C.

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
kerusakan jaringan  pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 comfort level kualitas dan faktor presipitasi
DS:  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan keperawatan  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
DO: selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri dengan kriteria hasil:  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
- Tingkah laku berhati-hati  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, nyeri, mampu menggunakan tehnik  Kurangi faktor presipitasi nyeri
sulit atau gerakan kacau, menyeringai) nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
- Terfokus pada diri sendiri mencari bantuan) intervensi
- Fokus menyempit (penurunan persepsi  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas
waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan dengan menggunakan manajemen nyeri dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
interaksi dengan orang dan lingkungan)  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ……...
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
menemui orang lain dan/atau aktivitas,  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
aktivitas berulang-ulang) berkurang nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
- Respon autonom (seperti diaphoresis,  Tanda vital dalam rentang normal antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
 perubahan tekanan darah, perubahan nafas,  Tidak mengalami gangguan tidur  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
nadi dan dilatasi pupil) analgesik pertama kali
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Volume Cairan NOC: NIC :
Berhubungan dengan:  Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan output yang
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Hydration akurat
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Nutritional Status : Food and Fluid Intake  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik
DS : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ), jika diperlukan
- Haus selama….. defisit volume cairan teratasi  Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
DO: dengan kriteria hasil: cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
- Penurunan turgor kulit/lidah  Mempertahankan urine output sesuai total protein )
- Membran mukosa/kulit kering dengan usia dan BB, BJ urine normal,  Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
- Peningkatan denyut nadi, penurunan  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam  Kolaborasi pemberian cairan IV
tekanan darah, penurunan volume/tekanan batas normal
 Monitor status nutrisi
nadi  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
 Berikan cairan oral
- Pengisian vena menurun Elastisitas turgor kulit baik, membran
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
- Perubahan status mental mukosa lembab, tidak ada rasa haus
(50 – 100cc/jam)
- Konsentrasi urine meningkat yang berlebihan
 Dorong keluarga untuk membantu pasien
- Temperatur tubuh meningkat  Orientasi terhadap waktu dan tempat
makan
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba baik
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
- Penurunan urine output  Jumlah dan irama pernapasan dalam
muncul meburuk
- HMT meningkat batas normal
 Atur kemungkinan tranfusi
- Kelemahan  Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
 Persiapan untuk tranfusi
 pH urin dalam batas normal  Pasang kateter jika perlu
 Intake oral dan intravena adekuat  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection control  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan tindakan keperawatan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi selama…… pasien tidak mengalami infeksi pelindung
- Peningkatan paparan lingkungan patogen dengan kriteria hasil:  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Imonusupresi  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi petunjuk umum
- Tidak adekuat pertahanan sekunder  Menunjukkan kemampuan untuk  Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan mencegah timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
respon inflamasi)  Jumlah leukosit dalam batas normal  Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik  Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Berikan terapi antibiotik:.................................
- Imunosupresi  Status imun, gastrointestinal,
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Malnutrisi genitourinaria dalam batas normal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
 infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan : penurunan atau  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan lingkungan,  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
kerusakan muskuloskeletal, kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan yang mandiri.
neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ selama …. Defisit perawatan diri teratas  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan. dengan kriteria hasil: untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
 Klien terbebas dari bau badan toileting dan makan.
DO :  Menyatakan kenyamanan terhadap  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
ketidakmampuan untuk mandi, kemampuan untuk melakukan ADLs utuh untuk melakukan self-care.
ketidakmampuan untuk berpakaian,  Dapat melakukan ADLS dengan  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
ketidakmampuan untuk makan, bantuan hari yang normal sesuai kemampuan yang
ketidakmampuan untuk toileting dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam
 Tirah Baring atau imobilisasi  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Konservasi energi  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
dengan kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap emosi secara berlebihan
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
DS:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
 Melaporkan secara verbal adanya disertai peningkatan tekanan darah, pucat, perubahan hemodinamik)
kelelahan atau kelemahan. nadi dan RR  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan  Mampu melakukan aktivitas sehari hari pasien

saat beraktivitas. (ADLs) secara mandiri  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi

DO :  Keseimbangan aktivitas dan istirahat Medik dalam merencanakan progran terapi yang
tepat.

 Respon abnormal dari tekanan darah atau  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

nadi terhadap aktifitas mampu dilakukan

 Perubahan ECG : aritmia, iskemia  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
 sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,  Kowlwdge : disease process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
interpretasi terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
selama …. pasien menunjukkan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah pengetahuan tentang proses penyakit pada penyakit, dengan cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, dengan kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
perilaku tidak sesuai  Pasien dan keluarga menyatakan tepat
pemahaman tentang penyakit, kondisi,  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
prognosis dan program pengobatan yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan cara yang tepat
secara benar  Sediakan bagi keluarga informasi tentang
 Pasien dan keluarga mampu kemajuan pasien dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
dijelaskan perawat/tim kesehatan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
lainnya
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito L. J. 2013. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Doenges, M E. 2011. Rencana Askep Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokmentasian
Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Mansjoe, Arif. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Manuaba, Ida, Bagus Gde. 2010. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC
Mochtar, Rustam. 2011. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Prawiroharjo, Sarwono. 2012. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBS-
SP.
Winkjosastro, Hanifa. 2013. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.