Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan :


di bawah ini
Nama : Rahmah Widyaningrum, M.Kep. Ns
NIDN : 0505018801
Jabatan : Kepala Program Studi Ilmu Keperawatan
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Madani Yogyakarta
mmmMenyatakan Bahwa: : :
Nama : Arif Rohman Mansur, M.Kep. Ns
NIDN : 0528088701
Jabatan : Asisten Ahli
Fungsional
Unit Kerja : Program Studi Ilmu Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Madani Yogyakarta

Telah melaksanakan kegiatan penunjang sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/Bukti


Hasil Volume Kredit Angka Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Ketua Panitia Team 10 April - 1 AK/ 1 3 3 SK Ketua STIKes
Akreditasi Prodi Ilmu 10 Agustus Kegiat No :
Keperawatan dan 2017 an 02/SMY/AK/IV/20
Profesi Ners STIKes 17
Madani Yogyakarta
tahun 2017

2. Anggota Panitia 29 1 AK/ 1 2 2 SK Ketua STIKes


Workshop Internal September Kegiat No. 001/SK-
"Capacity Building" -05 an K1C/C/SMY-
Sekolah Tinggi Ilmu Oktober IX/2017
Kesehatan Madani 2017
Yogyakarta

3. Anggota Panitia 15 1 AK/ 1 2 2 SK Ketua STIKes


Akreditasi Prodi D-3 November Kegiat No :
Farmasi STIKes 2017-31 an 002/SK.K1C/A/SM
Madani Yogyakarta Juli 2018 Y-XII/2017, Tangal
15 November 2017.
4. 2Anggota Panitia 05 Oktober 1 AK/ 1 2 2 SK Ketua STIKes
Akreditasi Institusi 2017-31 Kegiat No. 007/SK-
STIKes Madani Desember an K1C/STIKMA/VIII
Yogyakarta 2018. /2017, Tanggal 05
Oktober 2017
5. Ketua Umum Panitia 10 1 AK/ 1 3 3 SK Ketua STIKes
Penerimaan desember Kegiat No. 002/SK-
Mahasiswa Baru 2017-10 an K1C/A1/SMY-
(PMB) Sekolah September XII/2017, Tanggal
Tinggi Ilmu 2018 10 Desember 2017,
Kesehatan Madani
Yogyakarta Tahun
Akademik 2018-2019

6. Menjadi anggota 2016 0,5 1 0,5 0,5 Kartu Anggota


Organisasi Profesi AK/ PPNI No.
Kegiat 34020240478,
an Masa Berlaku
2017-2021.
Total angka kredit menjadi anggota kepanitiaan 12,5
7. Mengikuti kegiatan 2017 1 SKS/ 2 0,5 1 Sertifikat
seminar dan Kegiat
workshop an

Total angka kredit menjadi anggota dalam 1


pertemuan ilmiah
Total angka kredit kegiatan penunjang 13,5

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul,
Ketua Program Studi,

Rahmah Widyaningrum, M.Kep. Ns


NIDN : 0505018801

Anda mungkin juga menyukai