Format SA

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Lubuk Batang
Kab./Kota : Ogan Komering Ulu
Tanggal : ....................................
Surveior : .........................................
Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maks FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan
EP 1. 2 10 pemberitahuan, poster
EP 2 2 10 Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.
SK Kepala Puskesmas/kerangka acuan/SOP menjalin komunikasi dengan
EP 3 10 10 masyarakat, dan hasil-hasilnya
kerangka acuan survey,bukti pelaksanaan survey atau mekanisme memperoleh
informasi kebutuhan masyarakat, hasilhasil survey, hasil kegiatan lain untuk
masyarakat.informaasi kebutuhan darimemperoleh
EP 4 2 10
Hasil analisis kebutuhan masayarakat. RUK dan RPK Puskesmas, bukti keterlibatan
masyarakat dan sektor terkait dalam pembahasan RUK/RPK, bukti penyusunan
EP 5 0 10 RUK/RPK mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat.
Rekam rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan

informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Ep 6 0 10 Puskesmas.
Jumlah 16 60 26.67%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maks
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang cara mendapatkan umpan balik,

pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat ttg mutu dan
EP 1. 5 10 kepuasan.
EP 2 0 10 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.
EP 3 10 10 Dokumen bukti tanggapan terhadap umpan balik masyarakat.
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10 Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya
EP 2 0 10 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

Bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yang tepat dalam pelayanan
EP 3 10 10 sebagai hasil inovasi perbaikan.
Jumlah 10 30 33.33%
Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maks Dok Eksternal :

EP 1 0 10 RUK Puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima tahun perencanaan Puskesmas. 1. SPM Kesehatan Kabupaten da
EP 2 0 10 RPK Puskesmas yang lengkap dengan rencana anggaran. 2. Pedoman Perencanaan Puske
Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan Puskesmas dengan bukti
EP 3 0 10 kehadiran lintas sektor dan lintas program.
EP 4 0 10 RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima
EP 5 0 10 tahunan pencapaian SPM Puskesmas/Rencana Strategi Bisnis.
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maks 3. SK Kepala Dinas Keseh

EP 1 10 10 RUK Puskesmas yang sesuai dengan tahapan lima tahun perencanaan
EP 2 10 10 RPK Puskesmas yang lengkap dengan rencana anggaran.
Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan Puskesmas dengan bukti

EP 3 5 10 Puskesmas dengan bukti kehadiran lintas sektor dan lintas program.
EP 4 10 10 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Jumlah 35 40 87.50%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maks

SK Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan
EP 1 10 10 oleh Puskesmas
EP 2 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas

sektor, lintas program tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
EP 1 10 10 SOP penyampaian informasi.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat,
EP 2 0 10 sasaran kegiatan UKM, lintas program, lintas sektor.
Jumlah 10 20 50.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maks

Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM
EP 1 0 10 maupun UKP.
EP 2 0 10 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan.

EP 3 0 10 Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan.
Bukti pelaksanaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan Puskesmas
EP 4 0 10 memudahkan akses masyarakat terhadap Puskesmas.
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan
Ep 5 0 10 akses.
SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran kegiatan UKM, pasien

untuk berkomunikasi dengan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan
Ep 6 10 10 Penanggung jawab UKP, dan pelaksana.
Jumlah 10 60 16.67%

EP 1 0 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal.

Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maks Dok. Eksternal

SK Kepala Puskesmas dan SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan UKM dan
EP 1 10 10 UKP. 4. Pedoman mini lokakarya Pusk
SK Kepala Puskesmas dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan .

Pedoman pendokumentasian prosedur dan rekaman kegiatan. SOP, Formulir yang
EP 2 5 10 digunakan dalam penyelenggaraan UKM dan UKP.
SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP. Hasil kajian terhadap masalahmasalah spesifik
EP 3 5 10 dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di puskesmas
SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadi dalam proses peneyelenggaraan pelayanan. Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
EP 4 5 10 pelayanan.
SOP tentang monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dan UKP. Bukti pelaksanaan
EP 5 5 10 kegiatan monitoring dan tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pemberian informasi kepada masyarakat

kegiatan UKM dan UKP. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai
EP 6 5 10 kebutuhan dan konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM
EP 7 0 10 maupun UKP.
SOP tentang konsultasi antara pelaksana dengan Penanggungjawab dan dengan
EP 8 10 10 Kepala Puskesmas.
EP 9 10 10 SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan

pelayanan di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaran UKM dan UKP, SOP tentang
tertib administratif, Bukti pengembangan teknologi untuk meminimalkan kesalahan
EP 10 5 10 atau risiko.
EP 11 0 10
Jumlah 60 110 54.55%
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
EP 1 10 10 komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik
EP 2 0 10 Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik.
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
10 0 10 Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 10 40 25.00%

SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas. Kebijakan tentang
EP 1 10 10 pemilihan indikator kinerja. SOP penilaian kinerja
EP 2 0 10 Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja, dan hasil penilaian kinerja.
EP 3 0 10 Hasil analisis penilaian kinerja
EP 4 0 10 Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaikan kinerja
EP 5 0 10 RUK disusun berdasar penilaian kinerja
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan data kinerja
EP 2 0 10 Hasil analisis periodik penilaian kinerja
Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator dan
EP 3 0 10 standar yang jelas.
SOP penilaian kinerja, SOP kaji banding. Rencana kaji banding, instrumen kaji
EP 4 5 10 banding, laporan kaji banding
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan
kajibanding.Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja dan pasca
EP 5 0 10 kaji banding
Jumlah 15 50 30.00%
Total Skor 201

Total EP 590 kajibanding
CAPAIAN 34.07%
ernal :
ehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan puskesmas
n Perencanaan Puskesmas (Kementerian Kes.RI)
pala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota.
ternal
n mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : ..............................
Kabuaten/Kota : Ogan Komering Ulu
Tanggal : .....................................
Surveior : ......................................
FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maks
EP 1 10 10 Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian
EP 2 10 10 puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
EP 3 10 10 pelayanan
EP 4 10 10 Bukti izin operasional puskesmas
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Denah Puskesmas
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

EP 3 5 10 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
EP 4 5 10 Bukti monitoring
EP 5 5 10 Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 10 10 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis
EP 2 0 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
EP 6 0 10 pelaksanaan kalibrasi
EP 7 0 10 Bukti izin peralatan
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 10 10 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
EP 2 10 10 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
EP 3 10 10 Uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 10 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas 1.

Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 Bukti analisis kebutuhan tenaga dan beban kerja 2.
EP 2 10 10 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

EP 3 10 10 persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
EP 4 10 10 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
EP 5 10 10 Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Jumlah 50 50 100.00%

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
EP 1 10 10 Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab
EP 2 10 10 UKM dan Penanggungjawab UKP
EP 3 0 10 SOP komunikasi dan koordinasi
Jumlah 20 30 66.67%

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
EP 1 10 10 Penanggungjawab UKP dan Pelaksana Kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
EP 2 10 10 Penanggungjawab UKP dan Pelaksana Kegiatan
EP 3 0 10 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 2 0 10 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Jumlah 0 20 0.00%
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

EP 1 10 10 UKM dan Penanggungjawab UKP serta Pelaksana kegiatan 3.
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan

kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM,
EP 2 5 10 Penanggungjawab UKP dan pelaksana kegiatan
EP 3 5 10 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di
EP 4 5 10 Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
EP 5 10 10 sertifikat pelatihan, dsb)
Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan

bagipetugas yang selesai mengikuti pelatihan. Bukti Evaluasi
EP 6 10 10 penerapan hasil pelatihan
Jumlah 45 60 75.00%
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program
EP 1 0 10 dan pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
EP 2 0 10 orientasi
EP 3 0 10 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 1 10 10 Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 2 0 10 Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.

Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
EP 3 0 10 penyelenggaraan UKM dan pelayanan UKP
Kebijakan, SOP tentang penilaian kinerja apakah sesuai dengan
EP 4 0 10 visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Jumlah 10 40 25.00%
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

Penanggung jawab UKM dan Penanggungjawab UKP dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
EP 1 0 10 pengarahan.
EP 2 0 10 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
EP 3 0 10 Stuktur organisasi UKM dan UKP
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan
EP 4 0 10 pelaporan.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maks

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan
Penanggungjawab UKP dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
EP 1 10 10 masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

EP 2 0 10 pelaksanaan kegiatan Puskesmas baik UKM maupun UKP
SOP komunikasi dengan sasaran kegiatan UKM dan masyarakat
EP 3 0 10 tentang penyelenggaraan kegiatan UKM
Jumlah 10 30 33.33%
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas

Penanggung jawab UKM dan Penanggungjawab UKP. Bukti
penilaian akuntabilitas Penanggung jawab UKM dan
EP 1 10 10 Penanggungjawab UKP
SK Kepala Puskesmas dan SOP kriteria dan mekanisme

pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan jika
EP 2 0 10 meninggalkan tugas
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung

EP 3 0 10 jawab dan kepada kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Jumlah 10 30 33.33%
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang

identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran kegiatan
EP 1 10 10 UKM dan kegiatan UKP
EP 2 10 10 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
SOP Pembinaan, komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
EP 3 0 10 tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak
EP 4 0 10 terkait dan tindak lanjut.
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10 Panduan Manual Mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan kegiatan UKM dan
EP 2 0 10 UKP
EP 3 0 10 SOP-SOP pelaksanaan kegiatanUKM dan UKP
SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman
EP 4 0 10 implementasi
Panduan/SOP penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan,
EP 5 0 10 dan SOP.
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
EP 2 0 10 SOP komunikasi internal.
EP 3 0 10 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
EP 4 0 10 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
EP 5 0 10 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah 0 50 0.00%

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas
EP 1 0 10 terhadap lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.

Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
EP 2 0 10 identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif

EP 3 0 10 thd lingkungan dan pencegahannya.
Jumlah 0 30 0.00%

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang Penilaian kinerja oleh
EP 1 0 10 kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjut penilaian dalam bentuk
EP 2 0 10 perbaikan kinerja
SK Kepala Puskesmas/Panduan pentahapan pencapaian kinerja

EP 3 0 10 UKM dan UKP yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
SOP monitoring kinerja. Hasil dan tindak lanjut monitoring
EP 4 0 10 kinerja
EP 5 10 10 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap monitoring kinerja
Jumlah 10 50 20.00%
BuktiPeran serta Penanggung jawab UKM dan penanggung jawab

UKP dalam perencanaan anggaran, penggunaan anggaran dan
EP 1 10 10 monitoringnya
EP 2 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3 10 10 Panduan penggunaan anggaran. 4.
EP 4 0 10 Panduan pembukuan anggaran.
EP 5 0 10 Kebijakan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

EP 6 0 10 Hasil audit kinerja pengelola keuangan.
Jumlah 30 60 50.00%
EP 1 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
EP 2 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,
EP 3 10 10 dokumen proses pengelolaan keuangan. 5.
EP 4 10 10 Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Jumlah 40 50 80.00%
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi

di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
EP 1 0 10 tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
EP 2 0 10 kembali) data.
EP 3 0 10 SOP analisis data.
EP 4 0 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi.
EP 5 0 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.

Jumlah 0 50 0.00%
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran

kegiatan UKM dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran Kegiatan
EP 1 5 10 UKM dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran kegiatan
EP 2 5 10 UKM dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan
EP 3 0 10 kewajiban pengguna.
Jumlah 10 30 33.33%
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang aturan main

dalam (etika) pelaksanaan program dan pelayanan di
EP 1 0 10 Puskesmas.
Aturan main (etika) sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
EP 2 0 10 Puskesmas (cek kesesuaian aturan main)
Jumlah 0 20 0.00%
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak

EP 1 5 10 ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 10 10 Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga. 6.
EP 3 10 10 Dokumen kontrak (PKS) dengan pihak ketiga.
Jumlah 25 30 83.33%
EP 1 0 10 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.
Kebijakan dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen

monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak
EP 2 0 10 ketiga.
EP 3 0 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 30
KRITERIA 2.6.1. SKOR Maks
EP 1 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

EP 2 10 10 Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
EP 3 0 10 pemeliharaan.
Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
EP 4 10 10 dengan program kerja
Kebijakan dan SOP tentang penyimpanan barang termasuk
EP 5 0 10 bahan berbahaya 7.
SK penanggung jawab kebersihan Puskesmas. Program kerja
EP 6 10 10 kebersihan lingkungan.
EP 7 0 10
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan
EP 8 5 10 kendaraan.
EP 9 0 10
EP 10 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah 55 100 55.00%
Total Skor 540

Total EP 1210
CAPAIAN 60.00%
Dok. Eksternal :
PMK No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Dok. Eksternal
Permenkes No. 81 tahun 2004 tentang Pedoman Perencanaan SDM Kesehatan
Pedoman tentang Standar dan Kompetensi tenaga kesehatan
Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di puskesmas, misalBOK, jampersal, dll)
Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinkes Kab

Perpres No. 70 tahun 2012
Peraturan tentnag Pengelolaan barang dan bahan berbahaya
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : .............................................
Kab/ Kota : Ogan Komering Ulu
Tanggal : ..............................................
Surveior :................................................
KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maks FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 10 10 SK Penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab wakil manajemen
EP 2 10 10 mutu.
EP 3 0 10 Pedoman peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 4 10 10 SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh

jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
EP 5 10 10 (pernyataan tertulis, foto).
Jumlah 40 50 80.00%
Rencana tahunan program perbaikan mutu dan kinerja

EP 1 0 10 Puskesmas (yang dapat terintegrasi antara UKM dan UKP)
Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
EP 2 0 10 pertemuan tinjauan manajemen
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan
EP 3 0 10 rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,

EP 4 0 10 bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Jumlah 0 40 0.00%

Uraian tugas karyawan termasuk kewajiban dalam meningkatkan
EP 1 10 10 mutu dan kinerja
EP 2 0 10 Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masingmasing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya
penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana
EP 3 0 10 program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10 Laporan kinerja, analisis data kinerja
SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan

EP 2 0 10 tim audit internal. Program kerja audit internal
EP 3 0 10 Laporan hasil audit internal.
EP 4 0 10 Laporan tindak lanjut temuan audit internal
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
EP 5 0 10 rekomendasi audit internal
Jumlah 0 50 0.00%

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
EP 1 0 10 puskesmas
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
EP 2 0 10 pemberdayaan masyarakat
EP 3 0 10 Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan
Jumlah 0 30 0.00%
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan
EP 1 0 10 kinerja yang dikumpulkan secara periodik 1.
EP 2 0 10
EP 3 0 10 SOP tindakan korektif.
EP 4 0 10 SOP tindakan preventif.
EP 5 0 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10 Rencana kaji banding (kerangka acuan kaji banding)
EP 2 0 10 Instrumen kaji banding.
EP 3 0 10 Dokumen pelaksanaan kaji banding.
EP 4 0 10 Analisis hasil kaji banding.
EP 5 0 10 Rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 0 10
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
EP 7 0 10 kegiatan kaji banding.
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 40
Total EP 320
CAPAIAN 12.50%
Dok. Eksternal
SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kadinkes Kab/kota ttg SPM
BAB.IV. UKM Pu
Puskesmas : MLANDINGAN
Kab./Kota : SITUBONDO
Tanggal : 10 Agustus 2015
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 35 60 58.33%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
Total Skor 320

Total EP 530
CAPAIAN 60.38%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
JADWAL KEGIATAN
DAFTAR HADIR
FOTO KEGIATAN
UNDANGAN
SURAT TUGAS
JADWAL KEGIATAN
DATA BLM DI PRINT
BUKTI DAFTAR HADIR, UNDANGAN,FOTO KEGIATAN
JADWAL KEGIATAN
ng Berorientasi Sasaran (UKMBS)
APA YANG HARUS DIKERJAKAN

KAK
SEMUA DOKUMEN
NOTULEN, KAK
KAK
SEMUA DOKUMEN
KAK
SEMUA DOKUMEN
SEMUA DOKUMEN
SEMUA DOKUMEN
SEMUA DOKUMEN
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Ke
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 sudah membuat sk belum selesai
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 0 10
Jumlah 15 70 21.43%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10
Jumlah 5 60 8.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 sop
EP 4 0 10
EP 5 5 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 sebagian jadwal
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10 rpk
EP 5 5 10 jadwal ada bukan usulan masyarakat
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 5 10 belum semua ukm
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 5 10 dokumentasi tdk ada tanggal
EP 7 5 10 dokumentasi tdk ada tanggal
Jumlah 20 70 28.57%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10 bukti pelaksanaan monitoring
EP 2 5 10 hasil monitoring
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 5 10 skp,
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10 pertemuan sudah dilaksanakan
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 5 10 pkp
EP 2 0 10
EP 3 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10 sk, tata nilai
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 200

Total EP 1010
CAPAIAN 19.80%
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
Menyelesaikan sk
Semua dokumen
KAK
Melengkapi semua dokumen
Semua dokumen
Melengkapi dokumen
Jadwal masing masing program
Hasil pembahasan
Melengkapi dokumen
Sop,rtl
Bukti pelaksanaan pengkajian, bukti pertemuan
Kak, sop
bukti tindak lanjut

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 30
Total EP 290
CAPAIAN 5.45%
AB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Pembuatan komitmen bersama UKM, SK peningkatan kinerja, tata nilai, rtl, membuat dokumentas usulan program inovasi
merapikan dokumentasi, membuat rtl, membuat pelaksanaan perbaikan kinerja
Membuat pertemuan lintas program dan sektor
Melakukan survey dan pertemuan dengan tokoh masyarakat
SK Kepala Pkm,SOP pendokumentasian kegiatan kinerja, membuat dokumen bukti perbaikan kinerja, mensosialisasi bukti perbaikan k
Membuat rencana kaji banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Tanggal : 8 AGUSTUS 2015
Surveior :

EP 1 10 10 sop pendaftaran
EP 2 10 10 alur pendaftaran
EP 4 0 10
EP 5 10 10 sop kepuasanpelanggan, form survey pasien
EP 6 10 10 hasil survey dan tindak lanjut
EP 7 10 10 sop identifikasi pasien
Jumlah 60 70 85.71%

EP 1 10 10 media informasi pendaftaran
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10 mou dg tempat rujukan
EP 6 10 10 mou dg tempat rujukan
Jumlah 35 60 58.33%

EP 1 10 10 informasi hak dan kewajiban pasien
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 30 80 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10 papan pengumuman jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 10 10 mou rujukan RS,diagnostik
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 sop pengkajian awal klinis
EP 2 0 10
EP 3 10 10 sop pelayanan medis, sop asuhan keperawatan
EP 4 10 10 sop pelayanan medis
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10 sop pengkajian awal
EP 2 10 10 sop pengkajian awal
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10 sertifikat pelatihan
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 5 10 daftar inventaris peralatan klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10 rekam medis
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 0 10
EP 2 10 10 form informed consent
EP 3 0 10
EP 4 10 10 informed consent pd rekam medis
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 spo rujukan, form rujukan
EP 2 10 10 spo rujukan, form rujukan
EP 3 5 10 spo persiapan pasien rujukan
EP 4 10 10 spo rujukan
Jumlah 35 40 87.50%

EP 2 5 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 2 0 10
Jumlah 5 20 25.00%

EP 1 10 10 sop pelayanan klinis
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 50 80 62.50%

EP 1 10 10 daftar kasus gawat darurat
EP 2 5 10 sk gadar
EP 3 5 10 sk penanganan pasien dg risiko tinggi
EP 4 10 10 mou rujukan
EP 5 5 10 panduan
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10 pecatatan pemberian obat dan cairan dalam rekam medis
Jumlah 10 20 50.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10 sk pembedahan
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 5 10 sop penyuluhan/pendidikan
EP 2 0 10
EP 3 5 10 media penyuluhan
EP 4 5 10 check list hasil evaluasi efektifitas pendidikan
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 5 10 sop pemesanan
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10 jadwal pelaksanaan distribusi makanan
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 spo pemulangan pasien dan tindak lanjut
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10 spo pemulangan pasien dan tindak lanjut, spo rujukan
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10 spo rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 15 40 37.50%
Total Skor 475

Total EP 1510
CAPAIAN 31.46%
I. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
sosialisasi alur pendaftaran
hasil evaluasi thd penyampaian informasi,sop penyampaian informasi,ketersediaan informasi lain, informasi fasilitas rujukan da
pasien, bukti pelaksanaan penyampaian informasi, persyaratan kompetensi petugas pendaftaran, dan pola ketenagaan, sop koordinasi
sop alur pelayanan
hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bukti tindak lanjut

pola kompetensi, pola ketenagaan pemberi pelayanan
pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian awal
sop triase, kak dan bukti pelatihan petugas UGD, Sop rujukan emergensi
ratan kompetensi, pola ketenagaan,sop pembentukantim interprofesi, sop pendelegasian wewenang,kak pelatihan, persyaratan pelatih
persyaratan peralatan klinis pkm,sop pemeliharaan peralatan,sop sterilisasi peralatan, jadwal pemeliharaan alat, sop pemeliharaa
sk, sop penyusunan rencana layanan medis, sop layanan terpadu, bukti evaluasi kesesuaian layanan, hasil evaluasi dan bukti ev
sk tentang hak dan kewajiban

layanan terpadu,sop penyusunan layanan terpadu,sop pemberian informasi efek samping dan risiko pengobatan, sop pendidikan dan p
sop informed consent, sop evaluasi informed consent
check list persiapan rujukan
check list penyampaian informasi tentang rujukan kepada keluarga pasien
resume klinis pasien yang dirujuk
checklist monitoring pasien selama proses rujukan, sk penetapan petugas rujukan
proses pelaksanaan layanan

proses pelaksanaan layanan
sop penanganan pasien gadar, sop kewaspadaan universal
sk dan sop pemberian cairan intravena
klinis, evaluasi layanan klinis,bukti pelaksanaan pemantauan dengan indikator yang ditetapkan,data hasil monitoring, data analisis hasil
sop identifikasi dan penanganan keluhan,hasil dan dokumentasi
SK penulisan lengkap RM, SK dan sop layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan dan bukti pelaksanaan
SK tentang hak dan kewajiban, sop penolakan pengobatan, bukti pelaksanaan pemberian informasi
SK, sop pemberian anestesi dan sedasi, bukti pelaksanaan monitoring
sop tindakan pembedahan, catatan pengkajian pd rekam medis sebelum pembedahan,sop inform consent,
bukti pelaksanaan pendidikan, panduan penyuluhan, hasil evaluasi pendidikan pada pasien
sop distribusi, penyiapan,pemberian makanan pada pasien rawat inap,sop pemberian edukasi bila keluarga menyediakan mak
sop penyiapan, dan distribusi makanan, sop pnyimpanan, catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
sop asuhan gizi,pelaksanaan monitoring terhadap terapi gizi, pencatatan respon pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam m
sk penetapan penanggungjawab pemulangan pasien, kriteria pemulangan pasien, bukti umpan balik atau rujuk balik
checklist pemahaman pasien terhadap informasi petugas, spo evaluasi terhadap penyampaian informasi, bukti evaluasi tindak
sk penetapan petugas rujukan, spo transportasi rujukan, isi informasi rujukan, kriteria pasien rujukan,
BAB.VIII. Manajem
Tanggal : 10 Agustus 2015
Surveior :

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
EP 11 0 10
Jumlah 10 110 9.09%

EP 1 6 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 6 30 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 50 70 71.43%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 50 80 62.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10
EP 8 0 10
Jumlah 65 80 81.25%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 4 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 24 30 80.00%

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 485

Total EP 1710
CAPAIAN 28.20%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
SK, SOP, Brosur
Pola ketenagaan, Jam Buka
Persyaratan Kompetensi
Persyaratan Kompetensi
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SOP Penilaian dan pengendalian
SOP penyediaan dan penggunaan
SK Penanggung Jawab
SK dan SOP tentang penyediaan obat
SK pelayanan obat 24 jam
-
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
SOP evaluasi kesesuaian resep
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SK STANDARISASI KODE DIAGNOSIS
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
SK, SOP INVENTARISASI BAHAN BERBAHAYA

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
SOP dan SK
SK dan SOP, HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SOP HASIL PEMERIKSAAN KRITIS
SK DAN SOP, PANDUAN TERTULIS UNTUK EVALUASI REAGEN, BUKTI DAN TINJUT EVALUASI REAGEN
SK DAN SOP, PANDUAN TERTULIS UNTUK EVALUASI REAGEN, BUKTI DAN TINJUT EVALUASI REAGEN
SK DAN SOP, LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
SK DAN SOP , BUKTI PELAKSANAAN PMI DAN PME
KAK, SK DAN SOP
FORMULARIUM OBAT, HASIL EVALUASI DAN TINJUT EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT DAN KESESUAIAN PERESEPAN
FORMULARIUM OBAT, HASIL EVALUASI DAN TINJUT EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT DAN KESESUAIAN PERESEPAN
SK DAN SOP, BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN
SK DAN SOP
SK DAN SOP, FORM LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT, FOMR LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN
SK DAN SOP
STANDARISASI KODE DAN PEMBAKUAN SINGKATAN
SK DAN SOP
SK DAN SOP
SK DAN SOP
SK DAN SOP , BUKTI DOKUMENTASI

SK DAN SOP , BUKTI DOKUMENTASI
SK DAN SOP
RENCANA PROGRAM KEAMANAN , SK PENANGGUNG JAWAB KEAMANAN, BUKTI PELAKSANAAN
SK DAN SOP
DAFTAR INVENTARIS, SK DAN SOP, DOKUMENTASI
POLA KETENAGA KERJAAN DAN SOP-
SOP, SK, BUKTI ANALISIS DAN TINJUT

PENYEDIAAN INFORMASI, SOP DAN DOKUMENTASI
SK DAN SOP, URAIAN TUGAS PEMBERI PELAYANAN, PENILAIAN OLEH TIM KREDENSIAL
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan P
Tanggal : 10 AGUSTUS 2015
Surveior :

EP 1 10 10 sk peningkatan mutu
EP 2 10 10 penetapan prioritas
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 20 100 20.00%

EP 1 0 10
EP 2 5 10 kak, bukti pelaksanaan
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 bukti penetapan prioritas
EP 2 10 dokumen
10 penggalangan komitmen,dokumen sosialisasi mutu
EP 3 0 10
EP 4 10 10 bukti keterlibatan kapus dalam penetapan prioritas
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 5 10 sk tim mutu dan keselamatan pasien
EP 2 5 10 skpembentukan tim mutu dan keselamatan pasien
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 65
Total EP 580
CAPAIAN 11.21%
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
perencanaan program peningkatan mutu, bukti evaluasi dan tindak lanjut

uraian tugas dan program kerja tim
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) #REF! #REF!
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.

2 (KMP). #REF! #REF!
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF! #REF!
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran

4 (UKMBS) 320 530
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya

5 Kesehatan Masyarakat (KMUKM). 200 1010
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 30 290
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 475 1510
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 485 1720
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

9 Pasien (PMPK). 65 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
#REF!
#REF!
#REF!
60.38%
19.80%
5.45%
31.46%
28.20%
11.21%
#REF!

Format SA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format SA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maks FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Rekam rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maks

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang cara mendapatkan umpan balik,

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maks

EP 2 0 10 Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maks Dok Eksternal :

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maks 3. SK Kepala Dinas Keseh

Rekaman pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan Puskesmas dengan bukti

EP 4 10 10 Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maks

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian informasi kepada masyarakat, lintas

1.2.3. SKOR SKOR Maks

EP 2 0 10 Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan.

SK Kepala Puskesmas tentang akses masyarakat, sasaran kegiatan UKM, pasien

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maks

EP 3 0 10 Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal.

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maks Dok. Eksternal

SK Kepala Puskesmas dan SOP dokumentasi prosedur dan pencatatan kegiatan .

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pemberian informasi kepada masyarakat

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maks

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maks

Total Skor 201

n mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia)

FAKTA/ANALISIS Apa yang harus dikerjakan

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maks

EP 2 5 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maks

EP 2 0 10 Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maks

EP 4 10 10 Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas 1.

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maks

EP 2 10 10 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maks

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan

Kebijakan tentang kewajiban menerapkan hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

EP 3 0 10 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maks

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maks

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

KRITERIA 2.3.8 SKOR SKOR Maks

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maks

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas

SK Kepala Puskesmas dan SOP kriteria dan mekanisme

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maks

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maks

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maks