Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama lengkap : Kasni Millinson
Jenis Kelamin : Perempuan Tpt/tgl lahir : Pematang Siantar, 16 Nopember 1942 Agama : Kristen Protestan NIK : 02.5001.561142.0001 Alamat : Komp Griya Kenanga Asri blok B9 Kelurahan Tanjung Rejo, Kecamatan Medan Sunggal, Medan
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Senin Tanggal : 05 Maret 2018 Pukul : 11.00 wib Bertempat di : Villa Green Hill Penyebab kematian : Sakit
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya