PSIKOMOTOR 5

Nama : Siti Nur Fauziah

NIM : 2013730102

Pembimbing : dr. Djati Sulastono, Sp.S

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

 Nama : Ny. A

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Usia : 60 tahun

 Alamat : Rawasela, Ciranjang, Cianjur

 Pekerjaan : IRT

 Tanggal : 28 Juli 2017

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri di telapak tangan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri di telapak tangan kiri kurang lebih 2 bulan. Nyeri muncul apabila kedinginan
dan saat pagi hari. Nyeri mereda ketika pasien memijit telapak tangannya, dan biasanya
ketika siang hari nyeri juga mereda. Nyeri di telapak tangan kiri tidak menjalar. Keluhan
nyeri disertai baal dan kesemutan. Pasien juga mengeluhkan nyeri di kaki sejak tadi pagi.
Nyeri dirasakan sampai ke punggung pasien. Tidak bicara rero. Tidak ada kelemahan. Saat
 berjalan pasien merasakan nyeri di kaki kanannya. Pasien dapat mengngkat benda tetapi
nyeri ditelapak tangan kirinya. BAB dan BAK lancer. Tidak ada demam, tidak ada mual,
tidak ada muntah, dan tidak ada pusing.
Riwayat Penyakit Dahulu :

 Dahulu pasien pernah mengalami nyeri ditelapak tangan kiri tapi sembuh dengan terapi.

 Terdapat riwayat penyakit hipertensi

 Riwayat DM, Stroke, kolesterol tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan yang sama

 Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit DM, dan stroke

 Terdapat riwayat Hipertensi di keluarga.

Riwayat Pengobatan :

Os belum berobat sebelumnya untuk mengobati keluhannya. Tetapi sering

mengkonsumsi obat-obatan herbal untuk mengobati keluhannya.

Riwayat Psikososial :

OS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : composmentis

GCS E4M6V5 : 15

Tanda-tanda vital

 Tekanan Darah : 150/70 mmHg

 Nadi : 88 kali/menit, regular, kuat angkat

 Respirasi : 20 kali/menit, regular

 Suhu : 36,5ºC

Status Generalis

 Wajah : Simetris, tidak terdapat tanda-tanda trauma

 Kepala : Normocephal, tidak terdapat tanda-tanda trauma

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/), refleks cahaya direk

dan indirek (+/+), pupil bulat isokor

 Hidung : Darah (-/-), sekret (-/-), tidak terdapat luka bekas trauma

 Telinga : Normotia, serumen (-/-), darah (-/-)

 Mulut : Bibir pucat (-), bibir kering (-), sianosis (-)

 Tenggorokan : Faring hiperemis (-/-), tonsil membesar (-/-)

 Leher : Pembesaran KGB (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-/-),

 Thorax

Pulmo :

 Inspeksi : Terlihat pengembangan dinding thorax yang simetris dextra

sinistra, tidak terdapat retraksi dinding thorax

 Palpasi : Teraba pengembangan dinding thorax yang simetris dextra sinistra,

vocal fremitus simetris

 Perkusi : Terdengar suara sonor pada kedua lapang paru

 Auskultasi : Terdengar suara vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Cor :
  Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : Batas kiri linea midclavicularis sinistra

Batas kanan linea parasternalis dextra

 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

 Inspeksi : Permukaan abdomen terlihat datar

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan pada seluruh kuadran

abdomen, tidak teraba pembesaran hepar dan spleen,

 Perkusi : Terdengar suara timpani pada seluruh lapang abdomen

 Ekstremitas superior

 Akral : Hangat (+/+)

 Edema : (-/-)

 Sianosis : (-/-)

 RCT : <2 detik

 Ekstremitas inferior

 Akral : Hangat (+/+)

 Edema : (-/-)

 Sianosis : (-/-)

 RCT : <2 detik

Status Neurologis

 Tanda Rangsang Meningeal

  Kaku kuduk :-

 Laseque/Kernign : tidak terbatas

 Brudzinski I/II/III : -/-/-

 Partick’s sign : -/-

 Kontra Patrick’s : -/-

 Bragard sign : -/-

Thinel test (+)

 Motorik : 5 5

5 5

Tonus otot baik, spastic/flasid (-/-), klonus patella/Achilles (-/-), atrofi (-)

 Sensorik : Raba (normostesi), nyeri (algesia)

 Vegetatif : miksi (inkontinensia -, retensi -), defekasi (inkontinensia -, retensi

-)

 Fungsi Luhur : baik

 Refleks Fisiologis : BTR (++/++), KPR (++/++), APR (++/++)

 Refleks Patologis : babinski (+/+), chaddock (+/+)

D. DIAGNOSIS : CTS dan TTS

E. TERAPI

R/ Renodine
R/ Methyl Prednisolon 2x4 tab
R/ Mecobalamin 2x1