A.

Tinjauan Teori Penyakit

1. Definisi
a. Persalinan adalah Suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup

bulan atau hamper cukup bulan, dan di susul dengan pengeluaran plasenta

dan selaput janin dari tubuh ibu ( Mitayani,2009)

b. Persalinan adalah suatu proses yang dialami, peristiwa normal, namun

apabila tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal

(Mufdillah & Hidayat, 2008)

c. Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada

kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi

belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik

pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006)

2. Etiologi

Sebab terjadinya persalinan sampai saat ini masih merupakan teori-teori

yang komplek. Faktor-faktor humoral. Pengaruh prostaglandin. Struktur uterus.

Sirkulasi uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi di sebut sebagai factor-faktor yang

mengakibatkan persalinan mulai.

Menurut Winkjosastro (2007) mulai dan berlangsung persalinan, antara

lain :

a. Teori penurunan hormone

Penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone yang terjadi kira-kira

1-2 minggu sebelum partus di mulai.

 b. Teori placenta menjadi tua

Villi korialis mengalami perubahan-perubahan sehingga kadar estrogen dan

progesterone menurun yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah.

Hal ini akan menimbulkan kontraksi Rahim.

c. Teori berkurangnya nutrisi pada janin

Jika nutrisi pada janin berkurang maka hasil konsepsi akan segera di

keluarkan.

d. Teori distensi Rahim

Keadaan uterus yang terus menerus membesar dan menjadi tegang

mengakibatkan iskemia otot-otot uterus mengganggu sirkulasi

uteroplasenter sehingga plasenta menjadi degenerasi.

3. Klasifikasi

Persalinan berdasarkan caranya yaitu :

a. Persalinan biasa (normal) disebut juga partus spontan adalah proses lahirnya

bayi dengan kekuatan ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai

ibu dan bayi dan umumnya berlangsung <24 jam

b. Pertus luar biasa (abnormal) adalah persalinan dengan bantuan alat-alat atau

melalui dinding perut dengan operasi SC.

c. Persalinan anjuran adalah bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan

ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan.

4. Tanda dan Gejala

a. Permulaan persalinan

 Terjadinya Lightening : Kontraksi uterus Braxton Hick, ketegangan

dinding perut dan ketegangan ligament rotundum menyebabkan

penurunan fundus uteri karena janin mulai masuk PAP.

 Terjadi HIS pendahuluan : Nyeri ringan di perut bagian bawah

datangnya tidak teratur.

b. Inpartum

 Kontraksi Rahim : HIS hilang timbul, mempengaruhi pembukaan seviks

 Pengeluaran bloody show : Keluar lender bercambur darah

 Ketuban Pecah : Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi

dalam 24 jam

 Perubahan Serviks : Makin lunak, tipis dan pembukaan tlah ada.

5. Tahap-tahap Persalinan

a. Persalinan kala I adalah pembukaan yang berlangsung antara pembukaan

nol sampai pembukaan lengkap, Dengan ditandai dengan:

 Penipisan dan pembukaan serviks

 Kontraksi uterus mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi

minimal 2 kali dalam 10 menit )

 Keluarnya lender bercampur darah

 Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm

  Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm kontraksi yang

lebih kuat dan paling sering selama fase aktif, durasi rata-rata kala satu

persalinan adalah 10 -12 jam pada primigarvida dan sekitan 4-6 jam

multigravida.

b. Kala II

Pengeluaran janin, his (kontraksi uterus) terkodinir cepat dan lebih lama,

kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang

panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang

secara reflek menimbulkan rasa ngeden dan tekanan pada rectum sehingga

merasa seperti BAB dengan tanda anus terbuka pada waktu HIS kepala

mulai kelihatan, vulva membuka dan periium merenggang. Dengan his

mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin.

Kala II pada primigravida berlangsung selama 1,5 – 2 jam, pada multi 2,5

jam.

c. Kala III

Setelah bayi lahir, kontraksi, Rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras

dengan fundus uteri sehingga Nampak pucat, placenta menjadi 2x lebih

tebal dari sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul HIS, dalam waktu

5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalem vagina dan akan

lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan, seluruh proses

 berlangsung 5-10 menit setelah bayi lahir, pengeluaran plasenta di sertai

dengan pengeluaran darah 100-200cc.

d. Kala IV

Pengawasan selama 2 jam post partum mengamati keadaan ibu terhadap

bahaya perdarahan post partum dengan menjaga kondisi kontraksi dan

retraksi yang kuat dan terus menerus.

6. Patofisiologi

Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang

dapat menyebabkan nyeri. Ini di pengaruhi oleh adanya ketegangan otot

Rahim, penurunan progesterone, peningkatan oxytosin, peningkatan

prostaglandin dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi , maka bayi

pendekatan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan

pembukaan servites. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap

antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal ekstensi,

ekspulsi kepala janin , rotasi eksterna. Semakin menurun nya kepala bayi

menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi . ekspulsi dapat

menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.

Setelah bayi lahir kontraksi Rahim akan berhenti 5-10 menit kontraksi akan

mengurangi area plasenta Rahim bertambah kecil dinding yang menebal

menyebabkan plasenta akan terlepas secara bertahap. Dari berbagai implantasi

plasenta antara lain mengeluarkan lochea dan robekan jalan rahimsebagai

tempat invasi bakteri secara assending yang dapat menyebabkan terjadinya

 restro infeksi. Dengan plepasan plasenta maka produksi estrogen dan

progesterone akan mengalami penurunan sehingga hormone prolactin dan

produksi latetasi sudah dimula

7. Web of caution (WOC)

Kehamilan 36 - 40 minggu

Penurunan kadar estrogen dan progesterone

Kontraksi pada uterus

Tekanan Hidrostfitis air ketuban dan tekanan intrauterine naik

Serviks mendatar dan terbuka

Kontraksi kuat dan cepat

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Estrogen dan Pelebaran vulva Pelepasan plasenta Post

Progesterone dan perineum
Menurun menonjol Kontraksi uterus Luka insisi
Didaerah perinium
Episitomi pada primipara Sirkulasi uteroplasenta
berkelanjut terbukanya
Oksitoksin Bayi lahir jaringan kulit
meningkat Perdarahan
Resiko Infeksi
Kerja jantung
Kadar prostaglandin Resti kekurangan
meningkat volume cairan
kelelahan (O2 menurun)

Kontraksi uterus Gangguan respirasi

Nyeri akut
8. Tanda-tanda mulai persalinan

a. Kontraksi (HIS)

Ibu terasa sering kenceng-kenceng, teratur dengan nyeri dijalarkan dari

pinggang ke paha. Hal ini disebabkan karena pengaruh hormon oksitosin

yang secara fisiologis membantu dalam proses pengeluaran janin.

Ada 2 macam kontraksi yang pertama kontraksi palsu (Braxton hicks)

dan kontraksi yang sebenarnya. Pada kontraksi palsu berlangsung sebentar,

tidak terlalu sering dan tidak teratur, semakin lama tidak ada peningkatan

kekuatan kontraksi. Sedangkan kontraksi yang sebenarnya bila ibu hamil

merasakan kenceng-kenceng makin sering, waktunya semakin lama, dan

makin kuat terasa, diserta mulas atau nyeri seperti kram perut. Perut bumil

juga terasa kencang. Kontraksi bersifat fundal recumbent / nyeri yang

dirasakan terjadi pada bagian atas atau bagian tengah perut atas atau

puncak kehamilan (fundus), pinggang dan panggul serta perut bagian

bawah. Tidak semua ibu hamil mengalami kontraksi (His) palsu. Kontraksi

ini merupakan hal normal untuk mempersiapkan rahim untuk bersiap

mengadapi persalinan.

b. Pembukaan serviks . primi >1,8cm dan multi 2,2cm

Terjadi pembukaan serviks primi (Pertama hamil) >1,8cm dan

multi (lebih dari satu kali hamil) 2,2cm. Biasanya pada bumil

dengan kehamilan pertama, terjadinya pembukaan ini disertai nyeri perut.

Sedangkan pada kehamilan anak kedua dan selanjutnya, pembukaan

 biasanya tanpa diiringi nyeri. Rasa nyeri terjadi karena adanya tekanan

panggul saat kepala janin turun ke area tulang panggul sebagai akibat

melunaknya rahim. Untuk memastikan telah terjadi pembukaan, tenaga

medis biasanya akan melakukan pemeriksaan dalam (vaginal touche).

c. Pecahnya ketuban dan keluarnya bloody show.

Dalam bahasa medis disebut bloody show karena lendir ini bercampur

darah. Itu terjadi karena pada saat menjelang persalinan terjadi pelunakan,

pelebaran, dan penipisan mulut rahim. Bloody show seperti lendir yang

kental dan bercampur darah. Menjelang persalinan terlihat lendir

bercampur darah yang ada di leher rahim tsb akan keluar sebagai akibat

terpisahnya membran selaput yang menegelilingi janin dan cairan ketuban

mulai memisah dari dinding rahim. Tanda selanjutnya pecahnya

ketuban, di dalam selaput ketuban (korioamnion) yang membungkus janin,

terdapat cairan ketuban sebagai bantalan bagi janin agar terlindungi, bisa

bergerak bebas dan terhindar dari trauma luar. Terkadang ibu tidak sadar

saat sudah mengeluarkan cairan ketuban dan terkadang menganggap bahwa

yang keluar adalah air pipisnya. Cairan ketuban umumnya berwarna

bening, tidak berbau, dan akan terus keluar sampai ibu akan melahirkan.

Keluarnya cairan ketuban dari jalan lahir ini bisa terjadi secara normal

namun bias juga karena ibu hamil mengalami trauma, infeksi, atau bagian

ketuban yang tipis (locus minoris) berlubang dan pecah. Setelah ketuban

pecah ibu akan mengalami kontraksi atau nyeri yang lebih intensif.
 Terjadinya pecah ketuban merupakan tanda terhubungnya dengan dunia

luar dan membuka potensi kuman / bakteri untuk masuk. Karena

itulah harus segera di lakukan penanganan dan dalam waktu kurang dari 24

jam bayi harus lahir apabila belum lahir dalam waktu kurang dari 24 jam

maka dilakukan penangana selanjutnya misalnya caesar.

9. Faktor-fakto yang mempengaruhi persalinan

a. Passage ( jalan lahir)

Passage ( Jalan lahir) adalah jalan lahir yang harus dilewati oleh janin

terdiri dari rongga panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Agar janin

dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir

tersebut harus normal. Rongga-rongga panggul yang normal adalah : pintu

atas panggil hampir berbentuk bundar, sacrum lebar dan melengkung,

promontorium tidak menonjol ke depan, kedua spina ischiadica tidak

menonjol kedalam, sudut arcus pubis cukup luas (90-100), ukuran conjugata

vera (ukuran muka belakang pintu atas panggul yaitu dari bawah simpisis ke

promontorium) ialah 10-11 cm, ukuran diameter transversa (ukuran

melintang pintu atas panggul) 12-14 cm, diameter oblique (ukuran sserong

pintu atas panggul) 12-14 cm, pintu bawah panggul ukuran muka melintang

10-10,5 cm. Jalan lahir dianggap tidak normal dan kemungkinan dapat

menyebabkan hambatan persalinan apabila : panggul sempit seluruhnya,

panggul sempit sebagian, panggul miring, panggul seperti corong, ada

tumor dalam panggul. Dasar panggul terdiri dari otot-otot dan macam-
 macam jaringan, untuk dapat dilalui bayi dengan mudah jaringan dan otot-

otot harus lemas dan mudah meregang, apabila terdapat kekakuan pada

jaringan, maka otot-otot ini akan mudah ruptur. Kelainan pada jalan lahir

lunak diantaranya disebabkan oleh serviks yang kaku (pada primi tua primer

atau sekunder dan serviks yang cacat atau skiatrik), serviks gantung (OUE

terbuka lebar, namun OUI tidak terbuka), serviks konglumer (OUI terbuka,

namun OUE tidak terbuka), edema serviks (terutama karena kesempitan

panggul, sehingga serviks terjepit diantara kepala dan jalan lahir dan timbul

edema), terdapat vaginal septum, dan tumor pada vagina.

b. Power (kekuatan)

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari

his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan

tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi

dan retraksi otot-otot Rahim. His adalah kontraksi otot-otot rahim pada

persalinan. Kontraksi adalah gerakan memendek dan menebalnya otot-otot

rahim yang terjadi diluar kesadaran (involuter) dan dibawah pengendalian

syaraf simpatik. Retraksi adalah pemendekan otot-otot rahim yang bersifat

menetap setelah adanya kontraksi. His yang normal adalah timbulnya mula-

mula perlahan tetapi teratur, makin lama bertambah kuat sampai kepada

puncaknya yang paling kuat kemudian berangsur-angsur menurun menjadi

lemah. His tersebut makin lama makin cepat dan teratur jaraknya sesuai

dengan proses persalinan sampai anak dilahirkan

His yang normal mempunyai sifat : kontarksi otot rahim mulai dari salah

satu tanduk rahim, kontraksi bersifat simetris, fundal dominan yaitu

menjalar ke seluruh otot rahim, kekuatannya seperti memeras isi rahim, otot

rahim yang berkontraksi tidak kembali ke panjang semula sehingga terjadi

retraksi dan pembentukan segmen bawah rahim, bersifat involunter yaitu

tidak dapat diatur oleh parturient, Tenaga meneran merupakan kekuatan lain

atau tenaga sekunder yang berperan dalam persalinan, tenaga ini digunakan

pada saat kala 2 dan untuk membantu mendorong bayi keluar, tenaga ini

berasal dari otot perut dan diafragma. Meneran memberikan kekuatan yang

sangat membantu dalam mengatasi resistensi otot-otot dasar panggul.

Persalinan akan berjalan normal, jika his dan tenaga meneran ibu baik.

Kelainan his dan tenaga meneran dapat disebabkan karena hypotonic/atonia

uteri dan hypertonic/tetania uteri

kelainan kekuatan his dan meneran, dapat disebabkan oleh :

1) Kelainan kontraksi Rahim

inersia uteri primer dan sekunder

tetania uteri dapat mengakibatkan partus presipitatus, asfiksia intrauterin

sampai kematian janin dalam Rahim. inkoordinasi kontraksi otot rahim

yang disebabkan karena usia terlalu tua, pimpinan persalinan salah,

induksi perrsalinan, rasa takut dan cemas

2) Kelainan tenaga meneran

Kelelahan Salah dalam pimpinan meneran pada kala 2

c. Passanger
Passenger terdiri dari janin dan plasenta

Janin merupakan passanger utama, dan bagian janin yang paling

penting adalah kepala, karena kepala janin mempunyai ukuran yang paling

besar, 90% bayi dilahirkan dengan letak kepala. Kelainan-kelainan yang

sering menghambat dari pihak passanger adalah kelainan ukuran dan bentuk

kepala anak seperti hydrocephalus ataupun anencephalus, kelainan letak

seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan kedudukan anak seperti

kedudukan lintang atau pun letak sungsang.

d. Psyche (psikologis)
Faktor psikologis ketakutan dan kecemasan sering menjadi penyebab

lamanya persalinan, his menjadi kurang baik, pembukaan menjadi kurang

lancer. Menurut Pritchard, dkk perasaan takut dan cemas merupakan faktor

utama yang menyebabkan rasa sakit dalam persalinan dan berpengaruh

terhadap kontraksi rahim dan dilatasi serviks sehingga persalinan menjadi

lama.
10. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Urine lengkap : protein dan glukosa

2) Darah lengkap : Haemoglobin dan hematokrit

b. Ultrasonografi (USG)

c. Stetoskop monokuler : mendengar DJJ, dengan DJJ terdengar jelas disebut

fungtum maksimun

d. NST

11. Penatalaksanaan

a. Ajarkan ibu nafas dalam agar kontraksi tidak hilang

b. Melahirkan kepala

c. Melahirkan bahu dan seluruh tubuh bayi (periksa tali pusat)

d. Membebaskan jalan nafas bayi dari mulut dan hidung bayi

e. Potong tali pusat (15 cm dari bayi, 2 cm dari klem pertama, potong diantara

klien)

f. Ikat tali pusat, di bungkus kasa betadine/alcohol, imunisasi DPT

g. Dekatkan ke ibu untuk melakukan IMD

h. Kaji kondisi fisik klien

i. Menganjurkan klien istirahat

j. Mengobservasi TTV

k. Memberikan cairan infus

12. Komplikasi

a. Perdarahan : Jika pengeluaran darah ibu sudah melebihi 500 ml

b. Kejang: Jika ibu mengalami preeklamsia dan mempunyai riwayat darah

tinggi.

c. Dehidrasi: Ibu bias mengalami Mual – muntah akibat respon reflex dilatasi

serviks lengkap.
2.1. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Partus Normal

1. KALA I

a. Pengakajian

Pada pengkajian klien dengan partus normal, sebagai berikut :

1) Identitas atau biodata klien

Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, agama,

suku, alamat dan penanggung jawab

2) Riwayat penyakit

 Keluhan utama

 Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit sekarang pada ibu dimana inpartus biasanya

meliputi perasaan nyeri yang hilang timbul sebelum proses

kelahiran bayi dikarenakan adanya kontraksi dan juga perasaan

untuk BAK berulang-ulang didapatkan karena adanya penekanan

kandung kemih oleh janin dan hal tersebut normal di rasakan oleh

kebanyakan ibu yang akan melahirkan

 Riwayat penyakit dahulu

Meliputi riwayat penyakit kronis atau menular dan menurun seperti

jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin, abortus

3) Riwayat obstetric dan ginekelogi

Meliputi riwayat menstruasi, riwayat pernikahan, riwayat kehamilan,

persalinan nifas masa lalu, riwayat kehamilan saat ini, riwayat

keluarga berencana.

4) Pola-pola fungsi kesehatan

 Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Tingkat pengetahuan sangat mempengaruhi bagaimana persepsi

klien mengenai perilaku hidup bersih dan sehat untuk menunjang

keberhasilan proses persalinan normal missal, pengetahuan klien

dalam menjaga kebersihan alat genetalia setelah proses persalinan

berlangsung untuk mencegah resiko timbulnya infeksi

 Pola nutrisi dan metabolism

Terjadinya peningkatan nafsu makan karena dari keinginan untuk

menyusui bayinya

 Pola aktivitas

Klien dapat melakukan aktivitas ringan seperti miring kanan atau

kiri dan juga duduk untuk mencegah terjadinya kekakuan sendi

setelah melahirkan.
 Pola eliminasi

Pola eliminasi terganggu, mulai dari proses BAK yang berulang-

ulang dikarenakan penekanan pada kandung kemih, serta proses

BAB yang terhambat dikarenakan proses sehabis melahirkan.

 Pola istirahat dan tidur

Terjadi perubahan pola istirahat dan tidur karena nyeri yang

dirasakan di daerah genitalia setelah persalinan dan dapat juga

karena kehadiran sang bayi

 Pola hubungan dan peran

Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan

keluarga, orang lain dan peran sebagai ibu dari bayi yang

dilahirkan.

 Pola penanggulangan stress

Klien sering merasa cemas dan akan merasa lebih baik setelah

didampingi oleh keluarga atau suami yang selalu mendukung

 Pola sensori dan kognitif

Perasaan nyeri pada perineum akibat luka jahitan sehabis

melahirkan, dan kurangnya pengetahuan klien dalam menjaga

kebersihan daerah genetalia sehabis melahirkan untuk menghindar

resiko infeksi.
  Pola persepsi dan konsep diri

Terjadi kecemasan terhadap kehamilannya, lebih-lebih menjelang

persalinan seperti dampak psikologis klien terjadi perubahan

konsep diri antara lain body image dan ideal diri.

 Pola reproduksi dan social

Terjadi difungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual

atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat dikarenakan adanya

proses persalinan dan masa nifas.

5) Pemeriksaan fisik

1. Kepala

Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang

terdapat adanya doasma gravidarum, dan apakah ada benjolan

2. Leher

Kadang-kadang ditemukan adanya pembesaran tiroid, karena

adanya proses menerang yang salah

3. Mata

Terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva

dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena

proses persalinan yang mengalami yang mengalami perdarahan,

sclera kuning
4. Telinga

Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana

kebersihannya, adakah cairan yang keluar dari telinga

5. Hidung

Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-

kadang di temukan pernafasan cuping hidung

6. Dada

Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi

areola mamae dan papita mamae

7. Abdomen

Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih

terasa nyeri. Fundus uteri 3 jari di bawah pusat

8. Anus

Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karea rupture

9. Ekstremitas

Pemeriksaan oedema untuk melihat kelainan-kelainan karena

membesarnya uteru karena preeklamsia atau karena penyakit

jantung atau ginjal

10. Tanda-tanda vital

Apabila terjadi perdarahan pada post partum tekanan darah turun,

nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.

 6) Integritas ego

Klien tampak tenang atau cemas

7) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

8) Seksualitas

Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau

terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

 RENCANA KEPERAWATAN KALA I

Nursing Outcomes Nursing Intervention

NO
Classification Classification RASIONAL PARAF
DX
(NOC) (NIC)
NIC:
Setelah dilakukan
1. Pantau tekanan 1. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan
darah dan nadi keadaan umum pasien
selama …diharapkan
sesuai indikasi 2. Untuk mengurangi
ansietas pasien
2. Orientasikan klien rasa cemas
berkurang dengan
pada lingkungan, 3. Mencegah terjadinya
kriteria hasil:
staf dan prosedur ansietas yang
a) TTV dalam batas
3. Berikan informasi berkepanjangan
normal
1 tentang perubahan 4. Untuk mengetahui
b) Pasien dapat
psikologis dan tingkat ansietas yang
mengungkapkan
fisiologis pada dialami
perasaan
persalinan
cemasnya
4. Kaji tingkat dan
c) Lingkungan
penyebab ansietas
sekitar pasien

tenang dan

kondusif

2 Setelah dilakukan NIC:

tindakan asuhan Pain management 1. Mengetahui
keperawatan 1. Melakukan pengalaman nyeri
selama…x24 jam pengkajian nyeri yang dilakukan
diharapkan pasien secara komprehensif melalui pengkajian
tidak mengalami termasuk lokasi, P, Q, R, S, T
nyeri. karakterintik, durasi, 2. Mengetahui
NOC: frekuensi, kualitas keadaan umum
 Pain level dan faktor prepitasi pasien
 Pain control 2. Pantau tanda- tanda 3. Mengetahui
 Comfort level vital pasien perasaan tidak
Dengan kriteria hasil: 3. Observasi reaksi non nyaman pada pasien
verbal dari 4. Dengan lingkungan
1. Mampu
ketidaknyamanan yang tenang, pasien
mengontrol nyeri
4. Berikan lingkungan akan merasa lebih
(tahu penyebab
yang tenang, nyaman
nyeri, mampu
aktivitas yang 5. Posisi semi fowler
menggunakan
perlahan dan dapat memberikan
teknik
tindakan yang rasa nyaman
nonfarmakologi
nyaman 6. Komunikasi
untuk mengurangi
5. Berikan posisi semi terapeutik untuk
nyeri, dan
fowler mengetahui
mencari bantuan)
6. Gunakan komunikasi pengalaman nyeri
2. Melaporkan
terapeutik saat pasien
bahwa nyeri
mengkaji pasien 7. Membantu
berkurang dengan
7. Ajarkan pasien mengurangi rasa
menggunakan
teknik nyeri
menejemen nyeri
norfarmakologi 8. Mempercepat
3. Mampu
(relaksasi) proses
mengenali nyeri
8. Kolaborasikan penyembuhan
(skala intensitas,
medik
frekuensi, dan pemberian analgetik
tanda nyeri) dengan tim medis
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
6. Tidak mengalami
gangguan tidur

2. KALA II

a. Pengkajian

1) Aktivitas/ istirahat

- Melaporkan kelelahan

- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik

relaksasi

- Lingkaran hitam di bawah mata

2) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4) Eliminasi

Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung

kemih

5) Nyeri / ketidaknyamanan

- Dapat merintih / menangis selama kontraksi

- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

 6) Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

7) Seksualitas

- Servik dilatasi penuh (10 cm)

- Peningkatan perdarahan pervagina

- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian

presentasi

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Nursing Outcomes Nursing Intervention

NO
Classification Classification RASIONAL PARAF
DX
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan NIC: 1. Mengetahui
tindakan asuhan Pain management pengalaman nyeri
keperawatan 1. Melakukan yang dilakukan
selama…x24 jam pengkajian nyeri melalui pengkajian
diharapkan pasien secara komprehensif P, Q, R, S, T
tidak mengalami termasuk lokasi, 2. Mengetahui keadaan
nyeri. karakterintik, durasi, umum pasien
1
NOC: frekuensi, kualitas 3. Mengetahui perasaan
 Pain level dan faktor prepitasi tidak nyaman pada
 Pain control 2. Pantau tanda- tanda pasien
 Comfort level vital pasien 4. Dengan lingkungan
Dengan kriteria hasil: 3. Observasi reaksi non yang tenang, pasien
1. Mampu verbal dari akan merasa lebih
mengontrol nyeri ketidaknyamanan nyaman
 (tahu penyebab 4. Berikan lingkungan 5. Posisi semi fowler
nyeri, mampu yang tenang, dapat memberikan
menggunakan aktivitas yang rasa nyaman
teknik perlahan dan 6. Komunikasi
nonfarmakologi tindakan yang terapeutik untuk
untuk nyaman mengetahui
mengurangi 5. Berikan posisi semi pengalaman nyeri
nyeri, dan fowler pasien
mencari bantuan) 6. Gunakan komunikasi 7. Membantu
2. Melaporkan terapeutik saat mengurangi rasa
bahwa nyeri mengkaji pasien nyeri
berkurang 7. Ajarkan pasien 8. Mempercepat proses
dengan teknik penyembuhan medik
menggunakan norfarmakologi
menejemen nyeri (relaksasi)
3. Mampu 8. Kolaborasikan
mengenali nyeri pemberian analgetik
(skala intensitas, dengan tim medis
frekuensi, dan
tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital
dalam rentang
normal
Tidak mengalami

gangguan tidur
3. KALA III

a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali

normal dengan cepat

- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

- Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4) Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5) Seksualitas

- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

- Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa keperawatan

1. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan

perdarahan
 RENCANA KEPERAWATAN KALA III

Nursing Outcomes Nursing Intervention

NO
Classification Classification RASIONAL PARAF
DX
(NOC) (NIC)
Setelah dilakukan NIC: 1. Untuk mengetahui

asuhan keperawatan Fluid Management keadaan umun

selama ….x24 jam 1. Monitor tanda- pasien

diharapkan tidak tanda vital 2. Untuk mengetahui

terjadi kekurangan 2. Monitor status status nutrisi pasien

volume cairan. nutrisi 3. Untuk

NOC : 3. Monitor masukan mempertahankan

1. Fluid balance makan/cairan dan intake dan output

2. Hydration hitung intake kalori pasien

3. Nutrition harian 4. Membran mukosa

ststus : Food 4. Monitor status yang kering

and fluid nutrisi menandakan tubuh

intake 5. Monitor status kekurangan cairan

1 Kriteria Hasil hidrasi (kelembaban 5. Untuk menambah

1. Mempertahankan membrane mukosa, intake cairan pasien

urine output nadi adekuat, 6. Untuk

sesuai dengan tekanan darah mempertahankan

usia dan BB BJ ortostatik) intake cairan pasien

urine normal, HT 6. Anjurkan pasien 7. Untuk

normal untuk mempercepat

2. Tekanan darah, mempertahankan proses

nadi, suhu tubuh intake penyembuhan

dalam batas 7. Berikan cairan

normal intravena

3. Tidak ada tanda- 8. Kolaborasi dengan

tanda dehidrasi, dokter dalam

elastisitas turgor pemberian terapi

 kulit baik,
membrane
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus yang
berlebih

1. Kala IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas

Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin

lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat

pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah

selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml

untuk kelahiran saesaria

3) Integritas Ego

Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4) Eliminasi

Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar atau mual

 6) Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi

spinal

7) Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan

episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8) Keamanan

Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,

perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada

abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa keperawatan

1. Resiko Infeksi berhubungan dengan terbukannya jaringan kulit

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

Nursing Outcomes Nursing Intervention

NO
Classification Classification RASIONAL PARAF
DX
(NOC) (NIC)
NIC :
Setelah dilakukan
Infection control ( 1. Mengetahui keadaan
1 tindakan asuhan
control infeksi)
keperawatan selama umum pasien dan
1. Monitor tanda dan
…x24 jam
tingkat nyeri yang di
diharapkan pasien gejala infeksi
rasakan pasien
tidak mengalami
sistemik dan local
infeksi. 2. Mengetahui penyebab
NOC: 2. Pertahankan teknik nyeri untuk
 Immune status
aseptic pada pasien menentukan
 Knowledge:
yang berisiko intervensi yang tepat.
infection status
 Risk control 3. Anjurkan pasien dan 3. Untuk mengurangi

Dengan kriteria hasil: keluarga tanda dan nyeri

gejala infeksi 4. Analgetik dapat

1. Pasien bebas dari
tanda dan gejala 4. Kolaborasi dalam mengurangi rasa
infeksi
pemberian terapi nyeri pasien
2. Menunjukkan
antibiotic
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit
dalam batas
normal
4. Menunjukkan
perilaku yang
sehat
5. Status immune,
gastrointestinal,
genitouria dalam
batas normal
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul, Bari Saifuddin (2008). Buku panduan praktis pelayanan kesehatan

maternatal dan neonatal. Jakarta: Penerbit yayasan Bima Pustaka Sarwono
Prawiroharjo.

Amin & Kusuma . (2016). Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA,

NIC,NOC. Edisi 1. Jogjakarta

Hafifah . (2011). Laporan pendahuluan pada pasien dengan persalinan normal.

Dimuat dalam http://Maternity:20 Nursing/LP%20 persalinan/Laporan-
pendahuluan-pada-Pasien-dengan. Html (Diakses tanggal 25 September 2017)

Sarwono Prawiroharjo.(2009). Ilmu kebidanan. Edisi 4 cetakan II. Jakarta:

yayasan bina pustaka.