SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini kami warga masyarakat Rt.01/Rw.03. Kelurahan
Cibeber Kecamatan Cimahi Selatan Kota Cimahi Provinsi Jawa Barat.

NO. NAMA TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Menyatakan tidak berkeberatan / Mengijinkan didirikannya Pusat Kegiatan Belajar

Masyarakat (PKBM) yang dipimpin oleh saudara Didi Sunardi dengan syarat, kegiatan tersebut
tidak bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Cibeber, 18 Juni 2019

Ketua Rw. 03 Ketua Rt. 01

(………………………………) (….………………………………)

Camat. Kec. Cimahi Selatan Kep. Kelurahan Cibeber

( TUTI HESTIANTINA, S.IP ) ( SURNAMA.SPd )

NIP. 19651004 198603 2 020 NIP. 1962 04041982 001011