Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a) Klien
Nama : ..........................................................................
Umur : ..........................................................................
Status marital : ...........................................................................
Pendidikan : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Suku bangsa : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Tanggal masuk RS : ...........................................................................
Tanggal pengkajian : ...........................................................................
No CM : ...........................................................................
Diagnosa medis :............................................................................
............................................................................

b) Penanggung jawab
Nama : ...........................................................................
Umur :............................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................
Agama : ...........................................................................
Hubungan dengan klien : .......................................................................
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
NO AKTIFITAS SEBELUM KETIKA HAMIL
HAMIL
1 MAKAN
1) Frekuensi 1) x/hari 1) x/hari
2) jumlah 2) piring 2) piring
3) jenis 3) 3)

2 Minum
1) kwantitas 1) gelas air 1) gelas air
2) jenis 2) 2)

3 BAK
1) Frekuensi 1) x/hari 1) x/hari
2) Warna 2) 2)
4 BAB
1) Frekuensi 1) x/hari 1) x/hari
2) Warna 2) 2)
5 MANDI
1) Frekuensi 1) x/hari 1) x/hari
2) Gosok gigi 2) x/hari 2) x/hari
6 TIDUR
1) Kualitas 1) jam 1) jam
2) Gangguan 2) 2)
PEMERIKSAAN FISIK

1. Mata :
Bentuk : ...........................................................................
Fungsi :............................................................................
Konjungtiva : ...........................................................................
Sclera : ...........................................................................
Bentuk pupil : ...........................................................................

2. Mulut
Mukosa mulut : ...........................................................................
Warna :............................................................................
Fungsi lidah : ...........................................................................

3. Leher
Kelenjar tiroid : ...........................................................................
Kelenjar getah bening.:......................................................................

4. Dada
Paru – paru
Suara nafas : ...........................................................................
Frekuensi nafas ; ...........................................................................
Kasulitan bernafas : ...........................................................................
Upaya yang dilakukan : ....................................................................

5. Jantung
Bunyi jantung : ...........................................................................
Irama jantung : ...........................................................................
TD : ................ MmHg
6. Payudara
Bentuk payudara : ...........................................................................
Puting susu : ...........................................................................
Aerola : .........................................................................

7. Abdomen
Kontraksi uterus :
TFU : cm
BJA : x/m
His : detik kekuatan , datang His antara
menit

8. Integument dan ekstremitas


Bentuk kuku : ...........................................................................
Oedema : ...........................................................................
Varises : ...........................................................................

9. Alat genetalia
Vulva : ...........................................................................
...........................................................................

KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL
1. Kebutuhan aktifitas
Sebelum hamil :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................
Selama hamil :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

2. Kebutuhan seksual
Sebelum hamil : ...............................................................................
Setelah hamil : ................................................................................

3. Konsep diri
a. Identitas diri :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
b. Peran diri :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
c. Ideal diri :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
d. Gambaran diri :
.....................................................................................................
....................................................................................................
e. Harga diri :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................................................................
4. Kebutuhan interpersonal :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................

5. Riwayat kehamilan
a. Riwayat prenatal
BB sebelum hamil : Kg
Ketika hamil : Kg.
Minum tablet FE :
Pemeriksaan kehamilan :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Imunisasi TT : X
HPHT : ...........................................................
Taksiran partus : ...........................................................
Siklus menstruasi : ...........................................................
Lama menstruasi : ...........................................................
b. Riwayat persainan yang lalu
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
c. Keluarga berencana
.....................................................................................................
.....................................................................................................
d. Anamnesa khusus
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
e. Hasil pemeriksaan dalam :
V/V : ...........................................................................
Portio : ..........................................................................
Pembukaan : ...........................................................................
Ketuban : ..........................................................................
B. OBSERVASI PERAWATAN INTRANATAL
Tanggal/Bulan/Tahun : Agustus 2017
Jam His BJA T N R KET
detik x/m ◦C x/m x/ m
C. Lamanya persalinan
1. Mulai His
Hari: , tanggal Agustus 2017, jam : wita
2. Ketuban pecah
Hari: , tanggal Agustus 2017, jam : wita
3. Pembukaan lengkap
Hari: , tanggal Agustus 2017, jam : wita
4. Anak lahir
Hari: , tanggal Agustus 2017, jam : wita
BB gram, PB cm, Jenis kelamin :
Kondisi : ............................................................................................
............................................................................................
5. Presentasi : ...........................................................................
6. Posisi : ...........................................................................
Plasenta lahir : ...........................................................................
Hari: , tanggal Agustus 2017, jam : wita
Lengkap/tidak, Bentuk ..................................................................
7. Perhitungan jam pada : Kala I, Kala II, Kala III
KALA I :
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
a. Mulai tanggal pembukaan : Agustus 2017, jam wita
Tanda/gejala : His
Lamanya kala I : jam
b. Keadaan psikososial : klien merasa
c. Kebutuhan khusus klien :
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

KALA II :
Pembukaan lengkap sampai dengan keluarnya kepala ± jam,
keluar kepala sampai dengan lahir bayi ± menit
1. Mulai :
Hari , tanggal Agustus 2017, Jam wita
2. Tanda/gejala : His
3. Lamanya kala II :± jam lamanya partus
4. Keadaan psikososial : klien merasa
5. Kebutuhan khusus klien :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
6. Perineum : ...................................................
7. Maternal infant bonding : IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
saat bayi baru dilahirkan ...........................................................
8. Pemberian injeksi inta muscular : ..............................................

KALA III

1. Mulai :
Hari , tanggal Agustus 2017, Jam wita
Tanda/gejala :
.....................................................................................................
2. Dilakukan pengeluaran plasenta
Dilakukan secara .......................................................................
3. Kelahiran plasenta
Dengan cara : ..........................................................................
Lamanya : .................................................................
4. Ukuran plasenta : gram
Panjang plasenta : cm
Lengkap/tidak, beratnya :
5. Perdarahan selama persalinan :

6. Keadaan psikososial :
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
II. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : dilatasi serviks Nyeri persalinan
Klien mengatakan sakit (kala I, II, dan
pada bagian perut dan Kala III)
menjalar sampai ke
pinggulnya
P : kontraksi uterus
Q : seperti ditsusuk-
tusuk
R : bagian perut dan
pinggul
S : 5, nyeri hebat
T : lama his 20 detik,
kekuatan sedang, jarak
antara his 5-6 menit

DO:
klien tampak meringis
kesakitan
2 DS : komplikasi resiko
klien mengatakan masih pascapartum (mis, Perdarahan
menggunakan pembalut atoni uterus, retensi
karena masih keluar placenta )
darah dari vagina

DO:
1) Klien tampak
lemah, TD
menurun,
konjungtiva
anemis
2) TTV
TD : 110/80
MmHg
N : 89 x/m
R : 22 x/m
T :37,2◦c
3) Jumlah darah
yang keluar ±250
cc
3 DS : kurang pengetahuan Resiko infeksi
klien mengatakan takut untuk menghindari
terjadi infeksi setelah pemajanan
melahirkan

DO:
Klien bertanya
bagaimana cara merawat
post partus agar terhindar
dari infeksi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri Persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Resiko perdarahan dengan factor resiko komplikasi pascapartum (mis,
atoni uterus, retensi placenta)
3. Resiko infeksi dengan factor resiko kurang pengetahuan untuk
menghindari pemajanan

IV. NCP ( NURSING CARE PLANNING)


NO DX NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)

1 Nyeri Persalinan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan


berhubungan keperawatan 1x 6 jam pengkajian nyeri
dengan dilatasi diharapkan nyeri dapat secara
serviks diatasi komprehensif
termasuk lokasi,
P : kontraksi uterus Kriteria Hasil karakteristik,
Q : seperti Indikator Ir Er durasi, frekuensi,
ditsusuk-tusuk 1. Melaporkan 2 2 kualitas dan factor
R : bagian perut adanya nyeri presipitasi
dan pinggul 2. Luas bagian 2. Gunakan teknik
komunikasi
S : 5, nyeri hebat tubuh yang 2 2 tarapeutik untuk
T : 20 detik, datang terpengaruhi mengetahui
berulang 3. Frekuensi pengalaman nyeri
nyeri pasien
4. Panjangnya 3. Control lingkungan
episode nyeri 2 2 yang dapat
5. Ekspresi mempengaruhi
nyeri pada 2 2 nyeri seperti suhu
wajah ruangan,
6. Kurangnya pencahayaan, dan
istirahat 2 2 kebisingan
4. Libatkan anggota
keluarga dalam
2 2 modalitas
penurunan nyeri
Keterangan : jika memungkinkan
1. Kuat 5. Ajarkan tentang
2. Berat teknik non
3. Sedang farmakologis
4. Ringan dengan cara teknik
5. Tidak ada relaksasi (tarik
nafas dalam )
6. Anjurkan untuk
miring kiri agar
cepat menurunkan
posisi bayi, dan
memberikan O2
untuk bayi
2 Resiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor denan
dengan factor keperawatan 1x 6 jam ketat resiko
resiko komplikasi diharapkan tidak terjadi perdarahan pasien
pascapartum (mis, resiko perdarahan 2. Catat nilai HB dan
atoni uterus, retensi Kriteria Hasil HT sebelum dan
placenta ) Indikator Ir Er sesudah pasien
1. Penurunan 4 4 kehilangan darah
tekanan nadi sesuai dengan
perifer indikasi
2. Nadi lemah 4 4 3. Monitor TTV
dan halus 4. Intruksikan pasien
3. Meningkatnya 4 4 meningkatkan
laju nafas kosumsi
4. Akral dingin, 4 4 makananan yang
kulit lembab / mengandung
basah vitamin K
5. Pucat 4 4 5. Intruksikan kepada
Keterangan : pasien dan keluarga
1. Berat untuk memonitor
2. Cukup berat tanda-tanda
3. Sedang perdarahan dan
4. Ringan mengambil
5. Tidak ada tindakan yang tepat
jika terjadi
perdarahan
(melapor kepada
perawat)
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan
dengan factor keperawatan 1x 6 jam resiko lingkungan setelah
resiko kurang infeksi dapat teratasi dengan dipakai pasien
pengetahuan untuk Kriteria Hasil 2. Batasi pengunjung
menghindari INDIKATOR IR ER jika perlu
pemajanan 1. Pengetahua 3 3 3. Cuci tangan setiap
n tentang sebelum dan
resiko sesudah tindakan
2. Memonitor 3 3 keperawatan
factor 4. Tingkatkan intake
resiko dari nutrisi
lingkungan direncanakan
3. Menghinda 3 3 5. Intruksikan kepada
ri paparan pengunjung untuk
yang bias mencuci tangan
menganca saat berkunjung
m dan setelah
kesehatan berkunjung
4. Memodifik 3 3 meninggalkan
asi gaya pasien
hidup untuk
mengurangi
resiko
5. Menggunak 3 3
an fasilitas
kesehatan
sesuai
dengan
kebutuhan
Keterangan :
1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN
1 Nyeri Persalinan 1. Melakukan S:
berhubungan pengkajian nyeri Klien mengatakan sakit pada
dengan dilatasi secara bagian perut dan pinggulnya
serviks komprehensif P : kontraksi uterus
termasuk lokasi, Q : seperti ditsusuk-tusuk
karakteristik, R : bagian perut dan pinggul
durasi, frekuensi, S : 5, nyeri hebat
kualitas dan T : lama his 20 detik, kekuatan
factor presipitasi sedang, jarak antara his 5-6
2. Menggunakan menit
teknik
komunikasi O:
tarapeutik untuk klien tampak meringis kesakitan
mengetahui
pengalaman nyeri A:
pasien Masalah nyeri akut belum
3. Mengontrol teratasi
lingkungan yang INDIKATOR IR ER
dapat 1. Melaporkan 2 2
mempengaruhi adanya nyeri
nyeri seperti suhu 2. Luas bagian 2 2
ruangan, tubuh yang
pencahayaan, dan terpengaruhi
kebisingan 3. Frekuensi 2 2
4. Melibatkan nyeri
anggota keluarga 4. Panjangnya 2 2
dalam modalitas episode nyeri
penurunan nyeri 5. Ekspresi nyeri 2 2
jika pada wajah
memungkinkan 6. Kurangnya 2 2
5. Mengajarkan istirahat
tentang teknik Keterangan :
non farmakologi 1. Kuat
(relaksasi : teknik 2. Berat
nafas dalam ) 3. Sedang
6. Menganjurkan 4. Ringan
untuk miring kiri 5. Tidak ada
agar cepat
menurunkan P:
posisi bayi, dan intervensi dilanjutkan
memberikan O2 diruangan Nifas
untuk bayi
2 Resiko perdarahan 1. Memonitor denan S:
dengan factor ketat resiko klien mengatakan masih
resiko komplikasi perdarahan pasien menggunakan pembalut karena
pascapartum (mis, 2. Mencatat nilai masih keluar darah dari
atoni uterus, HB dan HT Vaginanya
retensi placenta ) sebelum dan
sesudah pasien O:
kehilangan darah Klien tampak lemah, TD
sesuai dengan menurun, konjungtiva anemis,
indikasi darah yang keluar saat proses
3. Memonitor TTV persalinan ±250 cc
4. Mengintruksikan
pasien A:
meningkatkan masalah resiko perdarahan
kosumsi belum teratasi
makananan yang Indikator Ir Er
mengandung
vitamin K
5. Mengintruksikan
kepada pasien dan
keluarga untuk
memonitor tanda- 1. Penurunan 4 4
tanda perdarahan tekanan nadi
dan mengambil perifer
tindakan yang 2. Nadi lemah 4 4
tepat jika terjadi dan halus
perdarahan 3. Meningkatnya 4 4
(melapor kepada laju nafas
perawat) 4. Akral dingin, 4 4
kulit lembab /
basah
5. Pucat 4 4
Keterangan :
1. berat
2. cukup berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada

P:
intervensi dilanjutkan
diruangan nifas
3 Resiko infeksi 1. Membersihkan S:
dengan factor lingkungan Klien mengatakan takut terjadi
resiko kurang setelah dipakai infeksi pada Vaginannya post
pengetahuan untuk pasien melahirkan secara normal
menghindari 2. Membatasi apabila tidak dijaga
pemajanan pengunjung jika kebersihannya dengan baik
perlu
3. Mencuci tangan O:
setiap sebelum Klien bertanya bagaimana cara
dan sesudah merawat post melahirkan agar
tindakan terhindar dari infeksi
keperawatan
4. Meningtingkatkan A :
intake nutrisi masalah resiko infeksi belum
direncanakan teratasi,
5. Mengintruksikan
kepada INDIKATOR IR ER
pengunjung untuk 1. Pengetahuan 3 3
mencuci tangan tentang resiko
saat berkunjung 2. Memonitor
dan setelah factor resiko 3 3
berkunjung dari lingkungan
meninggalkan 3. Menghindari
pasien paparan yang
bias 3 3
mengancam
kesehatan
4. Memodifikasi
gaya hidup
untuk
mengurangi 3 3
resiko
5. Menggunakan
fasilitas
kesehatan
sesuai dengan 3 3
kebutuhan

keterangan :
1. tidak pernah menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang menunjukkan
4. sering menunjukka
5. selalu menunjukkan

P:
intervensi dilanjutkan
diruangan Nifas