SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan pengajuan beasiswa ..................................................................................... saya

yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................................................

NPM : ......................................................................................

Fakultas/ Program Studi : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti segala rangkaian kegiatan yang
diadakan oleh pihak pemberi Beasiswa ....................................................................................... Jika
dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

..........................,................................20......
Hormat Saya,

(........................................................)