PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.

id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

NOTULEN RAPAT

Hari/Tanggal : Selasa/27 Desember 2016

Tempat : Ruangan Pertemuan Atas

Pukul : 11.00 WIB Sd selesai

Materi : Rapat Pembahasan FMEA

Peserta : Ketua Mutu/Wadir Yanmed/Ka Yanmed/Ka Bidang Keperawatan/Ka

Farmasi/Sekretariat Komite Medik

NO MASALAH TINDAK LANJUT PENANGGUNG

JAWAB

1 Tema FMEA Proses Pelayanan Resep Obat di Ka Mutu

Unit Kamar obat/Farmasi
Tim FMEA

2 Alasan 1. Karena dari rentang tahun Ka Mutu

2015 - 2016 selalu ada insiden Tim FMEA
yang melibatkan unit kamar
obat. Insiden tidak sampai
menimbulkan cidera dan
kecacatan, tapi hal ini patut
diwaspadai sebelum terjadi
hal-hal yang tidak kita
harapkan.
2. Telaah FMEA adalah bahwa
untuk mawas diri tentang
celah-celah kelemahan dalam
sistem pelayanan kita.
3. Sebagai bahan pembelajaran
tentang resiko yang telah dan
akan terjadi pada proses
tersebut.
4. Sebagai upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
3 Tim yang terlibat - Wadir Yanmed Tim FMEA

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

- Ka Mutu

- Ka Bidang Keperawatan

- Ka Farmasi

- Ka Yanmed

- Sekretariat Komite Medik

4 Alur Proses - Penerimaan resep (1) Tim FMEA

- Pengetikan etiket (2)

- Penyiapan (3)

- Pelabelan (4)

- Penyerahan (5)

5 Sub Proses  Resep diberi nomor urut dan Tim FMEA

perjelas nama pasien.
Penerimaan resep  Dilakukan verifikasi, entry dan
beri harga obat
 Serahkan nota pembelian kepada
kasir.
 Infokan harga obat kepada
pasien.
 Paraf kolom (H) pada nomor urut
antrian

6 Sub proses  Ambil etiket obat. Tim FMEA

 Baca resep obat.
Pengetikan Etiket  Tulis informasi obat pada etiket
obat misal nama obat, tanggal,
nama pasien, aturan pakai obat
dll.
 Paraf kolom (E) pada nomor urut
antrian
 Masukkan etiket dan resep pada
keranjang obat

7 Sub Proses  Baca resep obat Tim FMEA

 Ambil obat sesuai dengan
Penyiapan
permintaan pada resep
 Waspada dengan obat-obat
Norum/ LASA
 Paraf kolom (R) pada nomor urut
antrian.

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

8 Sub Proses  Baca kesesuaian resep dengan Tim FMEA

nama pasien
Pelabelan
 Masukkan obat pada kantong
dan etiketnya.
 Obat yang sudah dikemas bila
disatukan, diurut sesuai
dengan urutan obat pada resep.
 Paraf kolom (R) pada nomor
urut antrian.

9 Sub Proses  Baca ketepatan nama obat Tim FMEA

dengan resep dan nama pasien.
Penyerahan
 Panggil pasien dan serahkan obat
dan pasien menyerahkan bukti
pembayaran.
 Berikan info tentang obat, cara
dan waktu pemakaian

10 Failure Mode sub 1. Baca ketepatan antara resep Tim FMEA

proses (5) dan obat serta nama pasien

Obat yang disiapkan tidak sesuai

dengan resep karena :
1. resep tidak terbaca
2. obat yang diminta tidak
ada/stok habis

2. Panggil nama pasien dan

serahkan obat dan terima bukti
pembayaran

Saat dipanggil yang datang pasien

yang berbeda/namanya mirip

3. Berikan informasi tentang cara

pemakaian obat dan waktu
pemakaian

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

Petugas tidak memberi informasi

karena tak sempat (sibuk) dll

11 Didapat 3 modus 1. Obat yang disiapkan tidak Tim FMEA

kegagalan sesuai dengan resep
2. Saat diserahkan obat,
pasiennya beda/namanya
mirip.
3. Petugas tidak sempat memberi
informasi obat karena sibuk

12 Modus Kegagalan 1. Obat yang disiapkan tidak Tim FMEA

sesuai dengan resep
Severity : 4
Probabiliti : 4
Detectabiliti : 3
N (Number) : 48
R (Rating) : 1

2. Saat diserahkan obat,

pasiennya beda/namanya
mirip.
Severity : 4
Probabiliti : 3
Detectabiliti : 3
N (Number) : 36
R (Rating) : 2

Petugas tidak sempat memberi

informasi obat karena sibuk
Severity :3
Probabiliti : 3
Detectabiliti : 2
N (Number) : 18
R (Rating) : 3

13 Langkah mencari Modus kegagalan 1 : Tim FMEA

penyebab masalah obat yang disiapkan tidak sesuai
(root cause)
dengan resep.
Root Cause : obat yang disiapkan
tidak sesuai dengan resep dapat

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

terjadi karena :
1) Resep tidak jelas tulisannya
2) Obat yang diminta tidak
ada/stok habis
Modus kegagalan 2 :
obat diserahkan kepada pasien
yang berbeda.
Root cause : ini dapat terjadi bila
ada pasien yang namanya mirip
dan petugas lalai merecek ulang
nama pasien (tidak menjalankan
SPO ketepatan identifikasi).
Modus kegagalan 3:
Petugas tidak memberi informasi
cara pemakaian obat.
Root Cause : petugas tidak
sempat karena dia dinas
sendirian.

14 Langkah Ad 1 : Modus kegagalan I : Tim FMEA

memperbaiki proses
obat yang disiapkan tidak sesuai
(redesign)
dengan resep.

a) Bila resep tidak jelas

tulisannya, maka petugas wajib
memverifikasi resep ke dokter
yang bersangkutan, karena
dokter tersebut yang paling
mengetahui tulisannya.
b) Bila obat yang diminta diresep
tidak tersedia, maka petugas
wajib menghubungi dokter
untuk menginfokan hal ini dan
memberi alternatif obat

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

pengganti lain yang kandungan

zatnya sama dan cara kerjanya
sama.
Bila hal (a) dan (b) tak dapat
dilakukan, maka harus ada
penanggung jawab verifikasi
dalam hal ini apoteker
penanggung jawab yang
mengambil alih masalah
tersebut.

Ad 2: Modus kegagalan II :

obat diserahkan pada pasien yang

berbeda/namanya mirip. Hal ini
ditanggulangi dengan menerapkan
SPO ketepatan identifikasi
sebelum menyerahkan obat.

Caranya : sebelum obat

diserahkan, pasien dipanggil dulu
namanya. Saat pasien mendatangi
petugas, tanyakan lagi kepada
pasien ‘Siapa nama anda?”,
biarkan pasien menjawab,
jawaban pasien itulah yang
dicocokkan dengan nama dalam
resep/obat.

Ad.3. Modus kegagalan III :

Petugas tidak memberikan

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

informasi cara pemakaian obat. Ini

mungkin saja terjadi pada petugas
shif III (malam hari), dimana saat
ini yang berdinas malam hanya
satu petugas, sehiingga seluruh
proses pelayanan resep dilakukan
sendiri. Ini sangat berbahaya
karena saat orang berdinas sendiri
maka fungsi pengawasan tidak
berjalan. Apa yang dialami saat
berdinas tak ada teman untuk
bertanya hal-hal yang dirasakan
bermasalah saat itu. Sebaiknya
minimal dinas malam 2 orang.

15 Langkah analysa 1.Untuk modus kegagalan 1 Tim FMEA

proses Bila resep telah diinformasi ke
dokter yang bersangkutan, baik
karena tulisan tak jelas, ataupun
konfirmasi obat pengganti yang
tidak ada diresep, maka
kesalahan pemberian obat-obat
dapat diminimalisir. Lebih-lebih
lagi ada pesan verifikator di
apotik oleh apoteker bila dokter
yang bersangkutan tak dapat
dihubungi.
Bila hal ini dilakukan, maka
RPN menjadi :
Severity =1
Probability = 1
Detectability = 1
RPN = 1 , Resiko dapat di

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

minimalisir

2. Untuk modus kegagalan 2

Apabila SPO tentang ketepatan
identifikasi sebelum
penyerahan obat sudah
dilaksanakan dengan baik,
maka kesalahan pemberian
obat kepada pasien yang salah
dapat diminimalisasi.

Bila hal ini dilakukan, maka

RPN menjadi :
Severity =1
Probability = 1
Detectability = 1
RPN = 1, Resiko dapat di
minimalisir

3. Untuk modus kegagalan 3

Apabila petugas (terutama
yang dinas malam) jumlahnya
cukup (minimal 2), maka
mekanisme recek berjalan
baik. Juga untuk memberi info
kepada pasien tentang obat
dapat dilakukan.

Bila hal ini dilakukan, maka

RPN menjadi :
Severity =1
Probability = 1
Detectability = 1

RPN = 1, Resiko dapat di

minimalisir

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212
 PT RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH www.rsbt.co.id
Jalan Jenderal Sudirman 51B, Pangkal Pinang
Prov. Kepulauan Bangka Belitung 33121, Indonesia
Telepon: +62 (717) 9100844

16 Langkah Monitoring 1. Monitor oleh ka Farmasi untuk

komunikasi dengan dokter
tentang kejelasan resep dan
ketersediaan obat.
2. Monitor oleh ka. Farmasi
tentang pelaksanaan SPO
ketepatan identifikasi pasien
sebelum penyerahan obat.
3. Pengaturan dinas malam
minimal 2 petugas agar proses
ricek berjalan baik.

Pangkalpinang, 27 Desember 2016

Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

Ketua

( Zelvy Emmelya Sundary, S.Kep., MARS)

RUMAH SAKIT BAKTI TIMAH PANGKALPINANG

Jalan Bukit Baru No. 1, Kelurahan Taman Bunga, Kecamatan Gerunggang
Kota Pangkal Pinang, Prov. Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Telepon: +62 (717) 421091, +62 (717) 433026, +62 (717) 433027. Fax: +62 (717)
424212