ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo

Hitam Putih
3 X 4 CM

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir *)
5 Jenis Kelamin *)
6 Agama/Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon/Handphone

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

10 Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (kg)

c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit

f. Ciri-Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan Tinta Hitam

Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/ Akredi
No Tingkat Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi tasi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1

2. Kursus/Latihan Dalam dan Luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Tanggal Tanggal Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Mulai Selesai

Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi

III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Gaji
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Pejabat
Pokok Nomor Tanggal
Mulai Selesai Penandatangan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Tahun Nama Negara/Instansi yang
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan
Nomor Tanggal Peroleh memberikan

Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat Status
Pekerjaan/Po Perusahaan/In Akte Nikah/ Menikah/C Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Perkawi
erai/Menin Hidup
sisi Jabatan stitusi nan Akte Cerai
Lahir ggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekarjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Hidup

3. Orang tua kandung

Tempat, Tanggal Pekarjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama
Lahir Jabatan Institusi Hidup

Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi

 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekarjaan/Posi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir si Jabatan Institusi Perkawin Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekarjaan/Posi Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** Nama
Tanggal Lahir si Jabatan Institusi Perkawin Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
JABATN
No NAMA ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
ORGANISASI
Mulai Selesai

Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
SURAT KETERANGAN CATATAN
1
KEPOLISIAN

2 SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Wangi-Wangi, …………………..
Yang Membuat

(.……………………………….)

Perhatian :

1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiun PNS
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Wakatobi