di bawah ini Nama : Rahmah Widyaningrum, M.Kep. Ns NIDN : 0505018801 Jabatan : Kepala Program Studi Ilmu Keperawatan Unit Kerja : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Madani Yogyakarta mmmMenyatakan Bahwa: : : Nama : Arif Rohman Mansur, M.Kep. Ns NIDN : 0528088701 Jabatan : Asisten Ahli Fungsional Unit Kerja : Program Studi Ilmu Keperawatan, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Madani Yogyakarta
Telah melaksanakan kegiatan penunjang sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/Bukti
Hasil Volume Kredit Angka Fisik Kegiatan Kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Ketua Panitia Team 10 April - 1 AK/ 1 3 3 SK Ketua STIKes Akreditasi Prodi Ilmu 10 Agustus Kegiat No : Keperawatan dan 2017 an 02/SMY/AK/IV/20 Profesi Ners STIKes 17 Madani Yogyakarta tahun 2017
2. Anggota Panitia 29 1 AK/ 1 2 2 SK Ketua STIKes
Workshop Internal September Kegiat No. 001/SK- "Capacity Building" -05 an K1C/C/SMY- Sekolah Tinggi Ilmu Oktober IX/2017 Kesehatan Madani 2017 Yogyakarta
3. Anggota Panitia 15 1 AK/ 1 2 2 SK Ketua STIKes
Akreditasi Prodi D-3 November Kegiat No : Farmasi STIKes 2017-31 an 002/SK.K1C/A/SM Madani Yogyakarta Juli 2018 Y-XII/2017, Tangal 15 November 2017. 4. 2Anggota Panitia 05 Oktober 1 AK/ 1 2 2 SK Ketua STIKes Akreditasi Institusi 2017-31 Kegiat No. 007/SK- STIKes Madani Desember an K1C/STIKMA/VIII Yogyakarta 2018. /2017, Tanggal 05 Oktober 2017 5. Ketua Umum Panitia 10 1 AK/ 1 3 3 SK Ketua STIKes Penerimaan desember Kegiat No. 002/SK- Mahasiswa Baru 2017-10 an K1C/A1/SMY- (PMB) Sekolah September XII/2017, Tanggal Tinggi Ilmu 2018 10 Desember 2017, Kesehatan Madani Yogyakarta Tahun Akademik 2018-2019
6. Menjadi anggota 2016 0,5 1 0,5 0,5 Kartu Anggota
Organisasi Profesi AK/ PPNI No. Kegiat 34020240478, an Masa Berlaku 2017-2021. Total angka kredit menjadi anggota kepanitiaan 12,5 7. Mengikuti kegiatan 2017 1 SKS/ 2 0,5 1 Sertifikat seminar dan Kegiat workshop an
Total angka kredit menjadi anggota dalam 1
pertemuan ilmiah Total angka kredit kegiatan penunjang 13,5
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.