FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURABAYA

Nama wisma : Griya Werdha Jambangan Surabaya

Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2019 pukul 09.15 WIB

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : Ny. A
Umur : 82 Tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Simo Agung Kramat
Tanggal datang : 04 Juni 2018 Lama Tinggal di Panti ± 1 tahun 1 Bulan
2. DATA KELUARGA : -
Nama : Ny. S
Hubungan : Adik
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simo Agung Kramat
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Klien mengatakan nyeri kepala skala 3, terasa berat, nyeri terus menerus.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

klien mengatakan saat nyeri datang klien harus tidur untuk menghilangkan nyerinya.

Obat-obatan:
Amlodipine 10 mg diminum setiap satu hari sekali pada siang malam hari.

4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : v
Perubahan BB : V
Perubahan nafsu makan : V
Masalah tidur : V
Kemampuan ADL : V
KETERANGAN : Klien mampu berjalan secara mandiri tanpa alat bantu. Klien
mampu mandi secara mandiri

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : V
Pruritus : V
Perubahan pigmen : V
Memar : V
Pola penyembuhan lesi : V
KETERANGAN : Tidak terdapat luka/lesi
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : V
Pembengkakan kel. limfe : V
Anemia : V
KETERANGAN : Konjungtiva tidak menunjukkan tanda-tanda anemia/pucat,
tidak terjadi pembengkakan limfe

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : V
Pusing : V
Gatal pada kulit kepala : V
KETERANGAN : Klien mengalami nyeri kepala.

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
V
penglihatan
Pakai kacamata : V
Kekeringan mata : V
Nyeri : V
Gatal : V
Photobobia : V
Diplopia : V
Riwayat infeksi : V
KETERANGAN : Mata simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, pupil mata kanan kiri
ishokor.

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : V
Discharge : V
Tinitus : V
Vertigo : V
Alat bantu dengar : V
Riwayat infeksi : V
Kebiasaan membersihkan telinga : V
Dampak pada ADL : -
KETERANGAN : Personal hygiene mandi mampu secara mandiri, BAK
mampu secara mandiri.

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : V
Discharge : V
Epistaksis : V
 Obstruksi : V
Snoring : V
Alergi : V
Riwayat infeksi : V
KETERANGAN : Hidung simetris, tidak terjadi epistaksis, rhinorrhea ataupun obstruksi.
Kebersihan hidung terjaga, tidak ada oedema, tidak ada suara nafas
tambahan yang terdengar.

8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : V
Kesulitan menelan : V
Lesi : V
Perdarahan gusi : V
Caries : V
Perubahan rasa : V
Gigi palsu : V
Riwayat Infeksi : V
Pola sikat gigi : 2 x sehari
KETERANGAN : Klien tidak mengalami nyeri telan, tidak ada lesi, perdarahan
gusi dan riwayat infeksi

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : V
Nyeri tekan : V
Massa : V
KETERANGAN : Leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : V
Nafas pendek : V
Hemoptisis : V
Wheezing : V
Asma : V
KETERANGAN : Suara napas vesikuler, klien tidak mengeluh batuk atau sesak napas.

11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : V
Palpitasi : V
Dipsnoe : V
Paroximal nocturnal : V
Orthopnea : V
Murmur : V
Edema : V
KETERANGAN : S1S2 tunggal, tidak ada oedema, tidak ada nyeri
 tekan atau kesulitan dalam bernafas, tidak terjadi
takikardi.

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : V
Nausea / vomiting : V
Hemateemesis : V
Perubahan nafsu makan : V
Massa : V
Jaundice : V
Perubahan pola BAB : V
Melena : V
Hemorrhoid : V
Pola BAB : klien mengatakan BAB 5 kali sehari, konsistensi encer,
karakteristik khas feces.
KETERANGAN : Klien mengatakan mengalami nyeri perut, bolak-balik ke kamar
mandi.bising usus 20x per menit. Mukosa kering.

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : v
Frekuensi : 0,5cc x 60 kgBB x 24 jam = 720 cc/kgBB/24 jam
Hesitancy : v
Urgency : v
Hematuria : v
Poliuria : v
Oliguria : v
Nocturia : v
Inkontinensia : v
Nyeri berkemih : v
Pola BAK : Klien mengatakan 6-8 kali sehari
KETERANGAN : Klien mengatakan urine berbau khas, warna urine kuning bening,
tidak ada nyeri saat BAK .

14. Reproduksi (laki-laki)

Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi (perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
 Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : Tidak Terkaji

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi : V
Bengkak : V
Kaku sendi : V
Deformitas : V
Spasme : V
Kram : V
Kelemahan otot : V
Masalah gaya berjalan : V
Nyeri punggung : V
Pola latihan : Klien sering aktif mengikuti senam dan bergerak secara mandiri.
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : Klen mengalami nyeri pada sendi lutut dan sendi pergelangan
tangannya, dan terdapat perubahan bentuk tangan dan tungkai
yang mengakibatkan perubahan gaya berjalan pada klien.

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : V
Seizures : V
Syncope : V
Tic/tremor : V
Paralysis : V
Paresis : V
Masalah memori : v
KETERANGAN : Klien mengalami kesulitn mengingat memori jangka panjang,
klien masih ingat hari dan mengenali waktu, namun sudah tidak
mampu mengingat tanggal, bulan, dan tanggal-tanggal tertentu.

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak

Cemas : V
Depresi : V
Ketakutan : V
Insomnia : V
Kesulitan dalam mengambil :
V
keputusan
Kesulitan konsentrasi : V
 Mekanisme koping :
Persepsi tentang kematian : klien menganggap apa yang terjadi pada dirinya
saat ini adalah jalan yang lebih baik hingga ia mati
daripada harus berada di tengah keluarga intinya.

Dampak pada ADL : gangguan yang muncul belum berdampak banyak pada aktivitas
klien
Spiritual
 Aktivitas ibadah : rutin setiap hari, klien mengikuti sholat berjamaah 5 waktu.

 Hambatan : klien tidak mampu sholat sambil duduk di lantai, harus duduk
di atas kursi
KETERANGAN : tidak ada masalah keperawatan

6. LINGKUNGAN :

 Kamar :bersih dan rapi

 Kamar mandi :bersih

 Dalam rumah.wisma :lantai bersih

 Luar rumah :bersih dan banyak pakaian yang dijemur

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor
Bantuan Yang
Didapat

1 Makan 5 10 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 15

3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 5

4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10 10

menyiram)

5 Mandi 0 5 5

6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi 0 5 5

roda )

7 Naik turun tangga 5 10 5

8 Mengenakan pakaian 5 10 10

9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10

10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

 2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : - Hari : Rabu
Musim : kemarau Bulan : -
Tanggal : -
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: Indonesia Panti : werdha
Propinsi: Jawa timur Wisma : mawar
Kabupaten/kota : Jambangan
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 3 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudian kurangi
dan 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke-
2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Kasur
2). kursi
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :
Tidak ada, dan, jika, tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30 27
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :gangguan kognitif sedang

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1 19-06-2019 40 detik

Rata-rata Waktu TUG

 Interpretasi hasil Diperlukan bantuan minimal

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6
bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet: 2007:
Podsiadlo & Richardson:1991)

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 1 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 0 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 0 1 0
4. Anda sering merasa bosan 0 1 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 1 0 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 0 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 1 0 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 0 1 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 0 1 1
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 0 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
14. Anda merasa tidak punya harapan 0 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 0 1 1
Jumlah 4
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006)
Interpretasi :
Klien tidak menunjukkan tanda-tanda depresi.

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2 1
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
 3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 0
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2 0
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat 2 0
makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 0
7. Lebih sering makan sendirian 1 0
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1 0
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2 0
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2 0
memasak atau makan sendiri
Total score 1
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)

Interpretasi:

0 – 2 : Good

3 – 5 : Moderate nutritional risk

6≥ : High nutritional risk

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1 Tensi 18 Juni 2019 160/90 mmHg

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATION 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP 2
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
 5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 2
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 ANALISA DATA

Hari/Tangga Data Penyebab Masalah

l/waktu
Ds : Peningkatan Nyeri akut
tekanan darah
Klien mengatakan nyeri
kepala, nyeri terus
menerus.
Peningkatan
Do : tekanan
intravascular
P : nyeri bertambah serebral
saat beraktifitas
Q : nyeri terasa berat
R : nyeri pada kepala Nyeri akut

S : skala nyeri 3
T : nyeri terus menerus.

Rabu, 19 Juni Ds : Kurangnya Diare

2019 pukul kebersihan air dan
Klien mengatakan makanan
09.15 WIB sudah 2 hari diare
Do :
- Klien bolak-balik Masuknya agen
bacterial kedalam
kamar mandi. sistem
gastrointestinal
- Klien terlihat tidak
nyaman dengan
perutnya. Diare
- Bising usus 20x per
menit.
- Mukosa kering.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Ditemukan Masalah Masalah Teratasi

DiagnosaKeperawatan
o. Tanggal Paraf Tanggal Paraf

Nyeri akut b.d Peningkatan

1. 19/06/2019 21/06/ 2019
tekanan intravascular serebral

Diare b.d kurangnya kebersihan

2. 19/06/2019 20/06/2019
air dan makanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl DiagnosaKeperawa Intervensi Rasional

No Tujuan & Kriteria hasil
/Jam tan
1 Rabu, 19 Nyeri akut b.d Tujuan : 1. Kaji intensitas, lokasi, radiasi, 1. Untuk keefektifan dalam
Juni Peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan durasi dan faktor penyebab penanganan nyeri pasien
2019 intravascular keperawatan selama 3x24 jam nyeri muncul dan hilang 2. Mengalihkan perhatian
pukul serebral masalah nyeri berkurang 2. Ajarkan teknik relaksasi dan pasien dari rasa nyeri
10.55 KriteriaHasil : distraksi seperti deep breathing 3. Untuk memantau adanya
WIB 1. Wajah pasien menunjukkan exercise perubahan TTV
ekspresi rileks. 3. Monitor TTV 4. Nyeri yang dialami merupakan
2. TTV dalam rentang normal 4. Kolaborasi pemberian terapi manifestasi dari peningkatan
3. Skala nyeri 0 farmakologi obat hipertensi tekanan darah, maka untuk
amlodipine 10 mg 1x1 diminum mengurangi nyerinya dapat
saat malam sebelum tidur. dilakukan dengan mengontrol
tekanan darahnya agar tetap
stabil
 Rabu, 19 Diare b.d kurangnya Tujuan : 1. Monitoring TTV 1. Mengetahui perkembangan
Juni
kebersihan air dan Setelah dilakukan tindakan 2. Monitoring bising usus kondisi pasien
2019
pukul makanan keperawatan selama 1x24 jam, diare 3. Berikan pasien oralit 200 mg 2. Mengetahui peristaltik usus
10.55
teratasi. 4. Anjurkan pasien banyak pasien
WIB
minum ±6-8 gelas 3. Mengganti cairan elektrolit

2 KriteriaHasil : 5. Kolaborasi pemberian yang kelar

1. Frekuensi BAB 1x sehari
2. Klien tidak merasa nyeri saat
BAB
3. Konsistensi feces kembali
normal
Diatabs 600 mg 3x2 tablet 4. Mengganti cairan yang
keluar
5. Mempercepat penyembuhan
pasien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No Diagnosa Tindakan Paraf

/jam
Rabu, 19 Juni 11.00 WIB
2019 pukul 10.55 Dx1 Mengkaji intensitas,
WIB lokasi, radiasi, durasi dan
faktor penyebab nyeri
muncul dan hilang
Respon: klien mengatakan
nyeri pada kepala, nyeri
seperti ditekan, nyeri
apabila digunakan untuk
beraktifitas

Dx1 10.53 WIB

Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
seperti deep breathing
Dx1 exercise dan
menganjurkan klien
beristirahat.
Respon: klien melakukan
intruksi dari perawat

10.30 WIB
Memonitor TTV
TD: 160/80 mmHg
HR: 86x/menit
S : 36,7 C
RR : 20 x/menit
Dx2

12.20 WIB
Memberikan pasien oralit
200 mg
Respon: klien kooperatif
 Menganjurkan pasien
banyak minum ±6-8 gelas
Dx2
Respon: klien kooperatif
13.10 WIB
Memberikan obat Diatabs
600 mg 3x2 tablet
Respon: klien kooperatif

Kamis, 20 Juni 13.20 WIB

2019 pukul 13.00 Dx1 Mengkaji intensitas,
WIB lokasi, radiasi, durasi dan
faktor penyebab nyeri
muncul dan hilang
Respon: klien mengatakan
nyeri pada kepala mulai
membaik, kepala terasa
lebih ringan

16.30 WIB
Dx1
Mengukur TTV
TD: 150/80 mmHg
HR: 80x/menit
S : 36,1 C
RR : 18 x/menit

19.30 WIB
Melakukan pemberian
terapi farmakologi obat
Dx2 hipertensi amlodipine 10
mg 1x1 diminum saat
malam sebelum tidur.

19.53 WIB
Memberikan obat Diatabs
600 mg 3x2 tablet
Respon: klien kooperatif
 Menganjurkan klien tetap
banyak minum
Respon: klien melakukan
intruksi dari perawat

Jum’at, 21 Juni Dx1 16.30 WIB

2019 pukul 16.30 Mengukur TTV
WIB TD: 125/70 mmHg
HR: 80x/menit
S : 36,1 C
RR : 18 x/menit
Dx1
19.30 WIB
Melakukan pemberian
terapi farmakologi obat
hipertensi amlodipine 10
mg 1x1 diminum saat
malam sebelum tidur.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Hari/tanggal Evaluasi Paraf
Keperawatan
Jum’at, 21 Nyeri akut b.d
S : Klien mengatakan nyeri kepala
Juni 2019 Peningkatan tekanan
sudah berkurang
pukul 16.30 intravascular
O:
WIB serebral
P : nyeri hanya muncul saat marah
Q : nyeri terasa lebih ringan
R : nyeri pada kepala
S : skala nyeri 1
T : nyeri jarang muncul
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan monitor ttv dan
kolaborasi pemberian amlodipine
10 mg 1x1 saat sebelum tidur
Kamis, 20 Diare b.d kurangnya S : Klien mengatakan sudah tidak
Juni 2019 kebersihan air dan diare
pukul 13.00 makanan O : Klien sudah tidak bolak-balik
WIB kamar mandi, Bising usus 10x per
menit, Mukosa lembab
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan.