Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR: /SK/PUSK.BB/III/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama lengkap : Kasni Millinson


Jenis Kelamin : Perempuan
Tpt/tgl lahir : Pematang Siantar, 16 Nopember 1942
Agama : Kristen Protestan
NIK : 02.5001.561142.0001
Alamat : Komp Griya Kenanga Asri blok B9
Kelurahan Tanjung Rejo, Kecamatan Medan
Sunggal, Medan

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Senin
Tanggal : 05 Maret 2018
Pukul : 11.00 wib
Bertempat di : Villa Green Hill
Penyebab kematian : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya


agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bandar Baru, 06 Maret 2018

dr. Midawati br. Ginting


NIP. 198609062017042006