FORM LISTRIK DAN TELEK

Surveyor :

Tanggal :

Desa :

Jaringan Listrik
KODE Sumber Pembangkit
No BLOK
JALAN Jenis Tegangan
Travo (Unit) Gardu (Unit)
FORM LISTRIK DAN TELEKOMUNIKASI

Jaringan Listrik Jaringan Telekomunikasi

Tiang Listrik Jenis Sarana
BTS STO Rumah Kabel
Jarak rata-rata Jumlah Tiang Jenis Material Kondisi Tiang
(Unit) (Unit) (Unit)
lekomunikasi
Sarana Keterangan
Jumlah
Pelanggan
 FORM AIR BERSIH DAN AIR MINUM

Surveyor :

Tanggal :

Desa :

AIR BERSIH
Sumber Air
KODE
No BLOK
JALAN Air
Mata Air Air Tanah Air Hujan PDAM
Permukaan
RSIH DAN AIR MINUM

AIR BERSIH AIR MINUM

Cara Pengolahan Penyaluran Air Sistem Distribusi

Bahan Kimia/ Saluran Saluran Bukan

Filterisasi Pompa Air Perpipaan
Koagulasi Perpipaan Terbuka Perpipaan
 AIR MINUM
Sistem Distribusi Pelayanan Air
Minum dan Air Kondisi Air Keterangan
Bak Bangunan Bangunan Bersih
Penampung Penunjang Pelengkap
Surveyor :

Tanggal :

Desa :

Pembuangan Air Limbah

Onsite Offsite
No BLOK KODE JALAN
Bangunan
Septi Tank IPLT Jamban Pengelolaan Air
Limbah
 FORM LIMBAH DAN PERSAMPAHAN

imbah

Offsite Jenis Sampah Jenis Sarana Pembuangan

Bangunan Individu
Pengelolaan Air Organik Non Organik B3 Dibuang Saja Dibakar (Tong TPS
Limbah Sampah)
DAN PERSAMPAHAN

Persampahan

s Sarana Pembuangan Jenis Pengumpul

Volume Volume Truck Motor Unit Motor

TPA Unit Truck Gerobak
TPS TPA Sampah Sampah Sampah
 Waktu Keterangan
Rute Pengambilan
Pengambilan
Unit Gerobak
 FORM IRIGASI

Surveyor :

Tanggal :

Desa :

Klasifikasi Irigasi
Jenis Kondisi
No BLOK KODE JALAN (Teknis/ Non
Irigasi Irigasi
Teknis)
FORM IRIGASI

Cakupan Dimensi Keterangan

Arah Aliran Debit Air
Pelayanan (Lebar;Tinggi)