).
Pada kebutuhan untuk bukti-
kedokteran berbasis. Therapie, 51, 212-217. Sackett, D., Rosenberg, W., Grover,
F., Haynes, R., &
Richardson, W. (1996). kedokteran berbasis bukti:
Apa itu dan apa yang bukan. British Medical Journal, 312,
71-72.
Schoen, R. (2002). Kasus untuk screening berdasarkan populasi untuk
Kanker kolorektal. Nature Reviews Cancer, 2, 65-70. Schum, D. (1994). Fondasi
bukti dari probabilistik
pemikiran. Toronto: Wiley.
Upshur, R. (1999). Menuju sintesis bukti baru: Pemetaan
alam wacana yang relevan dengan perawatan kesehatan. Makalah disampaikan
pada: Menutup Loop: Konferensi Internasional Ketiga di Ilmiah fi c Dasar
Kesehatan, 3 Okt
1999, Toronto, Kanada.
Upshur, R., VanDenKerkhof, E., & Goel, V. (2001). Berarti
dan pengukuran: Model termasuk bukti dalam perawatan kesehatan. Jurnal
Evaluasi dalam Praktek Klinis, 7, 91-96. US Preventive Services Task Force (1996). Panduan
untuk klinis
layanan pencegahan ( ed 2.). Baltimore: Williams & Wilkins. Weiss, C. (1979).
Banyak makna pemanfaatan penelitian.
Administrasi Publik, 39 ( 5), 426-431.
Weiss, C. (1983). Ideologi, minat, dan informasi: The
dasar posisi kebijakan. Dalam D. Callahan, & B. Jennings (Eds.), Etika, ilmu sosial,
dan analisis kebijakan. New York: Plenum Press. Weiss, C., & Bucuvalas, M. (1980). penelitian
ilmu sosial dan
pengambilan keputusan. New York: Cambridge University Press. Zaltman, G. &
Deshpande, R. (1980). Penggunaan pemasaran
Penelitian: Sebuah studi eksplorasi manajer dan peneliti perspektif (pp 80-115.).
Cambridge: Pemasaran Science Institute.