Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

DIAN
Jl. Raya Cibogo Hilir – Plered
(0264) 270219
Purwakarta 41162

Nama pasien :
No. RM pasien : L/P
Tanggal lahir/Umur :
Dokter yang merawat :
(tempel barcode bila ada)

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT


PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum RSIA Dian dengan menyatakan persetujuan :


1. Saya menyetujui untuk perawatan di RSIA Dian sebagai pasien rawat jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan RSIA Dian dan penandatangan dokumen ini, saya telah mendapa
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di RSIA Dian dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada pihak Rumah Sakit , dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan
Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat, melakukan prosedu
diagnostik, radiologi dan atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic
rutin, termasuk x- ray, pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena
dan prosedur invasive lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecual
yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada RSIA Dian untuk menjaga privasi dan karahasiaan penyaki
saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju RSIA Dian wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik
untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain
yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkai
dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
selama dalam perawatan RSIA Dian. Saya memahami dan menyetujui RSIA Dian tidak bertanggung
jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya
tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang di berikan terhadap dir
saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien, bahwa
sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membaya
total/menyelesaikan biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RSIA
Dian
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/ sebagian ditanggung
oleh penjamin, maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila Rumah Sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Rumah Saki
dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dan proses hokum tersebut.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan
Rumah Sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau
instalasi gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan
dan tindakan yang aman. SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Purwakarta...............................20..
....
Jam……………….
Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)