Anda di halaman 1dari 1

Lubuk Basung, 10 April 2019

Perihal: Permohonan Pembuatan Surat Izin Praktek


Kepada Yth.
Bapak/ Ibu Ketua IDI Cabang Lubuk Basung

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Uzmil Arifa
No/ Masa Berlaku STR : 1111100119194260/ sampai dengan 22 Februari 2022
Alamat : Jln. Manunggal V Mahkota Mas, RT. 005, RW. 001, Kel.
Garegeh, Kec. Mandiangin Koto Selayan, Kota Bukittinggi.
Tempat/ Tanggal Lahir : Bukittinggi/ 28 Februari 1992
Pekerjaan/ Jabatan : Dokter umum

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin Praktek (SIP)
pertama dengan alamat Puskesmas Palupuh, Jln. Raya Bukittinggi Medan Km 24 Koto
Rantang Palupuh, Kabupaten Agam.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Fotokopi STR 1 lembar
2. Fotokopi KTP 1 lembar
3. Fotokopi ijazah dokter 1 lembar
4. pas foto 3x4 1 lembar
5. Bukti bayar iuran IDI bagi anggota IDI Bukittinggi (12 bln x Rp.25.000,- = Rp.300.000,-)
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kepada bapak/ibu, atas bantuan dan
kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Saya yang bermohon

dr. Uzmil Arifa