Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN IBU BERSALIN

Tanggal Masuk : 11 Januari 2019


Pukul : 21.00 WIB
Tempat : PMB Silvia Lestari

A. IDENTITAS
Nama : Ibu E Nama : Tn. N
Umur : 30 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/Kebangsaan : Aceh Suku/Kebangsaan : Aceh
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Honorer
Alamat Rumah : Lamtimpeung

B. ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF)


Pada Tanggal : 11 Januari 2019
Pukul : 21.00 WIB
1. Alasan utama masuk rumah sakit : nyeri perut hingga
kepinggang disertai keluar lendir bercampur darah sejak 19.00 WIB pagi
ini.

2. Perasaan (sejak terakhir datang ke klinik) : baik

3. Tanda-tanda Bersalin

Kontraksi : ada Sejak Tanggal : 11 Januari 2019 Pukul: 19.00 WIB


Frekuensi : 1 x setiap 10 menit
Lamanya : 10’’
Lokasi Ketidaknyamanan : nyeri perut hingga ke pinggang

4. Pengerluaran pervaginam
Darah Lendir : Ada
Air Ketuban : Tidak
Darah : Ada
5. Masalah-masalah Khusus
Tanyakan hal-hal yang berhubungan dengan faktor resiko/ predisposisi
maupun resiko tinggi yang dialami : tidak ada

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :


HPHT : 07-04-2018
Haid Bulan Sebelumnya : teratur
Siklus : normal
ANC : 5 kali selama hamil
Keluhan Lain : tidak ada

7. Riwayat Persalinan yang Lalu


Penyulit Anak
Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persalinan Pertolongan Kehamilan Persalinna dan BB PB Keadaan
Kelamin
Persalinan
PMB Silvia
1 5 tahun 39 minggu Normal Bidan Tidak ada Lk 3200 49 Baik
Lestari
2 Hamil Ini

8. Pergerakan Janin per 24 Jam : 15 kali

9. Makan dan minum terakhir, pukul : 20.00 WIB


Jenis Makanan : nasi, sayur dan air putih

10. Buang Air Besar terakhir, pukul : 18.00 WIB

11. Buang Air Kecil terakhir, pukul : 20.30 WIB

12. Tidur : 8 jam sehari

13. Psikologis : baik

14. Keluhan Lain (bila ada) : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik
Keadaan Emosional : baik

2. Tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu Tubuh : 36,7oC

3. Tinggi Badan : 152 cm


Berat Badan : 56 kg

4. Muka : Kelopak Mata : normal


Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik

Mulut dan gigi : Lidah dan Geraham : baik


Gigi : normal
Kelenjar Thyroid : Pembesaran Kelenjar : tidak ada
Kelenjar Getah Bening : Pembesaran : tidak da
Dada : normal
Jantung : normal
Payudara : Pembesaran : tidak ada
Puting Susu : menonjol
Simetris : simetris
Benjolan : tidak ada
Pengeluaran : kolostrum
Rasa Nyeri : tidak ada
Punggung dan Pinggang : normal
Posisi Tulang Belakang : normal
Pinggang : tidak ada nyeri ketuk
Ekstremitas Atas dan Bawah: Oedema : tidak ada
Kekuatan Otot dan sendi: baik
Kemerahan : tidak ada
Varices : tidak ada
Abdomen
Pembesaran : tidak ada
Bekas Luka operasi : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
Pembesaran lien/liver : tidaka da
Kandung Kemih : kosong

5. Pemeriksaan Kebidanan :
a. Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri
(Gunakan Pita cm) : 33 cm
Kontraksi : baik
Fetus : Letak : normal Presentasi: kepala
Posisi : normal Penurunan: hogde I-II
Pergerakkan : baik
Taksiran Berat Janin : 3410 cm

b. Auskultasi
Denyut Jantung : normal
Frekuensi : 152 x/m
Punctum Maximum : disebelah kanan di bawah pusat

c. Ano-genital Inspeksi
Perineum : Luka Parut : tidak ada
Pengeluaran Pervaginam: lendir bercampur darah
Kelenjar Bartolini : pembengkakan : tidak ada
Anus : haemoroid : tidak ada

d. Pemeriksaan Dalam
Atas Indikasi : Pukul : 21.00 oleh bidan
Portio : tebal Pembukaan Seviks : 3 cm
Ketuban : utuh
Penurunan Bagian Terendah : kepala