PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. RayaAlun-Alun SelatanNo.4 Cikeusik– Pandeglang 42286
Email : puskesmas.cikeusiki@gmail.com

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN : ……………………

NO JENIS INDIKATOR STANDAR HASIL

PELAYANAN PENGUKURAN

1 Pendaftaran 1. Jam buka pelayanan 1. 100 %

Senin-kamis jam 08.00-12.00
wib
Jumat-sabtu jam 08.00-11.00
wib
2.Waktu pendaftaran 2. 5(lima) menit

3. Tidak ada kesalahan dalam 3. 100 %

pencatatan identitas pasien
2 Ruang Rekam 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100%
Medik medik setelah pelayanan
2. kelengkapan informed 2. 100%
concent setelah mendapat
informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan rekam 3. 5(lima) menit
medic
3 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100%
tindakan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5 (lima)menit
Gawat Darurat
gawat darurat terlayani setelah
pasien datang

4 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100%

Persalinan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5(lima) menit
persalinan terlayani setelah
pasien datang
 3.Pemberi pelayanan persalinan 3. 100%
normal bidan kompeten
5 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100%
Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Umum 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 2(dua) menit

3. Pemberi pelayanan dokter 3. 100 %

6 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100%

KIA/KB/ Senin – kamis jam 08.00 –
MTBS 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 10 menit

3.Pemberi pelayanan bidan 3. 100 %

kompeten
7 Ruang 1.Jadwal pelayanan senin – 1. 100%
Konseling jumat
Lansia, Gizi, 2. Waktu pelayanan 2. 15 menit
PTM, Jiwa,
3.Pemberi pelayanan, perawat, 3. 100 %
TB, Kusta,
nutrisionist, sanitarian
Sanitasi

8 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100%

Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Gigi daan 13.00wib
Mulut Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 30 menit

3.Pemberi playanan perawat gigi 3. 100 %

kompeten
9 Ruang Farmasi 1. Jam buka Pelayanan 1. 100%
Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2.
a. Obat jadi a. 1 menit
b. Obat Racikan b. 5 menit
 3. Tidak ada kejadian kesalahan 3. 100 %
pemberian obat
4.Penulisan resep sesuai 4. 100 %
formularium
10 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100%
Laboratorium Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2.Waktu tunggu hasil 2.
pemeriksaan
a. 140 menit
a. Sputum BTA
b.GDS,Protein Urin, b. 3 menit
Cholesterol, Asam Urat,
Gol.Darah,Hepatitis, tes
kehamilan
3.Tidak adanya kesalahan 3. 100 %
penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas cikeusik

HJ IYOT SADIAH SST

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Raya Alun-Alun Selatan No.4 Cikeusik– Pandeglang 42286
Email : puskesmas.cikeusik@gmail.com

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN : Juni 2018

NO JENIS INDIKATOR STANDAR HASIL

PELAYANAN PENGUKURAN

1 Pendaftaran 1. Jam buka pelayanan 1. 100 % 100 %

Senin-kamis jam 08.00-12.00
wib
Jumat-sabtu jam 08.00-11.00
wib
2.Waktu pendaftaran 2. 5(lima) menit Lebih dari 5 menit

3. Tidak ada kesalahan dalam 3. 100 % 50 %

pencatatan identitas pasien
2 Ruang Rekam 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100% 100%
Medik medik setelah pelayanan
2. kelengkapan informed 2. 100% 100 %
concent setelah mendapat
informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan rekam 3. 5(lima) menit Lebih dari 5 menit
medic
3 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %
tindakan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5 (lima)menit 5 menit
Gawat Darurat
gawat darurat terlayani setelah
pasien datang

4 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %

Persalinan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5(lima) menit 5 menit
persalinan terlayani setelah
pasien datang
 3.Pemberi pelayanan persalinan 3. 100% 100 %
normal bidan kompeten
5 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Umum 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 2(dua) menit 2 menit

3. Pemberi pelayanan dokter 3. 100 % 100 %

6 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100%

KIA/KB/ Senin – kamis jam 08.00 –
MTBS 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 10 menit 10 menit

3.Pemberi pelayanan bidan 3. 100 % 100 %

kompeten
7 Ruang 1.Jadwal pelayanan senin – 1. 100% 100 %
Konseling jumat
Lansia, Gizi, 2. Waktu pelayanan 2. 15 menit 15 menit
PTM, Jiwa,
3.Pemberi pelayanan, perawat, 3. 100 % 100 %
TB, Kusta,
nutrisionist, sanitarian
Sanitasi

8 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %

Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Gigi daan 13.00wib
Mulut Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 30 menit 30 menit

3.Pemberi playanan perawat gigi 3. 100 % 100 %

kompeten
9 Ruang Farmasi 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2.
a. Obat jadi a. 1 menit a. 1 menit
b. Obat Racikan b. 5 menit b. 5 menit
 3. Tidak ada kejadian kesalahan 3. 100 % 100 %
pemberian obat
4.Penulisan resep sesuai 4. 100 % 100%
formularium
10 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100%
Laboratorium Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2.Waktu tunggu hasil 2.
pemeriksaan
a. 140 menit a. 140 menit
a. Sputum BTA
b.GDS,Protein Urin, b. 3 menit b. 3 menit
Cholesterol, Asam Urat,
Gol.Darah,hepatitis,tes
kehamilan
3.Tidak adanya kesalahan 3. 100 % 100 %
penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

HJ IYOT SADIAH SST

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Raya Alun-Alun Selatan No.4 Cikeusik– Pandeglang 42286
Email : puskesmas.cikeusik@gmail.com

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN : JULI 2018

NO JENIS INDIKATOR STANDAR HASIL

PELAYANAN PENGUKURAN

1 Pendaftaran 1. Jam buka pelayanan 1. 100 % 100 %

Senin-kamis jam 08.00-12.00
wib
Jumat-sabtu jam 08.00-11.00
wib
2.Waktu pendaftaran 2. 5(lima) menit 5 menit

3. Tidak ada kesalahan dalam 3. 100 % 100 %

pencatatan identitas pasien
2 Ruang Rekam 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100% 100%
Medik medik setelah pelayanan
2. kelengkapan informed 2. 100% 100 %
concent setelah mendapat
informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan rekam 3. 5(lima) menit 5 menit
medic
3 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %
tindakan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5 (lima)menit 5 menit
Gawat Darurat
gawat darurat terlayani setelah
pasien datang

4 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %

Persalinan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5(lima) menit 5 menit
persalinan terlayani setelah
pasien datang
 3.Pemberi pelayanan persalinan 3. 100% 100 %
normal bidan kompeten
5 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Umum 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 2(dua) menit 2 menit

3. Pemberi pelayanan dokter 3. 100 % 100 %

6 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100%

KIA/KB/ Senin – kamis jam 08.00 –
MTBS 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 10 menit 10 menit

3.Pemberi pelayanan bidan 3. 100 % 100 %

kompeten
7 Ruang 1.Jadwal pelayanan senin – 1. 100% 100 %
Konseling jumat
Lansia, Gizi, 2. Waktu pelayanan 2. 15 menit 15 menit
PTM, Jiwa,
3.Pemberi pelayanan, perawat, 3. 100 % 100 %
TB, Kusta,
nutrisionist, sanitarian
Sanitasi

8 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %

Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Gigi daan 13.00wib
Mulut Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 30 menit 30 menit

3.Pemberi playanan perawat gigi 3. 100 % 100 %

kompeten
9 Ruang Farmasi 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2.
a. Obat jadi a. 1 menit a. 1 menit
b. Obat Racikan b. 5 menit b. 5 menit
 3. Tidak ada kejadian kesalahan 3. 100 % Terjadi kesalahan
pemberian obat pemberian obat

4.Penulisan resep sesuai 4. 100 % 100%

formularium
10 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% Petugas sering
Laboratorium Senin – kamis jam 08.00 – tidak ditempat
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2.Waktu tunggu hasil 2.
pemeriksaan
a. 140 menit a. 140 menit
a. Sputum BTA
b.GDS,Protein Urin, b. 3 menit b. 3 menit
Cholesterol, Asam Urat,
Gol.Darah,hepatitis, tes
kehamilan
3.Tidak adanya kesalahan 3. 100 % 100 %
penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

HJ IYOT SADIAH SST

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Raya Alun-Alun Selatan No.4 Cikeusik– Pandeglang 42286
Email : puskesmas.cikeusik@gmail.com

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN : AGUSTUS 2018

NO JENIS INDIKATOR STANDAR HASIL

PELAYANAN PENGUKURAN

1 Pendaftaran 1. Jam buka pelayanan 1. 100 % 100 %

Senin-kamis jam 08.00-12.00
wib
Jumat-sabtu jam 08.00-11.00
wib
2.Waktu pendaftaran 2. 5(lima) menit 5 menit

3. Tidak ada kesalahan dalam 3. 100 % 50 %

pencatatan identitas pasien
2 Ruang Rekam 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100% 100%
Medik medik setelah pelayanan
2. kelengkapan informed 2. 100% 100 %
concent setelah mendapat
informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan rekam 3. 5(lima) menit 5 menit
medic
3 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %
tindakan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5 (lima)menit 5 menit
Gawat Darurat
gawat darurat terlayani setelah
pasien datang

4 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %

Persalinan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5(lima) menit 5 menit
persalinan terlayani setelah
pasien datang
 3.Pemberi pelayanan persalinan 3. 100% 100 %
normal bidan kompeten
5 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Umum 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 2(dua) menit Lebih dari 2 menit

3. Pemberi pelayanan dokter 3. 100 % 100 %

6 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100%

KIA/KB/ Senin – kamis jam 08.00 –
MTBS 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 10 menit 10 menit

3.Pemberi pelayanan bidan 3. 100 % 100 %

kompeten
7 Ruang 1.Jadwal pelayanan senin – 1. 100% 100 %
Konseling jumat
Lansia, Gizi, 2. Waktu pelayanan 2. 15 menit 15 menit
PTM, Jiwa,
3.Pemberi pelayanan, perawat, 3. 100 % 100 %
TB, Kusta,
nutrisionist, sanitarian
Sanitasi

8 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %

Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Gigi daan 13.00wib
Mulut Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 30 menit 30 menit

3.Pemberi playanan perawat gigi 3. 100 % 100 %

kompeten
9 Ruang Farmasi 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2.
a. Obat jadi a. 1 menit a. 1 menit
b. Obat Racikan b. 5 menit b. 5 menit
 3. Tidak ada kejadian kesalahan 3. 100 % 100 %
pemberian obat
4.Penulisan resep sesuai 4. 100 % 100%
formularium
10 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100%
Laboratorium Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2.Waktu tunggu hasil 2.
pemeriksaan
a. 140 menit a. 140 menit
a. Sputum BTA
b.GDS,Protein Urin, b. 3 menit b. 3 menit
Cholesterol, Asam Urat,
Gol.Darah, hepatitis, tes
kehamilan
3.Tidak adanya kesalahan 3. 100 % 100 %
penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

HJ IYOT SADIAH SST

 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Raya Alun-Alun Selatan No.4 Cikeusik– Pandeglang 42286
Email : puskesmas.cikeusik@gmail.com

PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

BULAN : SEPTEMBER 2018

NO JENIS INDIKATOR STANDAR HASIL

PELAYANAN PENGUKURAN

1 Pendaftaran 1. Jam buka pelayanan 1. 100 % 100 %

Senin-kamis jam 08.00-12.00
wib
Jumat-sabtu jam 08.00-11.00
wib
2.Waktu pendaftaran 2. 5(lima) menit 5 menit

3. Tidak ada kesalahan dalam 3. 100 % 50 %

pencatatan identitas pasien
2 Ruang Rekam 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100% 100%
Medik medik setelah pelayanan
2. kelengkapan informed 2. 100% 100 %
concent setelah mendapat
informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan rekam 3. 5(lima) menit 5 menit
medic
3 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %
tindakan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5 (lima)menit 5 menit
Gawat Darurat
gawat darurat terlayani setelah
pasien datang

4 Ruang 1. Jam buka pelayanan 24 jam 1. 100% 100 %

Persalinan
2.Waktu tanggap pelayanan 2. 5(lima) menit 5 menit
persalinan terlayani setelah
pasien datang
 3.Pemberi pelayanan persalinan 3. 100% 100 %
normal bidan kompeten
5 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Umum 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 2(dua) menit 2 menit

3. Pemberi pelayanan dokter 3. 100 % 100 %

6 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100%

KIA/KB/ Senin – kamis jam 08.00 –
MTBS 13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 10 menit 10 menit

3.Pemberi pelayanan bidan 3. 100 % 100 %

kompeten
7 Ruang 1.Jadwal pelayanan senin – 1. 100% 100 %
Konseling jumat
Lansia, Gizi, 2. Waktu pelayanan 2. 15 menit 15 menit
PTM, Jiwa,
3.Pemberi pelayanan, perawat, 3. 100 % 100 %
TB, Kusta,
nutrisionist, sanitarian
Sanitasi

8 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %

Pemeriksaan Senin – kamis jam 08.00 –
Gigi daan 13.00wib
Mulut Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2. 30 menit 30 menit

3.Pemberi playanan perawat gigi 3. 100 % 100 %

kompeten
9 Ruang Farmasi 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100 %
Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2. Waktu pelayanan 2.
a. Obat jadi a. 1 menit a. 1 menit
b. Obat Racikan b. 5 menit b. 5 menit
 3. Tidak ada kejadian kesalahan 3. 100 % 100 %
pemberian obat
4.Penulisan resep sesuai 4. 100 % 100%
formularium
10 Ruang 1. Jam buka Pelayanan 1. 100% 100%
Laboratorium Senin – kamis jam 08.00 –
13.00wib
Jumat-sabtu jam 08.00-12.00
2.Waktu tunggu hasil 2.
pemeriksaan
a. 140 menit a. 140 menit
a. Sputum BTA
b.GDS,Protein Urin, b. 3 menit b. 3 menit
Cholesterol, Asam Urat,
Gol.Darah, Hepatitis, Tes
Kehamilan
3.Tidak adanya kesalahan 3. 100 % 100 %
penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cikeusik

HJ IYOT SADIAH SST