Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN KEJANG DEMAM SEDERHANA

DI RUANG KASWARI RSUD WANGAYA

OLEH :

I WAYAN LENTARA YASA (163.212.445)

PROGRAM STUDI IMLU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

DENPASAR

2018
LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM SEDERHANA

A. Tinjauan Teori
1. Difinisi
Kejang merupakan suatu perubahan fungsi pada otak secara mendadak dan
sangat singkat atau sementara yang dapat disebabkan oleh aktifitas otak yang
abnormal serta adanya pelepasan listrik serebral yang sangat berlebih (Hidayat Aziz,
2008 ).
Kejang demam adalah kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh diatas
38,4ºC tanpa disertai infeksi susunan saraf pusat atau gangguan elektrolit pada anak
diatas usia 1 bulan, tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya (Partini, 2013).
Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
(suhu rektal > 380C) yang disebabkan oleh suatu proses di luar otak. Kejang demam
terjadi pada 2-4 % anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun. Anak yang pernah
mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk
dalam kejang demam ( Hartono, 2011).
Kejang demam ada 2 bentuk yaitu kejang demam sederhana dan kejang demam
kompleks. Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang berlangsung
singkat, kurang 15 menit dan umumnya dapat berhenti sendiri. Kejangnya bersifat
umum artinya melibatkan seluruh tubuh. Kejang tidak berulang dalam 24 jam
pertama. Kejang demam tipe ini merupakan 80% dari seluruh kasus kejang demam.
Kejang demam kompleks adalah kejang dengan satu ciri sebagai berikut: kejang lama
> 15 menit, kejang fokal / parsial satu sisi tubuh, kejang > 1 kali dalam 24 jam
( Hartono, 2011).

2. Etiologi
Penyebab yang pasti dari terjadinya kejang demam tidak diketahui. Kejang
demam biasanya berhubungan dengan demam yang tiba-tiba tinggi dan kebanyakan
terjadi pada hari pertama anak mengalami demam.
Kejang berlangsung selama beberapa detik sampai beberapa menit. kejang
demam cenderung ditemukan dalam satu keluarga, sehingga diduga melibatkan
faktor keturunan (faktor genetik). Kadang kejang yang berhubungan dengan demam
disebabkan oleh penyakit lain, seperti keracunan, meningitis atau
ensefalitis. Roseola atau infeksi oleh virus herpes pada manusia juga sering
menyebabkan kejang demam pada anak-anak. Shigella pada Disentri juga sering
menyebakan demam tinggi dan kejang demam pada anak-anak.
Penyebab dan faktor resiko terjadinya kejang demam adalah sebagai berikut:
1. Infeksi virus
2. Infeksi traktus pernapasan atas
3. Infeksi traktus digestivus (gastroenteritis)
4. Infeksi saluran kemih
5. Otitis Media
6. Faktor genetic

3. Patofisiologi
Untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel / organ otak diperlukan energi
yang didapat dari metabolisme. Bahan baku untuk metabolisme otak yang terpenting
adalah glucose, sifat proses itu adalah oxidasi dengan perantara fungsi paru-paru dan
diteruskan keotak melalui system kardiovaskuler. Berdasarkan hal diatas bahwa
energi otak adalah glukosa yang melalui proses oxidasi, dan dipecah menjadi karbon
dioksidasi dan air.
Sel dikelilingi oleh membran sel. Yang terdiri dari permukaan dalam yaitu
limford dan permukaan luar yaitu tonik. Dalam keadaan normal membran sel neuron
dapat dilalui oleh ion Na+ dan elektrolit lainnya, kecuali ion clorida. Akibatnya
konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah. Sedangkan
didalam sel neuron terdapat keadaan sebaliknya,karena itu perbedaan jenis dan
konsentrasi ion didalam dan diluar sel. Maka terdapat perbedaan membran yang
disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga keseimbangan potensial
membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na, K, ATP yang terdapat pada
permukaan sel.
Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah dengan perubahan
konsentrasi ion diruang extra selular, rangsangan yang datangnya mendadak
misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya. Perubahan dari
patofisiologisnya membran sendiri karena penyakit/keturunan. Pada seorang anak
sirkulasi otak mencapai 65 % dari seluruh tubuh dibanding dengan orang dewasa 15
%. Dan karena itu pada anak tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel
neuron dalam singkat terjadi dipusi di ion K+ maupun ion Na+ melalui membran
tersebut dengan akibat terjadinya lepasnya muatan listrik.
Lepasnya muatan listrik ini sedemikian besarnya sehingga dapat meluas
keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut
neurotransmitter sehingga mengakibatkan terjadinya kejang. Kejang yang yang
berlangsung singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala
sisa.
Tetapi kejang yang berlangsung lama lebih 15 menit biasanya disertai apnea,
Na meningkat, kebutuhan O2 dan energi untuk kontraksi otot skeletal yang akhirnya
terjadi hipoxia dan menimbulkan terjadinya asidosis ( Hidayat, 2009).
4. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis kejang demam antara lain :
1. Kejang umum biasanya di awali kejang tonik kemudian klonik berlangsung 10
sampai 15 menit
2. Frekuensi takikardia pada bayi sering di atas 150 – 200 permenit
3. Pulsasi arteri melemah dan tekanan nadi mengecil yang terjadi sebagai akibat
menurunnya curah jantung
4. Gejala bendungan system vena : Hepatomegali, Peningkatan vena jugularis

5. Klasifikasi
Kejang demam dapat dibedakan menjadi 2 jenis:
1. Kejang demam sederhana adalah kejang demam yang berlangsung singkat,
kurang 15 menit dan umumnya dapat berhenti sendiri. Kejangnya bersifat umum
artinya melibatkan seluruh tubuh. Kejang tidak berulang dalam 24 jam pertama.
Kejang demam tipe ini merupakan 80% dari seluruh kasus kejang demam.
2. Kejang demam kompleks adalah kejang dengan satu ciri sebagai berikut: kejang
lama > 15 menit, kejang fokal / parsial satu sisi tubuh, kejang > 1 kali dalam 24
jam ( Hartono, 201).

6. Prognosis
Kejadian kecacatan sebagai komplikasi kejang demam tidak pernah
dilaporkan. Perkembangan mental dan neurologis umumnya tetap normal pada
pasien yang sebelumnya normal. Penelitian lain secara retrospektif melaporkan
kelainan neurologis pada sebagian kecil kasus dan kelainan ini biasanya terjadi pada
kasus dengan kejang lama atau kejang berulang baik umum atau fokal. ( Hartono,
2011).
7. Penunjang
Pemeriksaan penunjang kejang demam menurut Hartono (2011) antara lain :
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium tidak dikerjakan secara rutin pada kejang demam,
tetapi dapat dikerjakan untuk mengevaluasi sumber infeksi penyebab atau
keadaan lain, misalnya gastroenteritis dehidrasi disertai demam. Pemeriksaan
laboratorium yang dapat dikerjakan, darah perifer, elektrolit, dan gula darah.
b. Lumbal Fungsi
Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menegakkan atau
menyingkirkan kemungkinan meningitis.
c. Elektroensefalografi
Pemeriksaan elektro ense falo grafi ( EEG ) tidak dapat memprediksi
berulangnya kejang atau memperkirakan kemungkinan kejadian epilepsi pada
pasien kejang demam.
8. Penatalaksanaan
Biasanya kejang demam berlangsung singkat dan pada waktu pasien
datang, kejang sudah berhenti. Apabila datang dalam keadaan kejang, obat yang
paling cepat untuk menghentikan kejang adalah diazepam yang diberikan secara
intravena. Dosis diazepam intravena adalah 0,3 – 0,5 mg/kg perlahan lahan dengan
kecepatan 12 mg/menit atau dalam waktu 35 menit, dengan dosis maksimal 20 mg.
Obat yang praktis dan dapat diberikan oleh orangtua atau di rumah adalah
diazepam rektal. Dosis diazepam rektal adalah 0,5 – 0,75 mg/kg atau diazepam rektal
5 mg untuk anak dengan berat badan < 10 kg dan 10 mg untuk berat badan > 10 kg
atau diazepam rektal dengan dosis 5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun. Tata laksana
kejang demam :
1. Bila setelah pemberian diazepam rektal kejang belum berhenti, dapat diulang
lagi dengan cara dan dosis yang sama dengan interval waktu 5 menit.
2. Bila setelah 2 kali pemberian diazepam rektal masih tetap kejang, dianjurkan ke
rumah sakit. Di rumah sakit dapat diberikan diazepam intravena dengan dosis
0,3 – 0,5 mg/kg.
3. Bila kejang tetap belum berhenti, berikan fenitoin secara intravena dengan dosis
awal 1020 mg/kg/kali dengan kecepatan 1 mg/kg/menit atau kurang dari 50
mg/menit. Bila kejang berhenti dosis selanjutnya adalah 48 mg/kg/hari, dimulai
12 jam setelah dosis awal.
4. Bila dengan fenitoin kejang belum berhenti, maka pasien harus dirawat di ruang
rawat intensif. Bila kejang telah berhenti, pemberian obat selanjutnya tergantung
dari jenis kejang demam, apakah kejang demam sederhana atau kompleks dan
faktor resikonya ( Hartono, 2011).

B. Konsep Dasar Keperawatan


1. Pengkajian
a. Biodata / identitas
Biodata anak yang mencakup nama, jenis kelamin. Biodata orang tua perlu
ditanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi:nama, umur, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat.
b. Riwayat penyakit
Menurut Suharso (2000) antara lain sebagai berikut:
1) Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan:
a) Jenis,lama,dan frekuensi kejang
b) Demam yang menyertai,dengan mengetahui ada tidaknya demam yang
menyertai kejang,maka diketahui apakah infeksi memegang peranan dalam
terjadinya bangkitan kejang.
c) Jarak antara timbulnya kejang dengan demam
d) Lama serangan
e) Pola serangan, apakah bersifat umum,fokal,tonik,klonik
f) Frekuensi serangan,apakah penderita mengalami kejang sebelumnya umur
berapa kejang terjadi untuk pertama kali,dan berapa frekuensi kejang
pertahun.Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali
pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
g) Keadaan sebelum,selama dan sesudah serangan.
h) Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah aura atau rangsangan tertentu yang
dapat menimbulkan kejang misalnya, lapar, mual, muntah, sakit kepala dan
lain-lain
i) Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya
j) Sesudah kejang perlu ditanyakan pakah penderita segera sadar, tertidur,
kesadran menurun, ada paralise, menangis.
2) Riwayat penyakit sekarang yang menyertai
Apakah muntah, diare, trauma kepala, gagap bicara (khususnya pada penderita
epilepsi), gagal jantung, kelainan jantung, DHF, ISPA, dan lain-lain.
3) Riwayat penyakit dahulu
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah penderita
pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang terjadi untuk
pertama kali. Apakah ada riwayat trauma kepala, radang selaput otak, dan lain-
lain.
c. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1) Keadaan ibu sewaktu hamil per trimester,apakah ibu pernah mengalami infeksi
atau sakit panas sewaktu hamil. Riwayat
2) trauma,perdarahan pervagina sewaktu hamil,penggunaan obat obatan maupun
jamu selama hamil.
3) Riwayat persalinan ditanyakan apakah sukar,spontan atau dengan tindakan,
perdarahan ante partum,asfiksia dan lain lain.Keadaan selama neonatal apakah
bayi panas, diare muntah, tidak mau menetekdan kejang-kejang.
d. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum ditanyakan serta umur
mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi.
e. Riwayat Perkembangan
Ditanyakan kemampuan perkembangan meliputi:
1) Personal sosial (kepribadian/tingkah laku sosial) : berhubungan dengan
kemampuan mandiri, bersosialisasi, dan berinteraksi dengan lingkungannya.
2) Gerakan motorik halus:berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati
sesuatu, melakukan gerakan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu saja
dan dilakukan otot-otot kecil memerlukan koordinasi yang cermat misalnya
menggambar, memegang suatu benda.
3) Gerakan motorik kasar:berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh
4) Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara,mengikuti perintah dan
berbicara spontan.
f. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Adakah anggota keluarga yang menderita kejang (± 25 % penderita kejang
demam mempunyai faktor turunan).
2) Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit syaraf atau lainya.
3) Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ISPA, diare atau
penyakit infeksi menular yang dapat mencetuskan terjadinya kejang demam.
g. Riwayat Sosial
Untuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionalnya perlu dikaji
siapakah yang mengasuh anak.Bagaimana hubungan dengan anggota keluarga
dan teman sebayanya.
h. Pola kesehatan dan fungsi kesehatan
Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi:
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
a) Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatanpengetahuan tentang
kesehatan,pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan
medis.
b) Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita,pelayanan kesehatan
yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang
sakit,penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.
2) Pola nutrisi
a) Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi anak, ditanyakan bagaiman
kualitas dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh anak.
b) Makanan apa saja yang di sukai dan yang tidak disukai anak
c) Bagaimana selera makan anak sebelum dan setelah sakit
d) Berapa kali minum,jenis dan jumlahnya perhari?
3) Pola eliminasi
a) BAK: ditanyakan frekuensinya,jumlahnya,secara mikroskopis, ditanyakan
bagaimana warna,bau,dan apakah terdapat darah? serta ditanyakan apakah
disertai nyeri pada saat kencing
b) BAB:Ditanyakan kapan waktu BAB,teratur atau tidak? bagaimana
konsistensinya lunak, keras, cair atau berlendir?
4) Pola aktivitas dan latihan
a) Apakah anak senang main sendiri atau dengan teman sebayanya
b) Berkumpul dengan keluarga berapa jam
c) Aktivitas apa yang disukai anak

5) Pola tidur / istirahat


Berapa jam sehari tidur? Berangkat tidur jam berapa? Bangun tidur jam berapa?
Kebiasaan sebelum tidur? Bagaimana dengan tidur siang?
i. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Adakah tanda-tanda mikro atau mikrossepali
b) Adakah dispersi bentuk kepala
c) Adakah tanda-tanda kenaikan tekanan intrakranial yaitu ubun-ubun besar
cembung,bagaimana keadaan ubun - ubun besar menutup atau belum
2) Rambut
Dimulai warna,kelebatan, distribusi serat karakteristik rambut lain. Pasien
dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang, kemerahan
seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit pada
pasien
3) Muka/Wajah
Paralisis fasialis menyebabkan asimetris wajah:sisi yang paresis tertinggal bila
anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi
4) Leher
Adakah tanda-tanda kaku kuduk,pembesaran kelenjar tiroid. Adakah
pembesaran vena jugularis
5) Thorax
a) Pada inspeksi:amati bentuk dada klien,bagaimana gerak pernapasan,
frekuensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi intercostal.
b) Auskultasi:adakah suara napas tambahan
c) Jantung:bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya? adakah
bunyi tambahan?adakah bradicardi dan takikardi?
6) Abdomen
a) Adakah distensi abdomen serta kekuatan otot pada abdomen? bagaiman
turgor kulit dan peristaltik usus?
b) Adakah pembesaran lien dan hepar?
7) Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Adakah terdapat
edemahemangioma? Bagaimana keadaan turgor kulit?
8) Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang?
Bagaimana suhunya pada daerah akral?
9) Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema,sekret yang keluar dari vagina, tanda-tanda
infeksi.

2. Diagnosa Keperawatan
1) Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas
2) Pola napas tidak efektif b.d gangguan kejang
3) Hipertermi b.d peningkatan laju metabolisme
4) Resiko cedera b.d terpapar patogen
5) Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d trauma
6) Resiko gangguan perkembangan b.d penyakit kronis
7) Resiko aspirasi b.d penurunan tingkat kesadaran

3. Intervensi
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif  Respiratory status : Ventilation Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : Airway  Pastikan kebutuhan oral /
untuk membersihkan sekresi patency tracheal suctioning
atau obstruksi dari saluran  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk Kriteria Hasil : sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan  Mendemonstrasikan batuk efektif suctioning.
jalan nafas. dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
Batasan Karakteristik : mengeluarkan sputum, mampu  Informasikan pada klien
 Dispneu, Penurunan suara bernafas dengan mudah, tidak ada dan keluarga tentang
nafas pursed lips) suctioning
 Orthopneu  Menunjukkan jalan nafas yang  Minta klien nafas dalam
 Cyanosis paten (klien tidak merasa sebelum suction
 Kelainan suara nafas (rales, tercekik, irama nafas, frekuensi dilakukan.
wheezing) pernafasan dalam rentang normal,  Berikan O2 dengan
 Kesulitan berbicara tidak ada suara nafas abnormal) menggunakan nasal untuk
 Batuk, tidak efekotif atau  Mampu mengidentifikasikan dan memfasilitasi suksion
tidak ada mencegah factor yang dapat nasotrakeal
 Mata melebar menghambat jalan nafas  Gunakan alat yang steril
 Produksi sputum sitiap melakukan tindakan
 Gelisah  Anjurkan pasien untuk
 Perubahan frekuensi dan istirahat dan napas dalam
irama nafas setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
Faktor-faktor yang  Monitor status oksigen
berhubungan: pasien
 Lingkungan : merokok,  Ajarkan keluarga
menghirup asap rokok, bagaimana cara
perokok pasif-POK, infeksi melakukan suksion
 Fisiologis : disfungsi  Hentikan suksion dan
neuromuskular, hiperplasia berikan oksigen apabila
dinding bronkus, alergi jalan pasien menunjukkan
nafas, asma. bradikardi,
 Obstruksi jalan nafas : peningkatan saturasi O2,
spasme jalan nafas, sekresi dll.
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan, Airway Management
sekresi bronkus, adanya  Buka jalan nafas,
eksudat di alveolus, adanya guanakan teknik chin lift
benda asing di jalan nafas atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2
2 Bersihan jalan napas tidak Tujuan dan Kriteria Hasil : Intervensi Keperawatan :
efektif NOC : NIC :
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : Ventilation Airway Management
inspirasi dan/atau ekspirasi  Respiratory status : Airway  Buka jalan nafas,
tidak adekuat patency guanakan teknik chin lift
 Vital sign Status atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil :  Posisikan pasien untuk
 Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan batuk efektif memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi dan suara nafas yang bersih, tidak  Identifikasi pasien
 Penurunan pertukaran udara ada sianosis dan dyspneu (mampu perlunya pemasangan alat
per menit mengeluarkan sputum, mampu jalan nafas buatan
 Menggunakan otot bernafas dengan mudah, tidak ada  Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan pursed lips)  Lakukan fisioterapi dada
 Nasal flaring  Menunjukkan jalan nafas yang jika perlu
 Dyspnea paten (klien tidak merasa  Keluarkan sekret dengan
 Orthopnea tercekik, irama nafas, frekuensi batuk atau suction
 Perubahan penyimpangan pernafasan dalam rentang normal,  Auskultasi suara nafas,
dada tidak ada suara nafas abnormal) catat adanya suara
 Nafas pendek  Tanda Tanda vital dalam rentang tambahan
 Assumption of 3-point normal (tekanan darah, nadi,  Lakukan suction pada
position pernafasan) mayo
 Pernafasan pursed-lip  Berikan bronkodilator bila
 Tahap ekspirasi berlangsung perlu
sangat lama  Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Peningkatan diameter  Atur intake untuk cairan
anterior-posterior mengoptimalkan
 Pernafasan rata- keseimbangan.
rata/minimal  Monitor respirasi dan
 Bayi : < 25 atau > 60 status O2
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Bersihkan mulut, hidung
 Kedalaman pernafasan dan secret trakea
 Dewasa volume tidalnya  Pertahankan jalan nafas
500 ml saat istirahat yang paten
 Bayi volume tidalnya 6-8  Atur peralatan oksigenasi
ml/Kg  Monitor aliran oksigen
 Timing rasio  Pertahankan posisi pasien
 Penurunan kapasitas vital  Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
Faktor yang berhubungan :  Monitor adanya kecemasan
 Hiperventilasi pasien terhadap oksigenasi
 Deformitas tulang
 Kelainan bentuk dinding Vital sign Monitoring
dada  Monitor TD, nadi, suhu,
 Penurunan energi/kelelahan dan RR
 Perusakan/pelemahan  Catat adanya fluktuasi
muskulo-skeletal tekanan darah
 Obesitas  Monitor VS saat pasien
 Posisi tubuh berbaring, duduk, atau
berdiri
 Kelelahan otot pernafasan
 Auskultasi TD pada kedua
 Hipoventilasi sindrom
lengan dan bandingkan
 Nyeri
 Monitor TD, nadi, RR,
 Kecemasan
sebelum, selama, dan
 Disfungsi Neuromuskuler
setelah aktivitas
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Monitor kualitas dari nadi
 Perlukaan pada jaringan
 Monitor frekuensi dan
syaraf tulang belakang
irama pernapasan
 Imaturitas Neurologis
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
3 Hipertermi NOC : Thermoregulation NIC :
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :  Fever treatment
diatas rentang normal  Suhu tubuh dalam rentang normal  Monitor suhu sesering
 Nadi dan RR dalam rentang mungkin
Batasan Karakteristik: normal  Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas  Tidak ada perubahan warna kulit  Monitor warna dan suhu
rentang normal dan tidak ada pusing, merasa kulit
 serangan atau konvulsi nyaman  Monitor tekanan darah,
(kejang) nadi dan RR
 kulit kemerahan  Monitor penurunan tingkat
 pertambahan RR kesadaran
 takikardi  Monitor WBC, Hb, dan
 saat disentuh tangan terasa Hct
hangat  Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
Faktor faktor yang  Berikan pengobatan untuk
berhubungan : mengatasi penyebab
 penyakit/ trauma demam
 peningkatan metabolisme  Selimuti pasien
 aktivitas yang berlebih  Lakukan tapid sponge
 pengaruh medikasi/anastesi  Berikan cairan intravena
 ketidakmampuan/penurunan  Kompres pasien pada lipat
kemampuan untuk paha dan aksila
berkeringat  Tingkatkan sirkulasi udara
 terpapar dilingkungan panas
 dehidrasi
 pakaian yang tidak tepat  Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil

Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap
2 jam
 Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu
kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

4 Risiko cidera NOC NIC


Definisi : Beresiko mengalami  Risk Kontrol Environment Management
cedera sebagai akibat kondisi (Manajemen lingkungan)
lingkungan yang berinteraksi Kriteria Hasil :  Sediakan Iingkungan yang
dengan sumber adaptif dan  Klien terbebas dari cedera aman untuk pasien
sumber defensif individu  Klien mampu menjelaskan  Identifikasi kebutuhan
cara/metode untuk mencegah keamanan pasien, sesuai
Faktor Resiko : injury/cedera dengan kondisi fisik dan
Eksternal  Klien mampu menjelaskan faktor fungsi kognitif pasien dan
 Biologis (mis, tingkat resiko dari lingkungan/perilaku riwayat penyakit terdahulu
imunisasi komunitas, personal pasien
mikroorganisme)  Mampu memodifikasi gaya hidup  Menghindarkan
 Zat kimia (mis, racun, untuk mencegah injury lingkungan yang
polutan, agenens 
obat, Menggunakan fasilitas kesehatan berbahaya (misalnya
farmasi, alkohol, nikotin, yang ada memindahkan perabotan)
pengawet, kosmetik,  Mampu mengenali  Memasang side rail tempat
pewarna) perubahan status kesehatan tidur
 Manusia (mis, agens  Menyediakan tempat tidur
nosokomial, pola yang nyaman dan bersih
ketegangan, atau faktor  Menempatkan saklar
kognitif, afektif, dan lampu ditempat yang
psikomotor) mudah dijangkau pasien.
 Cara pemindahan/transpor  Membatasi pengunjung
 Nutrisi (mis, desain,  Menganjurkan keluarga
struktur, dan pengaturan untuk menemani pasien.
komunitas, bangunan,  Mengontrol lingkungan
dan/atau peralatan) dari kebisingan
Internal  Memindahkan barang-
 Profil darah yang abnormal barang yang dapat
(mis, leukositosis / membahayakan
leukopenia, gangguan faktor  Berikan penjelasan pada
Koagulasi, trombositopenia, pasien dan keluarga atau
sel sabit, talasemia, pengunjung adanya
penurunan hemoglobin) perubahan status
 Disfungsi biokimia kesehatan dan penyebab
 Usia perkembangan penyakit.
(fisiologis, psikososial)
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun-autoimun
 Disfungsi integratif
 Malnutrisi
 Fisik (mis, integritas kulit
tidak utuh, gangguan
mobilitas)
 Psikologis (orientasi afektif)
 Disfungsi sensorik
 Hipoksia jaringan
5 Resiko gangguan NOC NIC
perkembanga  Growth and development Pendidikan orang tua : masa
Definisi : Berisiko mengalami delayed bayi
keterlambatan 25% atau lebih  Family Coping  Ajarkan kepada orang tua
pada satu atau lebih area social  Breastfeeding ineffective tentang penanda
atau perilaku regulasi diri, atau  Nutritional Status : nutrient perkembangan normal
pada keterampilan kognitif, intake  Demonstrasikan aktivitas
bahasa, motorik kasar atau  Parenting Performance yang menunjang
halus perkembangan
Kritena Hasil :  Tekankan pentingnya
Faktor Resiko:  Recovery adanya kekerasan perawatan prenatal sejak
Prenatal  Recovery : kekerasan emosional dini
 Kemiskinan  Recovery neglect  Ajarkan ibu mengenai
 Gangguan endokrin  Performance orang tua : pola pentingnya berhenti
 Gangguan genetik asuh prenatal mengkonsumsi alcohol,
 Buta huruf  Pengetahuan orang tua terhadap merokok, dan obat-obatan
 Nutrisi tidak adekuat perkembangan anak meningkat selama kehamilan

 Asuhan prenatal tidak  Berat badan = index masa tubuh  Ajarkan cara-cara
adekuat  Perkembangan anak 1 bulan : memberikan rangsangan

 Infeksi penanda perkembangan fisik, yang berarti untuk ibu dan

 Kurang perawatan prenatal kognitif, dan psikososial pada bayi

 Perawatan prenatal yang usia 1 bulan  Ajarkan tentang perilaku

telat  Perkembangan anak 2 bufan : yang sesuai dengan usia

 Usia ibu < 15 tahun penanda perkembangan fisik, anak

 Usia ibu > 35 tahun kognitif, dan psikososial usia 2  Ajarkan tentang mainan
dan benda-benda yang
 Substance abuse bulan

tidak 
sesuai dengan usia anak
 Kehamilan yang Perkembangan anak 4 bulan :

direncanakan penanda perkembangan fisik,  Berikan model peran


kognitif, dan psikososial usia 4 intervensi perawatan
 Kehamilan yang tidak
bulan perkembangan untuk bayi
diinginkan
Individual  Penuaan fisik: perubahan normal kurang bulan (prematur)

 Anak yang diadopsi fisik yang biasanya sering terjadi  Diskusikan hal-hal terkait
seiring penuaan usia kerjasama antara orang tua
 Gangguan perilaku
:  Kematangan fìsik wanita dan pria dan anak
 Kerusakan otak (mis
perdarahan pada periode : perubahan fisik normal pada

postnatal, bayi yang wanita yang terjadi dengan

diayun, transisi dan masa kanak-kanak ke


dewasa
 penganiayaan, kecelakan)
 Fungsi gastrointestinal anak
 Penyakit kronis
adekuat
 .Gangguan kongenital
 Kegagalan untuk tumbuh  Makanan dan asupan cairan
 Anak asuh bergizi
 Sering mengalami otitis  Kondisi gizi dekuat
media
 Gangguan genetik
 Gangguan pendengaran
 Nutrisi yang tidak adekuat
 Keracunan timbale
 Bencana alam
 Penampisan obat tergolong
positif
 Prematuritas
 Kejang
 Penyalahgunaan zat
 Bergantung pada teknologi
 Efek samping terkait
pengobatan (mis;
kemoterpi, terapi radiasi,
agens farmaseutikal)
 Gangguan penglihatan
Lingkungan
 Kemiskinan
 Perilaku kekerasaan
6 Resiko perfusi perifer tidak NOC NIC
efektif  Circulation status Peripheral Sensation
Definisi : Berisiko mengalami  Tissue Prefusion : cerebral Management
penurunan sirkulasi janngan (Manajemen sensasi perifer)
otak yang dapat mengganggu Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah
kesehatan.  Mendemonstrasikan status tertentu yang hanya peka
sirkulasi yang ditandai dengan : terhadap
Batasan Karakteristik : panas/dirigin/tajam/tumpul
 Massa tromboplastin parsial  Tekanan systole dan diastole  Monitor adanya paretese
abnormal dalam rentang yang diharapkan  Instruksikan keluarga
 Massa protrombin  Tidak ada ortostatik hipertensi untuk mengobservasi kulit
abnormal  Tidak ada tanda-tanda jika ada Isi atau laserasi
 Sekmen ventrikel kiri peningkatan tekanan intrakranial  Gunakan sarun tangan
akinetik (tidak lebih dari 15 mmHg) untuk proteksi
 Ateroklerosis aerotik  Mendemonstrasikan kemampuan  Batasi gerakan pada
 Diseksi arteri kognitif yang ditandai dengan: kepala, leher dan
 Fibrilasi atrium  Berkomunikasi dengan jelas dan punggung
 Miksoma atrium sesuai dengan kemampuan  Monitor kemampuan BAB
 Tumor otak  Menunjukkan perhatian,  Kolaborasi pemberian
 Stenosis karotid konsentrasi dan orientasi analgetik

 Aneurisme serebri  Memproses informasi  Monitor adanya

 Koagulopati (mis, anemia  Membuat keputusan dengan tromboplebitis

sel sabit) benar  Diskusikan menganai

 Kardiomiopati dilatasi  Menunjukkan fungsi penyebab perubahan

 Koagulasi intravaskular sensori motori cranial yang utuh sensasi

diseminata : tingkat kesadaran membaik,

 Embolisme tidak ada gerakan gerakan

 Trauma kepala involunter

 Hierkolesterolemia
 Hipertensi
 Endokarditis infeksi
 Katup prostetik mekanis
 Stenosis mitral
 Neoplasma otak
 Baru terjadi infak
miokardium
 Sindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
 Terapi trombolitik
 Efek samping terkait terapi
(bypass kardiopulmunal,
obat)
7 Risiko aspirasi NOC NIC
Definisi : Resiko masuknya  Respiratory status : ventilation Aspiration precaution
sekresi gastrointestinal, sekresi  Aspiration control  Monitor tingkat kesadaran,
orofaring, kotoran/debu, atau  Swallowing status reflek batuk dan
cairan kedalam kemampuan menelan
saluran trakeobronkial Kriteria Hasil :  Monitor status paru
 Klien dapat bernafas dengan pelihara jalan nafas
Faktor Resiko : mudah, tidak irama, frekuensi  Lakukan suction jika
 Penurunan motolitas pernafasan normal diperlukan
gastrointestinal  Pasien mampu menelan,  Cek nasogastrik sebelum
 Pengosongan lambung yang mengunyah tanpa terjadi aspirasi, makan
lambat dan mampu melakukan oral  Hindari makan kalau
 Penurunan reflek muntah hygine residu masih banyak
 Penurunan reflek batuk  Jalan nafas paten, mudah  Potong makanan kecil-
 Pembedahan wajah bernafas, tidak merasa tercekik kecil
 Trauma wajah dan tidak ada suara nafas  Haluskan obat sebelum
 Slang gastrointestinal abnormal pemberian
 Sfingter esophagus bawah  Posisi tegak 90 derajat atau
 Inkompeten sejauh mungkin
 Peningkatan residu  Jauhkan manset trakea
lambung meningkat
 Peningkatan tekanan  Jauhkan pengaturan hisap
intragastrik yang tersedia
 Gangguan menelan  Periksa penempatan
 Pemberian medikasi tabung NG atau
 Pembedahan leher gastrostomy sebelum

 Trauma leher menyusui

 Pembedahan mulut
 Trauma mulut  Periksa tabung NG atau
 Adanya slang endotrakeal gastrostomy sisa sebelum
 Adanya slang trakeostomi makan
 Penurunan tingkat  Hindari makan, jika residu
kesadaran tinggi tempat “pewarna”
 Situasi yang menghambat dalam tabung pengisi NG
elevasi tubuh bagian atas  Hindari cairan atau
 Pemberian makan melalui menggunakan zat
slang pengental

 Rahang kaku  Penawaran makanan atau


cairan yang dapat dibentuk
menjadi bolus sebelum
menelan
 Potong makanan menjadi
potongan-potongan kecil
 Istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian
 Sarankan pidato/berbicara
patologi berkonsultasi,
sesuai
DAFTAR PUSTAKA

Hartono.2011. Kumpulan tips pediatri. Jakarta: Badan Penerbit IDAI


Hidayat, Aziz. 2008. Pengantar ilmu keperawatan. Jakarta : Salemba.
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediActio
Nursalam, Dr. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta : Salemba Medika
Partini, (2013). Kiat praktis dalam pediatrik klinis. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia
Cabang DKI Jakarta
PATHWAY

Infeksi ekstrakarnial

Reaksi inflamasi

Hipertermi Proses demam

Pengeluaran mediator kimia Resiko gangguan


perkembangan
Peningkatan potensi aksi

Resiko kejang berulang


Lepas muatan listrik

Resiko cedera Kejang Pengeluaran secret di jalan


napas
Kurang dari 15 menit (KDS) Lebih dari 15 menit (KDK)
Bersihan jalan napas tidak
efektif
Kesadaran menurun
Peningkatan fase depolarasi Perubahan suplai darah ke
dan kontraksi otot otak
Reflek menelan menurun meningkat

Resiko kerusakan sel otak


Resiko aspirasi Ekspansi paru

Resiko perfusi perifer tidak


Input O2 menurun efektif

Ketidak seimbangan suplai


O2

Peningkatan kerja
pernapasan

Pola napas tidak efektif


LEMBAR PENGESAHAN

Denpasar,…………………2018

Mengetahui Mahasiswa
Clinical Instructor

NIP : NIM :

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIK :

Anda mungkin juga menyukai