23-24 Maret 2019

Hotel Eastparc
Yogyakarta

Early recognition and initial

management of stroke
Dr. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K)

Departemen Neurologi FK UGM / KSM Saraf RSUP Dr Sardjito

Yogyakarta
 MANAJEMEN STROKE UNTUK
LAYANAN PRIMER
23-24 Maret 2019
Sebagai seorang Dokter Umum yang bekerja di UGD atau
Hotel Eastparc triase Rumah Sakit Daerah
Yogyakarta
 Clinical Updates 2019 4

Pemahaman mekanisme dan aplikasi klinik

STROKE

? Aplikasi:
- Konsensus Working Group
Mechanism based - Guideline
- Evidence – signifikansi statistik

Keyakinan vs Kepastian
(dokter)
 Clinical Updates 2019

PENANGANAN PASIEN STROKE

 Layanan Tingkat Pertama Supportive medical care
 Tim Stroke Treatment of acute stroke
 Tim Stroke multidisipliner Rehabilitation
Outpatient planning
 Unit Stroke Keep away future strokes
 SOP stroke Etiologic evaluation
 Clinical Care & Clinical Pathway pasien stroke
 Discharge planning

Pendekatan secara organisasi memungkinkan kelancaran penanganan emergensi, evaluasi,

dan akan meningkatkan outcome pasien serta menurunkan cost.

Penanganan pasien stroke di Unit Stroke terbukti menurunkan angka aspirasi pneumonia,
decubitus, perburukan stroke, komplikasi stroke, stroke ulang maupun kematian
 Clinical Updates 2019

Tujuan Penanganan Emergensi Pada Pasien Stroke

 Menyelamatkan penumbra, menghindari secondary

insult, mengendalikan faktor risiko
 Mencegah kenaikan tekanan intrakranial yang
berakibat herniasi
 Clinical Updates 2019 7

STROKE
 Gangguan peredaran darah otak yang bersifat akut,
>24 jam dengan gejala fokal maupun global yang
bukan disebabkan oleh trauma, tumor maupun
infeksi
 Stroke dimulai oleh karena adanya degenerasi di
endotel
 Degenerasi endotel menyebabkan
atherosclerothrombosis
 Clinical Updates 2019 8

TIPE PATOLOGI STROKE

Disfungsi Serebral Fokal

Perdarahan
Stroke Iskemik Perdarahan Intraserebral
Subarakhnoid

85% 10% 5%

Perdarahan di sekitar
Thrombus di arteri Perdarahan di dalam otak
jaringan otak

Disfungsi Serebral Global

 Clinical Updates 2019 9

Stroke

Glukosa ↓
O2 ↓

Neuron

Jaringan Infark
Penumbra
Hipoksia ringan
(Mattson et al., 2001)
 Clinical Updates 2019

PANUMBRA ISKEMIK: PATOFISIOLOGI

Penumbra
THERAPEUTIC WINDOW
Core

CEREBRAL Fungsi Normal

BLOOD 20
FLOW
(ml/100g/min) 15
Disfungsi CBF
PENUMBRA Neuronal 8-18
10

5 Kematian CBF
CORE Neuronal <8

1 2 3
TIME (hours)
 Clinical Updates 2019

Mekanisme SelulerLTC
Kematian
↑↑
Sel Pada Stroke Iskemik
Tidak ada perubahan fosfolipid
4 HNE ↑
PGE2 ↑ LTC4 ↑ LTC4 ↑
ArAc ↑↑ Reperfusi MDA ↑ MDA ↑ PGE2 ↑ Ceramide ↑
LTC4 ↑ TNFα ↑↑ TNFα ↑ ArAc ↑
0 jam 0,5 jam 1-2 jam 6 jam 6 hari
1 hari 2 hari 3 hari

ArAc ↓ GSSG Fosfolipid ↓ Puncak

Reduktase ↓ GSSG Reduktase ↓
Iskemia GSSG Reduktase ↓ kematian sel
Mulai terjadi kematian sel
Perubahan Seluler
Perubahan Metabolisme
Perubahan Histopatologis
Perubahan Ultrastruktural
PERUBAHAN FUNGSIONAL
PERBURUKAN: komplikasi, uncontrolled of risk factors, in evolution

Keterangan: GSSG = glutathione (oxidized); HNE = 4-hydroxynonenal; LTC4 = leukotriene C4; MDA = malondialdehyde; PGE2 = prostaglandin
E2; TNF-α = tumor necrosis factor-α; Ceramide = sphingosine + fatty acid (diferensiasi, proliferasi, program cell death)
 Clinical Updates 2019

Faktor Risiko Stroke

Bisa dikendalikan:
1. Hipertensi
2. Diabetes Melitus
3. Hiperkolesterolemia
4. Merokok Tidak bisa dikendalikan:
5. Obesitas
6. Kurang gerak 1. Lansia
7. Penyakit jantung 2. Gender
Di Indonesia kebanyakan pasien
3. Ras / suku bangsa
stroke adalah multiple risk factor 4. Stroke itu sendiri
 Clinical Updates 2019

Pasien tiba-tiba mengalami:

 Hemidefisit sensorik
 Hemidefisit motorik
Tanda &  Parese N. VII dan XII
Gejala Stroke  Afasia
 Penurunan kesadaran.
 Hemianopsia
 Gangguan fungsi kognitif
 Dizziness.
 Clinical Updates 2019

Therapeutic Window
(Stroke Iskemik)

 Waktu antara saat serangan stroke hingga penderita

mendapatkan pertolongan sesuai dengan jenis patologis
strokenya
 Bervariasi:
- AHA <3 jam
- EUSI <90 menit
- PERDOSSI <24 jam
 Clinical Updates 2019

Manajemen Stroke Akut Pada Layanan Tingkat Pertama

?
Permasalahan pada pasien stroke fase akut
adalah adanya PERBURUKAN

PERBURUKAN: Peran Dokter

 Faktor risiko yang tidak terkontrol Layanan Primer
 Multiple risk factor Sangat Besar
untuk
 Komplikasi
mengidentifikasi
 In evolution
 Clinical Updates 2019

Assessment pada pasien stroke akut

UMUM KHUSUS
Umum - Tanda vital signs, termasuk irama jantung
- Bising kardial, meningismus
Kognitif - Tingkat kesadaran, behavior
- Orientasi, perhatian, gangguan lapang pandang
- Fungsi bahasa (kelancaran, komprehensi, repetisi)
- Refleks primitif (grasping, kurang inisiasi, perseverasi)
- Gangguan memori jangka pendek (3 kata dalam 5 menit)
Nervi kraniales - Ptosis, refleks cahaya pupil, konfrontasi lapangan pandang
- Gerakan okuler, nistagmus
- Paralisis fasial dan sensasi
- Deviasi lidah dan palatum, disartria
Anggota gerak - Kedua lengan dan kaki serta kemampuan untuk mengangkat dan kekuatannya
- Ataksia
- Sensasi dan refleks (refleks tendo, refleks kutaneus plantar)
 Clinical Updates 2019

PENYEBAB PENJELASAN
Infeksi - Pneumonia
Penyebab - Saluran urin
perburukan - Endokarditis
- Sinusitis
pada pasien - Lainnya
stroke akut Sistem Respirasi - Aspirasi bronkhus / pneumonia
- Emboli Pulmonum
- Atelektasis
- Gagal nafas
Jantung - Gangguan output
- Aritmia, infark miokard
- Hipertensi
Metabolik - Hiperglikemia, hipoglikemia
- Hipernatremia, hiponatremia
- Gangguan elektrolt lain
 Clinical Updates 2019

Komplikasi pada stroke

JENIS STROKE PERBURUKAN
Stroke Iskemik - Perburukan pada stroke iskemik:
o Oklusi persisten / insufisiensi sistem kolateral
o Progresivitas pembentukan stenosis, reoklusi
o Hipotensi (sering pada malam hari atau iatrogenik)
o Stroke oleh karena emboli yang berulang
o Perubahan ke perdarahan.
- Efek massa dengan hipertensi intrakranial
- Bangkitan epilepsi
- Withdrawl alkohol, nikotin, NAPZA, hipnotik
- Venous Thromboembolism
- Gangguan fungsi luhur, psikologis / psikiatris.
Stroke - Sama dengan di atas, dan
Perdarahan - Perdarahan awal atau perdarahan terus menerus
- Hidrosefalus, khususnya pada perdarahan intraventrikuler atau serebelum.
 Clinical Updates 2019

Faktor Risiko Komplikasi Pada Pasien Stroke

 Usia lanjut
 Derajad disabilitas
 Stroke dan non aktif
 Demam
 Hiperglikemia
 Respon inflamasi sistemik
 Hipoksia
 Obat-obat tertentu
 Clinical Updates 2019

Tindakan Terhadap Perburukan Pasien Stroke Akut

- Anamnesis ulang pada pasien dan konfirmasi dengan perawat yang

menjaganya
- Periksa tanda vital
- Periksa secara teliti permasalahan umum dan neurologis
- Periksa ulang neuroimaging dan vascular imaging
- Periksa elektrolit, darah rutin, CRP, Rontgen foto toraks, sedimen urin,
kultur darah, dan lain-lain.
- Periksa analisis gas darah, CT Scan paru untuk melihat adanya emboli
pulmonum, EEG, echocardiography, dan lain-lain.
 21

STROKE ISKEMIK
23-24 Maret 2019

Hotel Eastparc
Yogyakarta
 Clinical Updates 2019

PATOFISIOLOGI STROKE ISKEMIK

dalam beberapa jam dari serangan

Penumbra
“TIME IS BRAIN:
SELAMATKAN PENUMBRA”
Core
Penumbra adalah zona iskemia reversible
disekitar core infark irreversible –
penyelamatan harus dilakukan dalam
beberapa jam setelah onset stroke iskemik

Kerusakan penumbra
dapat terjadi oleh karena:
• Hipoperfusi
• Hiperglikemia Clot in
• Demam Artery
• Seizure
 Clinical Updates 2019

HUBUNGAN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN TEKANAN

DARAH
Penumbra
Pada serangan stroke akut, tekanan darah tinggi adalah
suatu respon, Bukan penyebab –
Core
jangan diturunkan!
• Peningkatan TD o.k. oklusi arterial (suatu upaya utk
perfusi ke penumbra)
• Kegagalan rekanalisasi (dengan atau tanpa terapi
thrombolitik) menyebabkan TD meningkat dan
outcome neurologi jelek
• TD turun → suplai O2 penumbra ↓, outcome jelek

Clot in
Artery
 Clinical Updates 2019

TERAPI ANTIHIPERTENSI BUKAN TINDAKAN EMERGENSI

PADA STROKE ISKEMIK AKUT

 ASA/AHA Stroke Guidelines → anti hipertensi tidak diberikan

kecuali untuk pasien yg direncanakan pemberian rt-PA
 Jangan diberi antihipertensi kecuali TD >220/120:
– Tidak ada data bahwa TD <220/120 membahayakan atau memerlukan terapi antihipertensi
– Terbukti bahwa TD yg turun memperburuk outcome
– Tujuannya hindari over treating sampai data pasti sdh terkumpul

 Indikasi penurunan TD pada pasien SIA:

– AMI, CHF, Aorta dissection, ARF, Hipertensi ensefalopati
– Akan dilakukan terapi trombolisis jika TD > 185/110
 Clinical Updates 2019

Kombinasi Antihipertensi
Clinical Updates 2019
 Clinical Updates 2019

PREVENSI STROKE SEKUNDER:

Antiplatelet untuk penyakit arterial
 Aspirin
– Mencegah MI & stroke
– Stroke dosis 50-365 mg/hari, tetapi MI dosis 75-162 mg/hari
– Dosis rendah dengan side effect kurang, > 1200 mg/hari inefektif
– Enteric coating, NSAID dapat mengurangi efikasi
 Clopidogrel 75 mg per day
– Mencegah MI & stroke
– Kombinasi rutin dengan aspirin bukan indikasi untuk pasien stroke
– Proton Pump Inhibitor mengurangi efikasi
 Aspirin / dipyridamole dosis 25/200 dua kali sehari
– Data menunjukkan manfaat untuk profilaksi MI
– Side effect dipyridamole adalah nyeri kepala
– Tidak lebih baik dibandingkan Clopidogrel dan kemunginan side effects perdarahan lebih
tinggi
 Clinical Updates 2019

Target terapi
Antiplatelet pada
pasien stroke
iskemik sebagai
terapi sekunder
 STROKE PERDARAHAN
23-24 Maret 2019

Hotel Eastparc
Yogyakarta
 Clinical Updates 2019

Fase-fase Klinis Perdarahan Intraserebral

 Fase Hibernasi (48 jam pertama):

Penurunan aliran darah otak dan penurunan metabolisme otak pada area
ipsilateral dan kontralateral hemisfer.

 Fase Reperfusi (48 jam - 14 hari):

Terdiri dari pola-pola yang heterogen, yaitu area normal, hipo-perfusi dan
hiper-perfusi.

 Fase Normalisasi (>14 hari):

Aliran darah otak kembali normal, kecuali daerah lesi.
 Clinical Updates 2019

Proporsi Letak Perdarahan Faktor risiko Perdarahan

Intraserebral intraserebral (Aguilar & Brott, 2011)

 Hipertensi
 Cerebral Amyloid Angiopathy
 Usia lanjut
 Terapi antikoagulan
 Leukoaraiosis atau White matter disease
 Riwayat Stroke sebelumnya atau ICH
 Abnormalitas hematologis
 Chronic Kidney Disease
 Trauma atau terjatuh
 Aneurisme atau malformasi vaskuler
 Konsumsi alkohol
 Ketergantungan obat
 Clinical Updates 2019

Skor Perdarahan Intraserebral Hemphill (Fermeer

et al., 2002)
Komponen Skor  Skor ICH Hemphill adalah skala
Skor Glasgow Coma Scale (GCS) 3-4 2 penilaian klinis sederhana dan
5-12 1 mudah digunakan.
13-15 0  Skor dari 0 hingga 6.
Volume Perdarahan (cm )
3
>30 1  Skor terendah 0 dengan mortalitas
<30 0 yang rendah.
Perdarahan Intraventrikel Ya 1  Skor >5 mortalitas tinggi.
Tidak 0  Pasien yang selamat dari ICH
Letak Infratentorial Ya 1 spontan, risiko kekambuhan +2%
Tidak 0 per tahun.
Usia (tahun) >80 1  Risiko kejadian vaskular +6%.
<80 0  Risiko kematian vaskular +3%.
 Clinical Updates 2019

Perburukan pada stroke perdarahan

 Efek massa
 Hb → Hemosiderin
 Global iskemia
 Pelepasan mediator vasokonstriksi
 Clinical Updates 2019

Terapi Umum Stroke Perdarahan

 Masuk ICU jika volume perdarahan >30 cc, IVH dengan hidrosefalus dan memburuk,
 TD diturunkan 15-20% bila TDS >180, TDD >120, MAP >130, dan volume darah
bertambah.
 Gagal jantung, tensi diturunkan dengan labetolol i.v. dosis 10 mg (dalam 2 menit) sampai
20 mg (dalam 10 menit) max 300 mg; enelapril i.v. 0,625-1.25 mg per 6 jam; Captopril 3
kali 6,25-25 mg peroral,
 Jika TIK meningkat, posisi kepala 300, bisa diberi manitol dan hiperventilasi (PCO2 20-35
mmHg),
 Manajemen terapi umum sama dengan stroke iskemik,
 Jika ada tukak lambung dapat diberi antagonis H2, sukralfat, atau inhibitor pompa proton
 Komplikasi respirasi → fisioterapi dan antibiotika
 Clinical Updates 2019

Terapi Khusus Stroke Perdarahan

 Pemberian neuroprotektor kecuali bersifat vasodilator.
 Pembedahan dengan pertimbangan usia dan letak lesi (serebelum dengan
diameter >3 cm3), hidrosefalus → pemasangan VP-shunt dan perdarahan
lobar >60 cc dengan tanda-tanda TIK meningkat.
 Pada SAH dapat diberi Calsium antagonis (nimodipine) maupun pembedahan
(aneurisma, AVM) dengan ligasi, embolisasi, ekstirpasi, gamma knife
 Jika kejang beri diazepam 5-20 mg i.v. pelan (3 mnt) maks 100 mg perhari dan
dilanjutkan pemberian fenitoin atau carbamazepin selama 1 bulan. Bila kejang
timbul setelah 2 minggu beri antikonvulsan peroral jangka panjang.
 TIK meningkat diberi manitol bolus i.v. 0,25-1 g/kgBB per 30 menit, dilanjutkan
0,25g/kg per 30 menit setiap 6 jam selama 3-5 hari, dapat juga diberi NaCl 3%
atau furosemid
 Clinical Updates 2019

Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik

 Perdarahan serebelar > 3 cm dengan perburukan klinis atau

kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikel.
 Perdarahan intra serebral dgn lesi struktural (aneurisma, MAV
atau angioma kavernosa), jika mempunyai harapan outcome baik
dan lesi strukturnya terjangkau / accessible
 Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar (≥
50 cm3 ) yang memburuk
 Clinical Updates 2019

Bukan Indikasi Bedah pada Stroke Hemoragik

 Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau defisit

neurologis minimal.

 Pasien dengan GCS 4.

Meskipun pasien GCS 4 dengan perdarahan serebelar
disertai kompresi batang otak masih mungkin dioperasi untuk
life saving.
 Clinical Updates 2019

Konsekuensi Perburukan Pada pasien Stroke

 Menghambat rehabilitasi
 Meningkatkan lama rawat tinggal di RS
 Penggunaan sumber daya berlebih
 Peningkatan mortalitas
 Penelitian di Jerman pada tahun 2008-2014, dilaporkan
bahwa diperkirakan lebih dari 50% dari semua kematian di
rumah sakit pada stroke disebabkan oleh komplikasi.
 Clinical Updates 2019

KESIMPULAN

Pada stroke akut

dibutuhkan
manajemen
komprehensif
 TERIMAKASIH
23-24 Maret 2019

Hotel Eastparc
Yogyakarta