Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU Allam Medica

No.SEP : 0169R0100319V001456
Tgl.SEP : 2019-03-16 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0001840553763 ( MR. 190398887 ) COB :-
Nama Peserta : TULUS BAIHAKI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1973-10-02 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081510143339 Penjamin
Sub/Spesialis : PENYAKIT DALAM
Faskes Perujuk : Tonjong
Diagnosa Awal : - Other and unspecified abdominal pain
Catatan : negarayu 3/1 Tonjong
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 16-03-2019 16:27:30 wib

Anda mungkin juga menyukai