Anda di halaman 1dari 25

Nyeri dan Penatalaksanaannya

DEFINISI NYERI 1
Menurut “The International Association for the Study of Pain” (IASP) tahun 1979, yang
diajukan oleh Merskey, seorang psikiater sebagai berikut: “Painis the unpleasant sensory
and emotional experience,associated with actual or potensial tissue damage or described in
term of such damage” (Nyeri adalah rasa inderawi dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi rusak atau
sesuatu yang tergambarkan seperti itu).
Dari definisi di atas dapat ditarik beberapa pengertian antara lain:

1. Nyeri adalah perasaan inderawi yang tidak menyenangkan, artinya unsur utama yang
harus ada untuk disebut nyeri, adalah rasa tidak menyenangkan.
2. Nyeri merupakan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan, artinya persepsi
nyeri seseorang ditentukan oleh pengalamannya dan status emosionalnya. Persepsi
nyeri sangat bersifat pribadi dan subjektif. Oleh karena itulah maka, suatu rangsang
yang sama dapat dirasakan berbeda oleh dua orang yang berbeda, bahkan suatu
rangsang yang sama dapat dirasakan berbeda oleh satu orang karena keadaan
emosionalnya yang berbeda.
3. Nyeri terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata (pain associated with
actual tissue damage). Nyeri ini disebut sebagai nyeri akut (acute pain) yang
diharapkan menghilang seiraima dengan proses penyembuhannya.
4. Nyeri dapat juga terjadi oleh suatu rangsang yang cukup kuat (rangsang noksius),
yang berpotensi merusak jaringan. Nyeri ini disebut nyeri fisiologik (physiological
pain), fungsinya untuk membangkitkan refleks proteksi guna mencegah terjadinya
kerusakan jaringan lebih lanjut.
5. Nyeri dapat juga terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan, tetapi tergambarkan seolah-
olah terdapat kerusakan jaringan yang hebat (pain described in term such damage).
Nyeri yang terakhir ini justru timbul setelah penyembuhan usai, dan jika berlangsung
lebih dari 3 bulan digolongkan sebagai nyeri kronik (chronic pain).

MEKANISME NYERI 1
Antara kerusakan jaringan sebagai sumber rangsang nyeri, sampai dirasakan sebagai
persepsi nyeri, terdapat suatu rangkaian proses elektro fisiologik yang secara kolektif disebut
nosisepsi (nociception). Ada empat proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi,
yakni:

1. Proses Transduksi (transduction), merupakan proses di mana suatu rangsang nyeri


(noxious stimuli) diubah menjadi suatu aktifitas listrik, yang akan diterima oleh
ujung-ujung saraf (nerve endings). Rangsang ini dapat berupa rangsang fisik, suhu,
ataupun kimia.
2. Proses Transmisi (transmission), dimaksudkan sebagai perambatan rangsang
melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi.
3. Proses Modulasi (modulation), adalah proses di mana terjadi interaksi antara sistem
analgesilk endogen dengan asupan nyeri yang masuk ke kornu posterior. Jadi
merupakan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang. Analgesik endogen
ini meliputi endorfin, serotonin, dan noradrenalin yang memiliki kemampuan
menekan asupan nyeri pada kornu posterior. Kornu posterior ini dapat diibaratkan
sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup atau terbuka dalam menyalurkan asupan
nyeri. Peristiwa terbuka dan tertutupnya pintu gerbang tersebut diperankan oleh
sistem analgesik endogen di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi
nyeri menjadi sangat pribadi dan subjektif pada setiap orang. Hal ini sangat
dipengaruhi oleh latar belakang budaya,pendidikan, atensi, serta makna atau arti dari
suatu rangsang.
4. Persepsi (perception), adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan
unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada
gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai persepsi
nyeri.

Ada 2 saraf yang peka terhadap suatu stimulus noksius yakni serabut saraf Aδ yang
bermielin (konduksi cepat) dan serabut saraf C yang tidak bermielin (konduksi lambat).
Walaupun keduanya peka terhadap rangsang noksius, namun keduanya memiliki perbedaan
baik reseptor maupun neurotransmiter yang dilepaskan pada presinaps di kornu posterior.
Reseptor (nosiseptor) serabut Aδ hanya peka terhadap stimulus mekanik dan termal,
sedangkan serabut C, peka terhadap berbagai stimulus noksius, meliputi mekanik, termal dan
kimiawi. Oleh karena itu reseptor serabut C disebut juga sebgai polymodal nociceptors.
Demikian pula neurotransmiter yang dilepaskan oleh serabut Aδ di presinaps adalah asam
glutamat, sedangkan serabut C selain melepaskan asam glutamat juga substansi P
(neurokinin) yang merupakan polipeptida. Hal ini menjadi penting sehubungan dengan
mekanisme nyeri pascabedah. Selama pembedahan trauma pembedahan merupakan stimulus
noksius yang akan diterima dan dihantar oleh kedua saraf tersebut, sedangkan pascabedah
(proses inflamasi) merupakan rangsang noksius yang hanya diterima dan dihantar oleh
serabut C. Dengan kata lain nyeri pascabedah akan didominasi oleh serabut C.

Sensitisasi Perifer

Kerusakan jaringan akibat suatu pembedahan selain akan menyebabkan terlepasnya zat-
zat dalam sel juga akan menginduksi terlepasnya mediator inflamasi dari sel mast, makrofag
dan limfosit. Lebih dari itu terjadi impuls balik dari saraf aferen yang melepaskan mediator
kimia yang berakibat terjadinya vasodilatasi serta peningkatan permeabilitas kapiler sehingga
terjadi ekstravasasi protein plasma.
Interaksi ini akan menyebabkan terlepasnya suatu soup yang mengandung mediator
inflamasi seperti ion kalium, hidrogen, serotonin, bradikinin, substansi P, histamin dan
produk-produk siklooksigenase dan lipoksigenase dari metabolisme asam arakidonat yang
menghasilkan prostaglandin. Mediator kimia inilah yang menyebabkan sensitisasi dari kedua
nosiseptor tersebut di atas
Akibat dari sensitisasi ini, rangsang lemah yang normal tidak menyebabkan nyeri sekarang
terasa nyeri. Peristiwa ini disebut sebagai sensitisasi perifer yang ditandai dengan
meningkatnya respon terhadap stimulasi termal/suhu pada daerah jaringan yang rusak.
Dengan kata lain sensitisasi perifer diinduksi oleh adanya perubahan neurohumoral pada
daerah jaringan yang rusak maupun sekitarnya. Jika kita ingin menekan fenomena sensitisasi
perifer ini, maka dibutuhkan upaya menekan efek mediator kimia tersebut. Upaya demikian
merupakan dasar penggunaan obat-obat anti inflamasi non-steroid (AINS) yang merupakan
anti enzim siklooksigenase.

Sensitisasi Sentral
Suatu stimulus noksius yang berkepanjangan sebagai akibat pembedahan/inflamasi, akan
mengubah respon saraf pada kornu dorsalis medulla spinalis. Aktivitas sel kornu dorsalis
akan meningkat seirama dengan lamanya stimulus tersebut. Neuron kornu dorsalis berperan
sangat penting dalam proses transmisi dan modulasi suatu stimulus noksius. Neuron kornu
dorsalis terdiri atas first-order neuron yang merupakan akhir dari serabut aferen pertama dan
second-order neuron sebagai neuron penerima dari neuron pertama. Second-order neuron-lah
yang memainkan peran modulasi yang dapat memfasilitasi atau menghambat suatu stimulus
noksius. Nosiseptif second-order neuron di kornu dorsalis terdiri atas dua jenis yakni
pertama, nociceptive-specific neuron (NS) yang secara eksklusif responsif terhadap impuls
dari serabut Aδ dan serabut C. Keduanya disebut wide-dynamic range neuron (WDR) yang
responsif terhadap baik stimulus noksius maupun stimulus non-noksius yang menyebabkan
menurunnya respon treshold serta meningkatnya reseptive field, sehingga terjadi
peningkatan signal transmisi ke otak menyebabkan meningkatnya persepsi nyeri. Perubahan-
perubahan ini diyakini sebagai akibat terjadinya perubahan pada kornu dorsalis menyusul
suatu kerusakan jaringan/inflamasi. Perubahan ini disebut sebagai sensitisasi sentral atau
wind up. “Wind-up” ini dapat menyebabkan neuron-neuron tersebut menjadi lebih sensitif
terhadap stimulus lain dan menjadi bagian dari sensitisasi sentral. Ini menunjukkan bahwa
susunan saraf pusat tidak bisa diibaratkan sebagai “hard wired” yang kaku tetapi seperti
plastik, artinya dapat berubah sifatnya akibat adanya kerusakan jaringan atau inflamasi.

Penemuan ini telah memberikan banyak perubahan pada konsep nyeri. Dewasa ini telah
diketahui bahwa suatu stimulus noksius yang berkepanjangan pada serabut C dari serabut
aferen primer akan menyebabkan perubahan morfologi dan biokimia pada kornu dorsalis
yang sulit untuk dipulihkan. Hal ini menjadi dasar terjadinya nyeri kronik yang sulit
disembuhkan
Perubahan lain yang terjadi pada kornu dorsalis sehubungan dengan sensitisasi sentral
adalah:

 Pertama, terjadi perluasan reseptor field size sehingga neuron spinalis akan berespon
terhadap stimulus yang normalnya tidak merupakan stimulus nosiseptif.
 Kedua, terjadi peningkatan besaran dan durasi respon terhadap stimulus yang lebih
dari potensial ambang.
 Ketiga, terjadi pengurangan ambang batas sehingga stimulus yang secara normal
tidak bersifat nosiseptif akan mentransmisikan informasi nosiseptif.

Perubahan-perubahan ini penting pada keadaan nyeri akut seperti nyeri pascabedah dan
perkembangan terjadinya nyeri kronik. Perubahan ini bermanifestasi sebagai hyperalgesia,
allodynia dan meluasnya daerah nyeri di sekitar perlukaan.
Suatu jejas saraf akibat pembedahan juga akan mengakibatkan perubahan pada kornu
dorsalis. Telah dibuktikan bahwa setelah terjadi jejas saraf perifer pada ujung terminal aferen
yang bermielin, terjadi perluasan perubahan pada daerah sekitar kornu dorsalis. Ini berarti
bahwa serabut saraf yang biasanya tidak menghantarkan nyeri ke daerah kornu dorsalis yang
superfisial telah berfungsi sebagai relay pada transmisi nyeri. Jika secara fungsional
dilakukan hubungan antara terminal-terminal yang normalnya menghantarkan informasi non-
noxious dengan neuron-neuron yang secara normal menerima input nosiseptif maka akan
terbentuk suatu pola nyeri dan hipersensitivitas terhadap sentuhan ringan sebagaimana yang
terjadi pada kerusakan saraf.
Telah dikenal sejumlah besar tipe reseptor yang terlibat dalam transmisi nyeri. Reseptor-
reseptor ini berada di pre dan postsinaps dari terminal serabut aferen primer. Beberapa dari
reseptor ini telah menjadi target penelitian untuk mencari alternatif pengobatan baru.
Reseptor N-methyl-D-Aspartat (NMDA) banyak mendapat perhatian khusus. Diketahui
bahwa reseptor non NMDA dapat memediasi proses fisiologis dari informasi sensoris, namun
bukti yang kuat menunjukkan peranan reseptor NMDA pada perubahan patofisiologis seperti
pada mekanisme “wind-up” dan perubahan-perubahan lain termasuk proses fasilitasi,
sensitisasi sentral dan perubahan daerah reseptor perifer. Dengan demikian antagonis NMDA
tentunya dapat menekan respon ini. Ketamin, penyekat reseptor NMDA, dengan jelas dapat
mengurangi kebutuhan opioid bila diberikan sebelum operasi. Dekstrometorfan, obat
penekan batuk, dapat menjadi alternatif lain karena penelitian menunjukkan bahwa
dekstrometorfan juga merupakan penyekat reseptor NMDA.

Gambar , dikutip dari Cousin MJ, Power I, Smith G.

Dewasa ini perhatian selanjutnya juga tertuju pada NO dan peranannya dalam proses
biologik. Sejumlah bukti telah menunjukkan peranan NO pada proses nosiseptif. Produksi
NO terjadi secara sekunder dari aktivasi reseptor NMDA dan influks Ca. Ca intraseluler akan
bergabung dengan calmodulin menjadi Ca-calmodulin yang selanjutnya akan mengaktivasi
enzim NOS (Nitric Oxide Synthase) yang dapat mengubah arginin menghasilkan sitrulin dan
NO (Nitric Oxide) dengan bantuan NADPH sebagai co-factor.
Dalam keadaan normal, NO dibutuhkan untuk mempertahankan fungsi normal sel.
Namun, dalam jumlah yang berlebihan, NO dapat bersifat neurotoksik yang akan merusak sel
saraf itu sendiri.
Perubahan yang digambarkan diatas, terjadi seiring dengan aktivasi reseptor NMDA yang
berkelanjutan. Dengan demikian, obat-obat yang dapat menghambat produksi dari NO akan
mempunyai peranan yang penting dalam pencegahan dan penanganan nyeri.
Fenomena “wind-up” merupakan dasar dari analgesia pre-emptif, dimana memberikan
analgesik sebelum terjadinya nyeri. Dengan menekan respon nyeri akut sedini mungkin,
analgesia pre-emptif dapat mencegah atau setidaknya mengurangi kemungkinan terjadinya
“wind-up”. Idealnya, pemberian analgesik telah dimulai sebelum pembedahan.
Berbagai upaya telah dicoba untuk memanfaatkan informasi yang diperoleh dari hasil
penelitian farmakologik dan fisiologik dalam penerapan strategi penanganan nyeri. Percobaan
difokuskan pada dua pendekatan. Pertama, penelitian tentang bahan-bahan yang pada tingkat
spinal berefek terhadap opiat, adrenoreseptor alfa dan reseptor NMDA. Kedua, perhatian
ditujukan pada usaha mencoba mengurangi fenomena sensitisasi sentral. Konsep analgesia
pre-emptif telah mendunia sebagai hasil dari penemuan ini dan menjadi sebuah usaha dalam
mencegah atau mengurangi perubahan-perubahan yang terjadi pada proses nyeri.
Dari uraian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa karakteristik nyeri pascabedah
adalah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Oleh karena itu prinsip dasar
pengelolaan nyeri pascabedah adalah mencegah atau meminimalisasi terjadinya
sensitisasi perifer dengan pemberian obat-obat NSAID (COX1 atau COX2), sedangkan
untuk menekan atau mencegah terjadinya sensitisasi sentral dapat dilakukan dengan
pemberian opiat atau anestetik lokal utamanya jika diberikan secara sentral.

KLASIFIKASI NYERI

1. Nyeri Akut
Menurut Federation of State Medical Boards of the United States; acute pain is the
normal, predicted physiological response to an adverse chemical, thermal or mechanical
stimulus, associated with surgery trauma and acute illness. (Nyeri akut adalah respon
fisiologik normal yang diramalkan terhadap rangsang kimiawi, panas atau mekanik menyusul
suatu pembedahan, trauma, dan penyakit akut). Ciri khas suatu nyeri akut adalah nyeri yang
diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang nyata dan akan hilang seirama dengan
proses penyembuhannya.1

Dikenal 3 macam nyeri akut yaitu :2

1. Nyeri somatik luar / cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit,
subkutis, mukosa. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar), contoh : terkena ujung
pisau atau gunting
2. Nyeri somatik dalam / deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari
otot rangka,tulang, sendi, jaringan ikat, pembuluh darah, tendon dan syaraf. Nyeri
menyebar dan lebih lama dari pada nyeri somatik luar, contoh : sprain sendi
3. Nyeri visceral, yaitu nyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam, stimulasi
reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena
spasme otot, iskemia, regangan jaringan.

Prototipe dari nyeri akut adalah nyeri pascabedah. Analgesia balans merupakan teknik
penaganan nyeri pasca bedah yang sangat ideal dan efektif sebab dapat menghasilkan pain
free dan stress free. Analgesia balans adalah suatu teknik pengelolaan nyeri pascabedah
yang menggunakan pendekatan multimodal di mana, mekanisme nyeri dihambat atau
ditekan pada setiap tahap pada proses nosisepsi (transduksi, transmisi dan modulasi). Jadi
nyeri dihambat pada tiga tempat secara bersamaan, sehingga terjadi hambatan yang bersifat
sinergik. 1

2. Nyeri Kronik 1
The International Association for Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri kronik
sebagai “pain that persists beyond normal tissue healing time, which is assumed to be three
months” (nyeri kronik adalah nyeri yang menetap melampaui waktu penyembuhan normal
yakni 3 bulan).
Dari definisi ini dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud dengan nyeri kronik adalah nyeri
yang timbul setelah penyembuhan usai atau nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan
tanpa adanya malignitas. Oleh karena itu nyeri kronik biasa disebut sebagai chronic non
malignant pain. Dikenal tiga macam bentuk nyeri kronik yakni:

1. Nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai, misalnya complex regional pain
syndrom yang dahulu dikenal sebagai reflex symphathetic dystrophy, post herpetic
neuralgia, phantom pain,neurophatic pain, dan lain-lain.
2. Nyeri yang timbul tanpa penyebab yang jelas, misalnya nyeri pinggang bawah (low
back pain), sakit kepala, dan lain-lain.
3. Nyeri yang didasari atas kondisi kronik, misalnya osteoartheritis atau reumathoid
arthritis, dan lainlain. Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan dan
lain-lain.

3. Nyeri Kanker 1
Dibandingkan dengan nyeri akut atau nyeri kronik, maka masalah nyeri kanker jauh lebih
rumit. Hal itu disebabkan karena nyeri kanker tidak saja bersumber dari faktor fisik akibat
adanya kerusakan jaringan, tetapi juga diperberat oleh faktor nonfisik berupa faktor
psikologis, sosial budaya dan spiritual, yang secara keseluruhan disebut NYERI TOTAL.
Dengan kata lain, NYERI TOTAL dibentuk oleh berbagai unsur yakni, biopsikososio-
kulturo-spiritual. Oleh karena itu, pengelolaan nyeri kanker yang baik membutuhkan
pendekatan multidisplin yang melibatkan sernua disiplin ilmu yang terkait. Bahkan lebih dari
itu, anggota keluarga penderita pun harus dilibatkan utamanya dalam perawatan yang tidak
kurang pentingnya.
Nyeri kanker dapat dibagi atas 2 kategori :
a. Nyeri Organik:

 Nyeri nosiseptif : Nyeri somatik (kulit, otot, tulang dan jaringan lunak) dan Nyeri
visceral (organ thoraks dan abdomen)
 Nyeri non nosiseptif : Nyeri neuropatik (deafferentiation pain) akibat adanya
penekanan dan kerusakan jaringan saraf.

b. Nyeri Pysikologik

Menurut WHO, dikenal sebagai three step ladder, yang pemberiannya harus : by the
mouth, by the clock, by the ladder. Dimulai dari step ladder I, diikuti step II dan III

Analgesik Nonopioid

 Usual analgesics : Aspirin, Acetominophen


 NSAIDs ( Non-selective COX Inhibitors ):Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen,
Diclofenac Sodium, Indomethacin, Ketorolac, Piroxicam, Mefenamic acid.
 NSAIDs ( Selective COX-2 Inhibitors ): Celecoxib, Parecoxib, Rofecoxib, etc.

Opioids untuk Moderate Pain

 Weak Opioid : Codein (biasanya digunakan sebagai antitussive, Konstipasi


merupakan efek yang sering terjadi)

Opioids untuk Severe Pain

 Morphine-Like Agonist : Morphine, Levorphanol, Codein, Hydromorphine,


Methadone, Oxycodone, Fentanyl transdermal, Meperidine
 Partial Agonist : Buprenorphine
 Mixed Agonist – Antagonist : Pentazocine, Nalbuphine, Butorphanol

Obat Adjuvant

 Corticosteroids : Dexamethasone, Prednison


 Anticonvulsant : Carbamazepine, Gabapentin, etc
 Antidepressant : Amytriptiline, Doxepine
 Neuroleptics : Methotrimeprazine
 Antihistamines : Hydroxyzine
 Local anesthetic/antiarrhytmics : Lidocaine
 Psycho-stimulans : Dextroamphetamine
 Laxatives : Bisacodyl, Lactulose, etc
 Antiemetics : Droperidol, Metoclopropamide, etc

Formula in RSWS
· Moderate pain
Acetaminophen/Aspirin 500 mg
Codein 20 mg
Dulcolax ¼ tab
mf pulv dtd XXX
6 dd I cap
06.00 18.00
10.00 22.00
14.00 02.00

+ adjuvant

· Severe pain
MST5 - 10 mg
2 dd I tab
Celebrex100–200 mg
2 dd I cap

06.00 18.00

+ adjuvant

NYERI NEROPATI / NYERI KRONIK


Klasifikasi 3
Berdasarkan Letak Nyeri

1. Nyeri Neuropatik Perifer. Pada nyeri neuropatik perifer Letak lesi di sistem perifer,
mulai dari saraf tepi, ganglion radiks dorsalis sampai ke radiks dorsalis. Contoh:
Diabetik Periferal Neuropati (DPN), Post Herpetik Neuralgia (PHN), Trigeminal
neuralgia, CRPS tipe I, CRPS tipe II.
2. Nyeri Neuropatik Sentral. Letak lesi dari medula spinalis sampai ke korteks Contoh:
Nyeri post stroke, Multiple Sclerosis, Nyeri post trauma medula spinalis

Berdasarkan waktu terjadinya

1. Nyeri Neuropatik Akut. Nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan. Contoh Neuralgia
herpetika, Acute Inflammatory Demyelinating Neurophaty.
2. Nyeri Neuropatik Kronik. Nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan.Nyeri neuropatik
kronis juga dibedakan menjadi:
a. Malignan (nyeri keganasan, post operasi, post radioterapi, post chemoterapi )
b. Non Malignan (neuropati diabetika, Carpal Tunnel Syndrome, neuropati toksis, avulsi
pleksus,
trauma medula spinalis, neuralgia post herpes)

Berdasarkan Etiologi
1. Saraf Perifer
• Trauma: neuropati jebakan, kausalgia, nyeri perut, nyeri post torakotomi
• Mononeuropati: Diabetes, invasi saraf/ pleksus oleh keganasan, Iradiasi pleksus, penyakit
jaringan ikat (Systemic Lupus Erytematosus, poliartritis nodusa)
• Polineuropati: Diabetes, alkohol, nutrisi, amiloid, penyakit Fabry, isoniasid, idiopatik.
2. Radiks dan ganglion : Diskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi radiks, rizotomi operatif,
neuralgia post herpes, trigeminal neuralgia, kompresi tumor.
3. Medula Spinalis : Transeksi total, hemiseksi, kontusio atau kompresio, hematomieli,
pembedahan, syringomieli, multiple sclerosis, Arteri-Vena Malformasi, Defisiensi Vit B12,
mielitis sifilik.
4. Batang Otak : Sindroma Wallenberg, Tumor, Syringobulbi, Multiple Sclerosis, Tuberkuloma.
5. Talamus Infark : hemoragik, tumor, lesi bedah pada nukleus sensorik utama.
6. Korteks / Sub korteks Infark : Arteri-Vena Malformasi, Truma dan tumor.

Berdasarkan asalnya:
1. Nyeri nosiseptif (nociceptive pain)
Nyeri perifer. Asal : kulit, tulang, sendi, otot, jaringan ikat, dll → nyeri akut, letaknya lebih
terlokalisasi.
Nyeri visceral / central. Lebih dalam, lebih sulit dilokalisasikan letaknya.
2. Nyeri neuropatik

Etiologi
Penyebab nyeri neuropatik yang paling sering : 4
Nyeri neuropatik perifer

 Poliradikuloneuropati demielinasi inflamasi akut dan kronik


 Polineuropati alkoholik
 Polineuropati oleh karena kemoterapi
 Sindrom nyeri regional kompleks (complex regional pain syndrome)
 Neuropati jebakan (misalnya, carpal tunnel syndrome)
 Neuropati sensoris oleh karena HIV
 Neuralgia iatrogenik (misalnya, nyeri post mastektomi atau nyeri post thorakotomi)
 Neuropati sensoris idiopatik
 Kompresi atau infiltrasi saraf oleh tumor
 Neuropati oleh karena defisiensi nutrisional
 Neuropati diabetik
 Phnatom limb pain
 Neuralgia post herpetik
 Pleksopati post radiasi
 Radikulopati (servikal, thorakal, atau lumbosakral)
 Neuropati oleh karena paparan toksik
 Neuralgia trigeminus (Tic Doulorex)
 Neuralgia post traumatik
Nyeri neuropatik sentral

 Mielopati kompresif dengan stenosis spinalis


 Mielopati HIV
 Multiple sclerosis
 Penyakit Parkinson
 Mielopati post iskemik
 Mielopati post radiasi
 Nyeri post stroke
 Nyeri post trauma korda spinalis
 Siringomielia

Penatalaksanaan 6
Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan analgesik
opioid. Terapi utamanya adalah the tricyclic antidepressants (TCA's), antikonvulsan dan
systemic local anesthetics. Agen farmakologi yang lain: corticosteroids, topical therapy
dengan substance P depletors, autonomic drugs dan NMDA receptor antagonist. Obat-obatan
yang banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati adalah anti depresan trisiklik dan anti
konvulsan karbamasepin.
Terapi Farmaka
1. Anti depresan
Dari berbagai jenis anti depresan, yang paling sering digunakan untuk terapi nyeri neuropati
adalah golongan trisiklik, seperti amitriptilin, imipramin, maprotilin, desipramin. Mekanisme
kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan
norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-
HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga
menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu
meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga
meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi
norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang
akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini akan
mengurangi siklik adenosum monofosfat dan mengurangi pembukaan Si-Na. Penurunan Si-
Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.
2. Anti konvulsan
Seperti diketahui nyeri neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf
dan antikonvulsan mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari neuron-
neuron di sistem saraf sentral. Nyeri neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf
sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor NMDA dalam
influks Ca2+ sangat berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri neuropati. Prinsip
pengobatan adalah penghentian proses hiperaktivitas terutama dengan blok Si-Na atau
pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi.
· Karbamasepin dan Okskarbasepin
Mekanisme kerja utama adalah memblok voltage-sensitive sodium channels (VSSC). Efek ini
mampu mengurangi cetusan dengan frekuensi tinggi dari neuron.
· Lamotrigin
Merupakan anti konvulsan baru untuk stabilisasi membran melalui VSCC, merubah atau
mengurangi pelepasan glutamat maupun aspartat dari neuron presinaptik, meningkatkan
konsentrasi GABA di otak. Khusus untuk nyeri neuropati penderita HIV, digunakan
lamotrigin sampai dosis 300 mg perhari. Efek samping utama adalah skin rash, terutama bila
dosis ditingkatkan dengan cepat.
· Gabapentin
Akhir-akhir ini, penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati cukup populer mengingat efek
yang cukup baik dengan efek samping minimal. Khusus mengenai gabapentin, telah banyak
publikasi mengenai obat ini diantaranya untuk nyeri neuropati diabetika, nyeri pasca herpes,
nyeri neuropati sehubungan dengan infeksi HIV, nyeri neuropati sehubungan dengan kanker
dan nyeri neuropati deafferentasi. Gabapentin mempunyai kemampuan untuk masuk kedalam
sel untuk berinteraksi dengan reseptor α2β yang merupakan subunit dari Ca2+-channel.

Terapi Blok Transmisi

1. Irreversibel, yaitu operasi dan destruksi saraf.


2. Reversibel, yaitu injeksi anestesi lokal

Terapi Alternatif

1. Stimulator
2. Akupuntur
3. Hipnosis
4. Psikologi

ISTILAH-ISTILAH YANG BERKAITAN KHUSUS DENGAN NYERI

 Nyeri Neuropatik : Nyeri yang disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf.
 Nyeri Neuropati : Berbeda dari nyeri nosiseptif, Nyeri biasanya bertahan lebih lama
dan merupakan proses input sensorik yang abnormal oleh sistem saraf perifer atau
CNS. Biasanya lebih sulit diobati. Mekanismenya mungkin karena dinamika alami
pada sistem saraf. Pasien mungkin akan mengalami: rasa terbakar, tingling, shock
like, shooting, hyperalgesia atau allodynia.
 Nyeri Neurogenik : Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi , disfungsi atau
gangguan sementara primer pada sistem saraf pusat atau perifer.
 Neuralgia : Nyeri pada daerah distribusi saraf.
 Neuritis : Inflamasi pada sistem saraf.
 Neuropati : Gangguan fungsi atau perubahan patologis pada saraf.

- Jika mengenai 1 saraf disebut mononeuropati


- Pada beberapa saraf disebut mononeuropati multipleks
- Bersifat difus dan bilateral disebut polineuropati

 Alodinia : Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang secara normal tidak
menimbulkan nyeri.
 Hiperalgesia : Respon yang berlebihan terhadap stimulus yang secara normal
menimbulkan nyeri.
 Hiperestesia : Meningkatnya sensitivitas terhadap stimulus, tidak termasuk
didalamnya sensasi khusus (indera lain).
 Hiperpatia : Sindroma dengan nyeri bercirikan reaksi nyeri abnormal terhadap
stimulus, khususnya terhadap stimulus berulang, seperti pada peninggian nilai
ambang.
 Disestesia : Sensasi abnormal yang tidak menyenangkan, baik bersifat spontan
maupun dengan pencetus.
 Parestesia : Sensasi abnormal, baik bersifats pontan maupun dengan pencetus.
 Analgesia :Tidak adanya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan normal
menimbulkan nyeri.
 Hipoalgesia : Berkurangnya respon nyeri terhadap stimulus yang dalam keadaan
normal menimbulkan nyeri.
 Anestesia : Hilangnya sensitivitas terhadap stimulus tidak termasuk sensasi khusus
(indera lain).
 Hipoestesia :Menurunnya sensitivitas terhadap stimulus, kecuali sensasi khusus
(indera lain).
 Anestesia Dolorosa : Nyeri pada area atau regio yang semestinya bersifat anestetik.
 Kausalgia : Sindroma yang timbul pada lesi saraf pasca trauma yang ditandai nyeri
seperti terbakar, alodinia, hiperpatia yang menetap, seringkali bercampur dengan
disfungsi vasomotor serta sudomotor dan kemudian diikuti oleh gangguan trofik.
 Nyeri Sentral : Nyeri yang didahului atau disebabkan atau disfungsi primer pada
sistem saraf pusat.
 Nyeri Neuropatik Perifer : Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau
disfungsi primer sistem saraf perifer.
 Nosiseptor : Serabut syaraf yang mentransmisikan nyeri.
 Non-nosiseptor : Serabut syaraf yang biasanya tidak mentransmisikan nyeri.
 System nosiseptif : System yang teribat dalam transmisi dan persepsi terhadap nyeri.
 Stimulus Noksius : Stimulus yang menimbulkan kerusakan terhadap jaringan tubuh
normal.
 Nilai Ambang Nyeri : Intensitas stimulus terkecil yang dapat dirasakan sebagai nyeri.
 Tingkat Toleransi Nyeri : Tingkat nyeri terbesar (intensitas maksimum) yang mampu
ditoleransi/ditahan subyek.
 Trigger Point : Titik dalam satu area tertentu pada otot dan/ atau fasianya yang
menimbulkan pola nyeri menjalar yang khas, dapat berupa kesemutan atau baal
sebagai reaksi terhadap tekanan yang agak lama.
 Tender Point : Nyeri lokal yang timbul pada otot, ligamentum, tendo atau jaringan
periosteum pada penekanan yang agak lama.
PENILAIAN DAN DIAGNOSTIK NYERI

Pendahuluan
Di Amerika Serikat, nyeri merupakan keluhan medis yang paling sering dikeluhkan dan
merupakan salah satu alasan utama pasien mencari perawatan medis. Berdasarkan American
Pain Society (APS), 50 juta warga Amerika lumpuh sebagian atau total karena nyeri, dan
45% dari warga amerika membutuhkan perawatan nyeri yang persisten seumur hidup mereka.
Kira-kira 50-80% pasien dirumah sakit mengalami nyeri disamping keluhan lain yang
menyebabkan pasien masuk rumah sakit. (1-2)
Nyeri merupakan pengalaman yang subyektif sehingga penilaian menjadi sangat penting.
Tidak ada alat ukur objektif yang dapat memberikan penilaian yang memuaskan. Nyeri juga
multidimensional termasuk persepsi nosiseptif dan ekspresi. Untuk itu, multiaspek dari rasa
nyeri juga harus dipertimbangkan, termasuk sensorik, afektif dan dimensi kognitif. Tidak ada
pendekatan tunggal yang dapat digunakan untuk menilai nyeri pada semua pasien ataupun
pada semua situasi karena rasa nyeri dipengaruhi oleh berbagai multifaktor, termasuk
penggunaan alat ukur, waktu melakukan penilaian jumlah pasien serta klinisi itu sendiri. (1,3)
Penilaian nyeri pertama dibuat pada tahun 1986 oleh World Health Organization (WHO),
yakni terdapat 3 tahap pemberian analgesik pada nyeri kanker yang didasarkan pada
intensitas nyeri. Saat ini penilaian nyeri yang awalnya dibuat oleh American Pain Society
(APS) telah banyak digunakan pada banyak rumah sakit di seluruh negeri, dan digunakan
sebagai “salah satu tanda vital”. Mantan presiden APS, dr. James Campbell menyatakan :
“tanda vital merupakan hal yang sangat penting. Jika nyeri dinilai sama seperti tanda-tanda
vital lainnya, maka kita dapat memberikan perawatan yang lebih baik”.(1)
Pada bulan Februari tahun 1999, Veteran administrasi Rumah Sakit memasukkan nyeri
sebagai salah satu tanda vital dalam sistem penilaian rumah sakit mereka secara nasional.
Dengan tujuan untuk mencegah dan mengurangi penderitaan pasien, penilaian nyeri akan
dilakukan dengan berbagai macam cara secara konsisten. Pada tahun 2001, The Joint
Commision On Acreditation of Health care Organization (JCAHO) melakukan evaluasi skor
nyeri pada semua pasien. Tujuan utama dari evaluasi ini adalah untuk membuat suatu
penilaian yang sama dalam penanganan nyeri. (1)

Defenisi dan Tipe Nyeri


Nyeri merupakan pengalaman kompleks pada seluruh manusia. Definisi tersebut telah
berkembang selama bertahun-tahun. Pada tahun 1968 Margo McCaffery mempublikasikan
definisi klinis nyeri yang telah menjadi batu loncatan terhadap penilaian nyeri: “Nyeri
merupakan sesuatu hal yang dikatakan oleh pasien dan yang pasien rasakan”. Frase ini
merupakan dasar bahwa nyeri yang diterima dan dirasakan berasal dari laporan pasien itu
sendiri. (1,3)
Menurut The Internasional Assosiation for The Study of Pain (IASP) yang mengembangkan
definisi dari nyeri sebagai “Suatu pengalaman sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan, dimana hal ini terutama dihubungkan dengan adanya kerusakan jaringan atau
gambarannya dihubungkan seperti ada sebuah kerusakan atau keduanya”. Defenisi dari nyeri
ini diakui sebagai gabungan antara fenomena sensorik, emosional, dan kognitif dimana
terjadi kelainan patologi pada tubuh yang tidak tampak. (3)
Pandangan kontemporer dari karakteristik nyeri secara multidimensional dengan adanya
suatu keterlibatan simultan berbahaya, emosional, kognitif (pikiran), dan komponen-
komponen kepercayaan. Secara konseptual, nyeri dapat dibagi 3 tingkatan secara hirarki yang
terdiri dari : komponen sensorik-diskriminatif (misalnya lokasi, intensitas, kualitas),
komponen motivasi-afektif (misalnya depresi, kecemasan), dan komponen kognitif-evaluatif
(misalnya pikiran tentang penyebab dan signifikasi nyeri).(1,5-6)
Terdapat 5 klasifikasi nyeri: nosiseptif, neuropatik, campuran, psikogenik, dan
idiopatik. Nyeri nosiseptif dapat didefenisikan sebagai suatu sensasi sekunder yang tidak
menyenangkan sebagai aktivasi nosiseptor perifer yang terletak di jaringan lain dari sistem
saraf perifer dan pusat. Nyeri nosiseptif dibagi lagi menjadi tipe somatik dan viseral. Nyeri
nosiseptif biasanya waktunya terbatas dan mengalami penyembuhan dari kerusakan awal.(6-
7)
Nyeri neuropatik digambarkan sebagai bentuk paradox dari nyeri sekunder akibat
trauma atau disfungsi pada saraf sensorik sentral atau sistem saraf perifer. Selanjutnya cedera
saraf mengakibatkan hilangnya transmisi sensorik dan umumnya pasien mengeluh “mati
rasa”. Nyeri psikogenik merupakan suatu bentuk nyeri yang dihubungkan dengan nyeri fisik
yang selalu berasal dari masalah psikologis. Seseorang dengan gangguan nyeri psikogenik
akan mengeluhkan gejala yang tidak sesuai. Hal ini dapat terwujud dalam bentuk sakit
kepala, nyeri otot, nyeri punggung, dan nyeri perut. Nyeri idiopatik merupakan suatu bentuk
nyeri yang tidak ada hubungannya dengan mekanisme fisik atau mental. Hal ini biasanya
dianggap sebagai diagnosis eksklusi.(1,8-9)

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri: (1,3)


1. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga klinisi harus mengkaji respon nyeri pada
anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami
kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka
menganggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami
penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

2. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam
merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas kalo laki-laki
mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri
misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus
diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri.

4. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana
mengatasinya.

5. Perhatian
Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi
nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang
meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.

6. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas.

7. Pengalaman masa lalu


Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama
timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi
nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.

8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola
koping yang maladaptif akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

9. Support keluarga dan sosial


Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman
dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

Proses Penilaian Nyeri


Meskipun telah menjadi pengalaman universal, nyeri sulit untuk ditangani. Penilaian nyeri
yang tidak adekuat sering menjalani pengobatan yang tidak adekuat pula. Seperti halnya
penyakit medis lainnya, riwayat dan pemeriksaan secara detail merupakan kunci untuk
memahami keluhan pasien dan memikirkan rencana terapi. Anamnesis dan pemeriksaan fisis
untuk menemukan sifat-sifat nyeri dengan pertanyaan-pertanyaan seperti : nyeri di daerah
mana?, dirasakan seperti apa?, sejak kapan nyeri tersebut timbul?, seberapa berat nyeri yang
dirasakan?, seberapa sering nyeri tersebut dialami?, apakah nyerinya bertambah berat atau
tidak?. Pemeriksaan harus mencakup skala penilaian dan alat-alat lain yang dirancang untuk
mengetahui sifat dari intensitas dan kualitas nyeri yang dikeluhkan.(1,10)
Informasi yang objektif atau kuantitatif mencakup intensitas pada saat beristirahat atau pada
saat beraktifitas. Diagnostik dari pemeriksaan fisis harus selalu dilakukan untuk
mengidentifikasi penyebab dasar dari nyeri tersebut mengenai faktor-faktor eksaserbasi nyeri
dan untuk mengidentifikasi kelainan neuromuskular, kelainan neurologis, dan perilaku yang
abnormal. Informasi yang subyektif termasuk informasi kualitatif yang terdiri dari sifat nyeri
tajam atau tumpul tiba-tiba, lokasi dan penyebaran nyeri, onset dan durasi nyeri, serta faktor
yang memperburuk atau faktor yang meringankan.(11)

Skor Penilaian Nyeri


Penilaian nyeri merupakan permulaan untuk memulai terapi awal yang akan diresepkan,
setelah itu sebaiknya dimodifikasi sesuai dengan respon pasien. Klinisi dan perawat yang
mengobati pasien dengan nyeri akut dan kronis sering menggunakan skor penilaian untuk
menilai intensitas nyeri yang dibutuhkan untuk pengobatan, dan jumlah analgetik yang
dibutuhkan. Skor penilaian sangat objektif, terutama didasarkan pada tanda-tanda perilaku
dan otonom yang sesuai dengan pengalaman nyeri pasien itu sendiri.(1)
Skor penilaian terbatas menilai pasien yang mengalami gangguan nonverbal dan gangguan
kognitif. Skala penilaian standar nyeri dan laporan dari diri pasien itu sendiri (self
report)sebaiknya digunakan. “Tanpa tanda biologis atau tes diagnostik yang tepat untuk
mengukur nyeri, self report merupakan indikator yang paling dapat diandalkan dan akurat
untuk menilai nyeri dan intensitasnya.(1,12)
Nyeri akut dan nyeri kronis sebaiknya dievaluasi pada multipel dimensi, termasuk intensitas,
lokasi serta konsekuensi fisik dan emosional. Namun, skala yang dikembangkan untuk
mengevaluasi dimensi ini terlalu kompleks dan metode ini paling banyak digunakan pasien
bedah. Pengukuran dengan menggunakan self-report diklasifikasikan menjadi unidimensional
atau multidimensi yang sesuai dengan jumlah dimensi yang diukur. Self-report yang terbaik
diterapkan pada pasien dengan fungsi verbal baik namun memiliki defisit kognitif minimal.
Alat yang digunakan untuk menilai pasien nyeri dengan nonverbal yaitu dengan
menggunakan alat ukur perilaku (Behavioral Assesment). (1,3,10,13)

Penilaian nyeri berdasarkan PQRST :


P : Provokatif / paliatif (apa kira-kira penyebab timbulkan rasa nyeri? Apakah karena terkena
benturan / sayatan? dll)
Q : Qualitas / quantitas (seberapa berat keluhan nyeri terasa?, bagaimana rasanya?, seberapa
sering terjadinya? seperti tertusuk, tertekan/tertimpa benda berat dll)
R : Region / radiasi (lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan?, apakah juga
menyebar ke daerah lain/ area penyebaran?)
S : Skala seviritas (skala kegawatan dapat dilihat dengan GCS untuk gangguan kesadaran,
skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan.
T : Timing (kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan/dirasakan?, seberapa sering
keluhan tersebut dirasakan / terjadi?, apakah terjadi secara mendadak atau bertahap?, akut
atau kronik?)

Alat-alat Penilaian Nyeri


Terdapat empat alat Unidimentional Pain Rating Scale (UPRS) utama yang digunakan dalam
praktek klinis untuk menilai nyeri secara objektif terdiri dari Numeric Rating Scale (NRS),
Skala Verbal Deskriptor (VDS), Skala Visual Analog (VAS), dan Faces Pain Scale (FPS).
Masing-masing dari skala ini adalah ukuran yang valid dan dapat diandalkan untuk intensitas
nyeri. The Iowa Pain Thermometer (IPT) adalah salah satu alat UPRS digunakan dalam
praktek klinis. Alat-alat yang lebih subjektif untuk menilai nyeri multidimensi seperti
kuesioner nyeri McGill (MPQ) dan The Brief Pain Inventory (BPI) juga alat pengukur nyeri
yang valid untuk nyeri akut dan kronis. (1)

a. Skala Tingkat Nyeri Unidimensional


Skala tingkat nyeri unidimensional digunakan terutama untuk penilaian cepat dan kuantifikasi
objektif. Alat ini meminta pasien untuk melaporkan sifat nyeri mereka berdasarkan
pengalaman nyeri yang dirasakan pasien. Alat ini digunakan untuk menilai nyeri dengan
penyebab yang jelas seperti pasca operasi dan trauma akut tetapi mungkin penilaiannya lebih
rumit jika terjadi komplikasi sindrom nyeri.1

Numeric Rating Scale (NRS)


NRS adalah skala sederhana yang digunakan secara linier dan umumnya digunakan untuk
mengukur intensitas nyeri dalam praktek klinis. NRS khas menggunakan skala 11 point
dimana titik akhirnya mewakili nyeri yang paling ekstrim. NRS ditandai dengan garis angka
nol sampai sepuluh dengan interval yang sama dimana 0 menunjukkan tidak ada nyeri, 5
menunjukkan nyeri sedang, dan 10 menunjukkan nyeri berat. (3,14)
NRS biasanya dijelaskan kepada pasien secara verbal, namun dapat disajikan secara visual.
Ketika disajikan secara visual, NRS dapat ditampilkan dalam orientasi horizontal atau
vertikal. Alat ini telah menunjukkan sensitivitas terhadap pengobatan dalam intensitas nyeri
dan berguna untuk membedakan intensitas nyeri saat istirahat dan selama beraktivitas. NRS
dapat digunakan untuk penelitian analgesik yang sesuai untuk penilaian nyeri secara klinis.
Bukti mendukung validitas dan kemampuan dari alat NRS dapat digunakan pada pasien
dewasa dan tua. Penilaian nyeri terhadap pasien dengan gangguan kognitif ringan dan pada
lansia mungkin lebih baik menggunakan NRS yang mencakup angka yang lebih besar dan
kata isyarat. (1,11)
Skala Penilaian Verbal / Verbal Rating Scale (VRS)
VRS merupakan alat untuk menilai intensitas nyeri yang digunakan dalam praktek klinis.
VRS adalah skala ordinal, biasanya digambarkan menggunakan 4-6 kata sifat untuk
menggambarkan peningkatan tingkat intensitas nyeri. Umumnya menggunakan kata-kata
umum seperti tidak nyeri (no pain) pada ujung kiri akhir skala, kemudian diikuti dengan
nyeri ringan, nyeri sedang (tidak menyenangkan), nyeri berat (menyedihkan), nyeri sangat
berat (mengerikan), dan nyeri paling berat (menyiksa). Nyeri yang tak terbayangkan pada
ujung kanan akhir skala. Kegunaan skala ini, pasien diminta untuk memilih kata yang
menggambarkan tingkat nyeri yang dirasakan. VRS terdiri dari empat intensitas nyeri yang
menggambarkan nyeri seperti tidak nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri berat, setiap kata
yang terkait dengan skor jumlah semakin tinggi (0, 1, 2 dan 3). Pasien diminta untuk
menunjuk nomor berapa yang menggambarkan rasa tidak menyenangkannya. Skala rating
verbal dapat dibaca oleh pasien atau diucapkan keras oleh pemeriksa, diikuti oleh jawaban
pasien. Metode ini mudah dipahami oleh pasien dengan gangguan nonkognitif dan cepat
dilakukan, namun alat ini tidak memiliki akurasi dan sensitivitas. (1,3)

Skala Visual analog / Visual Analog Scale (VAS)


VAS adalah alat pengukuran intensitas nyeri efisien yang telah digunakan secara luas dalam
penelitian dan pengaturan klinis. Umumnya VAS merupakan alat dengan garis 10 cm,
orientasi biasanya disajikan secara horizontal, tapi mungkin bisa disajikan secara vertikal,
pada akhir poin dengan kata tidak nyeri sampai pada nyeri paling hebat yang tidak
terbayangkan. Pasien diinstruksikan untuk menandai baris dengan pensil bergaris miring pada
titik yang sesuai dengan tingkat intensitas nyeri yang dirasakannya sekarang. Beberapa VAS
yang diproduksi seperti slide mistar, dimana gerakan garis tersebut diposisikan oleh pasien
sepanjang garis 100 ml itu. Pasien memberi tanda sepanjang dari garis akhir diidentifikasi
sebagai tidak nyeri kemudian diukur oleh pemeriksa dan dicatat pada lembar penilaian dalam
millimeter.(1,3)
Alat ini sebaiknya disajikan dengan isyarat verbal yang minimal dan tidak ada jari yang
menunjuk oleh pemeriksa. Alat ini harus diperkenalkan dengan pernyataan standar yang tepat
: “tolong tandai garis yang sesuai dengan intensitas nyeri yang anda alami saat ini”. Idealnya,
baris sebaiknya ditandai pada nyeri saat istirahat dan nyeri selama bergerak. Tidak adanya
isyarat deskriptor dan garis spidol dengan VAS diyakini bisa memberikan validitas ilmiah
yang lebih besar, tetapi dapat membingungkan pada pasien yang lebih muda dan lansia.
Untuk meminimalkan kebingungan, pasien sebaiknya dijelaskan sebelum operasi tentang arti
dari poin garis dan bagaimana cara untuk menandainya.(1,11,14)
Meskipun VAS mudah dijalankan dapat lebih memakan waktu karena lokasi yang telah
ditandai pensil perlu diukur, skala ini memiliki tingkat sensitivitas yang tinggi karena sedikit
perubahan dalam intensitas nyeri dapat dideteksi. Bila dibandingkan dengan VRS, skor
sekitar 30 mm dari 100 mm, VAS berarti nyeri yang dialami adalah nyeri sedang, dan skor
dari 54 mm atau lebih berarti nyeri berat. Studi penelitian yang dilakukan pada pasien dewasa
yang mengalami nyeri akut di departemen emergensi secara klinis penting menentukan
perbedaan minimal dalam tingkat nyeri berat untuk VAS. Mereka menunjukan bahwa
“penurunan pada pengukuran VAS 30 mm secara klinis penting membedakan persepsi pasien
terhadap nyeri berat dengan kontrol nyeri yang adekuat”. Studi menunjukan bahwa akurasi
dari VAS tergantung pada penggunaan dalam orientasi (Horisontal vs Vertikal) konsistensi
dengan membaca pola dari populasi di mana ia digunakan.(1,15)
Orientasi vertikal telah dihubungkan dengan terjadinya kesalahan terhadap penggunaannya
pada pasien di Cina, sedangkan penutur bahasa inggris menunjukan lebih rendahnya tingkat
kesalahan bila digunakan dalam orientasi horizontal. Studi mengatakan pasien yang lebih
muda mendukung sensitifitas, validitas, dan kemampuan dari VAS sebagai alat pengukur
intensitas nyeri sedang penggunaan pada lansia kurang dimengerti.(1,14)

Gambar 1. Cara‐cara penilaian nyeri dimensi tunggal. (A) Skala analog visual (VAS). (B)
Skala numeric verbal. (C). Skala penilaian verbal. Dikutip dari : American Medical
Association. Module pain management pathophysiology of pain and pain assessment. 2010.
Available from: www.ama.com

Faces Pain Scale (FPS)


Secara historis, FPS yang terdiri dari serangkaian enam sampai sampai tujuh wajah yang
dimulai dari wajah tersenyum bahagia sampai sedih berlinang air mata digunakan untuk
menilai nyeri pada pasien pediatrik. Beberapa versi dari FPS telah digunakan dipraktek klinis.
FPS dimaksudkan untuk mengukur bagaimana tingkat nyeri pasien yang mereka rasakan.
Setiap tampilan ekspresi wajah menunjukan hubungan dengan nyeri yang dirasakan,
termasuk alis turun kebawah, bibir diketatkan/pipi dinaikkan, kerutan hidung/bibir dinaikkan,
dan mata tertutup. Tingkatan skala menurut Wong-Baker FACES merupakan alat pengukuran
intensitas nyeri yang diakui dan umumnya digunakan dalam pasien pediatrik. (1,14)
Versi paling terbaru dari FPS adalah Faces Pain Scale-Revised (FPS-R). FPS-R
menampilkan gambar enam wajah bergaris disajikan dalam orientasi horizontal. Pasien
diinstruksikan untuk menunjuk ke wajah yang paling mencerminkan intensitas nyeri yang
mereka rasakan. Ekspresi wajah diwakili oleh FPS-R tampak kurang kekanak-kanakan
dibandingkan dengan FPS lain. Tidak adanya air mata menghindari bias budaya tentang
ekspresi rasa nyeri. Tingkat tidak nyeri diwakili oleh wajah netral bahkan wajah gembira
yang ada pada ujung kiri skala. Ekspresi wajah menunjukan lebih nyeri jika skala digeser ke
kanan,dan wajah yang berada pada ujung sebelah kanan adalah nyeri hebat. (1,14)
Meskipun FPS dirancang untuk digunakan terhadap pasien pediatrik, peneliitian yang terbaru
telah dievalusi untuk digunakan pada pasien dewasa khususnya pada pasien dengan gangguan
nonverbal, gangguan kognitif, beberapa diantaranya pasien dengan gangguan kognitif yang
berat, para penyedia layanan kesehatan membutuhkan ekspresi wajah yang sesuai dengan
intensitas nyeri yang dirasakan pasien. FPS juga berguna untuk penilaian pasien dengan
hambatan bahasa. (1,16)

Gambar 2. Skala Wajah Whaley dan Wong. Dikutip dari: Ballantyne JC. Management of
acute postoperative pain. In: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM, editors.
Anesthesiology. New York: McGraw-Hill; 2008. p.1716-8.

Gambar 3. Skala Wajah Bieri dan kawan‐kawan. Dikutip dari : Breivik H, Borchgrevink PC,
Allen SM, Rosseland A, Romundstand L, Hals EK, et al. Assesment of pain. British Journal
of Anesthesia. 2008;101(1):17-24.

Iowa Pain Thermometer (IPT)


IPT adalah diagram dari sebuah thermometer yang diakui dengan baik mencerminkan
tingkatan deskriptor intensitas nyeri termasuk tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri sedang, nyeri
berat, nyeri sangat berat, dan nyeri dibayangkan. Pasien diminta untuk menandai disamping
kata yang paling mewakili intensitas atau beratnya nyeri yang mereka rasakan. Isyarat yang
terkait dengan skala termasuk fakta bahwa ketidaknyamanan yang berhubungan dengan
peningkatan analog dengan intensitas ketidaknyamanan yang berhubungan dengan
peningkatan temperatur yang ditampilkan pada thermometer. Alat ini adalah skala yang
digunakan secara deskriptif lisan pada pasien dewasa.(1,17)

Gambar 4. Termometer nyeri. Dikuti dari : The assessment of pain in older people. Concise
guidance to good practice a series of evidence-based guidelines for clinical management.
2007. Available from: www.uptodate.com

Alat-Alat Penilaian Nyeri Multidimensi


Alat-alat penilaian nyeri multidimensi memberikan informasi penting tentang karakteristik
nyeri pasien dan dampaknya pada kehidupan sehari-hari pasien. Alat-alat ini dirancang untuk
memfasilitasi pasien untuk melaporkan sendiri nyeri yang dirasakan, namun klinisi dapat
memandu proses dan membantu pasien.(1,3)

Kuesioner Nyeri McGill


Kuesioner nyeri McGill (McGill Pain Questionare-MPQ) awalnya dibuat oleh Melzack dan
Torgerson, sebagai salah satu alat pemeriksaan dan penilaian nyeri multidimensional yang
paling tua dan paling lengkap. Pertama kali dikembangkan untuk menilai nyeri kronik, tetapi
juga telah divalidasi untuk menilai nyeri akut, terutama nyeri post operatif. Alat penilaian ini
telah dibandingkan sensitivitasnya dengan VRS dan VAS untuk menilai perubahan nyeri
pada pasien post operatif yang diberikan obat analgesik oral.(3)
Kuesioner nyeri McGill terdiri atas 20 kategori kata keterangan sifat yang dapat
mendeskripsikan kualitas nyeri. Pada setiap kategori, kata keterangan sifat diatur berdasarkan
intensitas nyeri yang dirasakan dan diatur berdasarkan nilai nyerinya, dimana 1
menggambarkan rasa nyeri yang paling ringan, hingga 5 untuk menggambarkan rasa nyeri
yang paling berat. Pasien diminta untuk memilih salah satu kata dari setiap kategori deskriptif
yang mereka angap paling cocok untuk mendeskripsikan rasa nyeri dan perasaan terkait nyeri
dan sensasi yang mereka rasakan saat ditanya. Nilai dari setiap kata yang ia pilih kemudian
ditambahkan untuk menambahkan total nilai nyeri dan perbedaan skor antara sensoris,
afektif, evaluatif.(1,3)

Gambar 5. Kuesioner Nyeri McGill (MPQ). Dikutip dari : American Medical Association.
Module pain management pathophysiology of pain and pain assessment. 2010. Available
from: www.ama.com

Keterbatasan utama MPQ adalah diperlukannya pemahaman pasien mengenai kata-kata yang
digunakan pada tes. Sehingga, keterbatasan intelektual dan verbal pasien akan mempengaruhi
dan mungkin memberikan hasil tes yang tidak akurat. MPQ juga terbatas penggunaannya
hanya untuk pasien yang mengerti bahasa Inggris. Klinisi sebaiknya mengevaluasi populasi
pasien dan memilih satu atau dua cara yang paling sesuai. Situasi tiap pasien yang berbeda-
beda mempengaruhi cara penilaian nyeri yang dipilih. Cara-cara penilaian yang digunakan
ditujukan untuk menilai karakter nyeri dan akibatnya pada pasien dan kualitas hidup; apapun
cara penilaian yang dipilih tidak dapat menggantikan pentingnya wawancara dan riwayat
pengobatan pasien. Dan yang paling penting, klinisi harus secara teratur menilai nyeri, dan
mendokumentasikan penilaian ini.(1,3)

Gambar-gambar nyeri
Gambar-gambar nyeri adalah penggunaan gambar tubuh manusia di mana pasien diminta
untuk menandai sesuai nyeri yang dialaminya. Gambar-gambar ini dapat digunakan untuk
menilai lokasi dan distribusi nyeri, tetapi tidak dapat membantu menilai tingkat/intensitas
nyeri. Gambar-gambar nyeri ini dapat dibandingkan dari waktu ke waktu untuk menilai
respon nyeri terhadap terapi. Nyeri pada daerah yang kecil dan terlokalisaasi (misalnya
kepala) tidak dapat dinilai dengan adekuat menggunakan cara gambar ini.(14)

Gambar 6. Cara Gambar Nyeri. Area nyeri ditandai dengan symbol yang berbeda‐beda: =
untuk kebal/tidak dapat merasakan sensasi apapun, ooo untuk sensasi seperti tertusuk jarum,
xxx untuk sensasi seperti terbakar, //// seperti dipotong‐potong, dan >>> untuk sensasi
linu/ngilu. Dikutip dari : Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM, Rosseland A, Romundstand
L, Hals EK, et al. Assesment of pain. British Journal of Anesthesia. 2008;101(1):17-24.

Inventaris Nyeri Ringkas


Inventaris nyeri Ringkas (Brief Pain Inventory-BPI) merupakan alat yang ditemukan
McCaffery dan Passero (1999) yaitu instrument yang dicatat sendiri dan telah dikembangkan
dalam penelitian dan berbagai keadaan klinis serta diterjemahkan dalam berbagai bahasa
serta memiliki tingkat validitas dan kepercayaan yang tinggi. Alat ini dikembangkan untuk
memberikan metode yang cepat dan mudah untuk menghitung intensitas nyeri. BPI terdiri
dari 11 pertanyaan terkait nyeri yang menanyakan mengenai aspek pengalaman nyeri yang
dirasakan pasien dalam periode 24 jam, seperti dimana lokasi nyeri dan intensitasnya,
dampak nyeri tersebut terhadap kualitas hidup pasien, serta efektifitas dari penanganan nyeri
yang diberikan. Sebuah diagram diberikan agar pasien dapat menunjukan lokasi
nyerinya.(1,3,14)
Brief Pain Inventory (BPI) juga merupakan salah satu instrument yang dapat menilai nyeri
maupun pengaruh subyektif terhadap nyeri terhadap aktivitas dan kemampuan pungsional
pasien. BPI merupakan alat pengukuran nyeri yang telah divalidasi multidimensi dengan
reabilitas dan validitas pada pasien kanker, AIDS, dan arthritis. Membutuhkan 5 sampai 15
menit untuk mengelolanya, itu termasuk 4 skala nyeri (yang sekarang, rata-rata, terburuk dan
akhirnya), serta 7 skala dalam menilai dampak sakit pada kegiatan umum, suasana hati,
kemampuan berjalan, bekerja, menjalin hubungan dengan orang lain, tidur dan kenikmatan
hidup. Masing-masing bagian dinilai pada skala numerik 1-10. BPI ini banyak digunakan
dalam mencari kembali nyeri dan telah diterjemahkan ke dalam sejumlah besar bahasa.(3)

Pertimbangan Khusus
Pasien Pediatrik
Sistem neurologi belum berkembang sempurna ketika bayi dilahirkan. Sebagian besar
perkembangan otak, mielinisasi sistem saraf pusat dan perifer, terjadi selama tahun pertama
kehidupan. Beberapa refleks primitif sudah ada pada saat dilahirkan, termasuk reflex menarik
diri ketika mendapat stimuli nyeri. Bayi baru lahir seringkali memerlukan stimulus yang kuat
untuk menghasilkan respon dan kemudian dia akan merespon dengan cara menangis dan
menggerakkan seluruh tubuh. Kemampuan melokalisasi tempat stimulus dan untuk
menghasilkan respon spesifik motorik anak-anak berkembang seiring dengan tingkat
mielinisasi.(3,18)
Pengobatan yang tidak adekuat pada anak-anak merupakan masalah yang signifikan. Di masa
lalu, penyebab utama kurangnya pengobatan/terapi pada anak-anak adalah tidak adanya
cara/alat penilaian nyeri yang sesuai. Kemajuan saat ini terutama mengenai pemahaman kita
terhadap nyeri pada anak-anak, dan seiring dengan berkembangnya cara-cara penilaian nyeri
pada anak-anak, telah meningkatkan keberhasilan terapi nyeri pada pediatrik. Namun
demikian, kebanyakan teknik-teknik penilaian nyeri yang telah dikemukakan di atas terbatas
manfaatnya karena perkembangan keterampilan kognitif anak-anak yang belum
sempurna.(1,19)

Penilaian Subyektif
Klinisi harus mampu melakukan wawancara untuk memeriksa dan menilai nyeri yang
dialami pasien anak-anak yang berusia mulai dari 3-4 tahun. Usaha khusus harus dilakukan
untuk menciptakan suasana yang tidak menakutkan pasien anak-anak ketika melakukan
wawancara. Walaupun teknik laporan sendiri (self report) dapat dilakukan pada pasien anak-
anak, komunikasi verbal mengenai nyeri mereka dibatasi oleh kemampuan
vokabuler/perbendaharaan kata; anak-anak mungkin hanya dapat menggunakan istilah “sakit”
atau mengaduh dan menjerit saja untuk menyatakan rasa nyeri. Orang tua atau yang merawat
seringkali dapat memberikan informasi tambahan. Tanda-tanda perilaku atau fisiologis nyeri
bermanfaat baik untuk pasien anak-anak maupun dewasa. Teknik VAS paling baik digunakan
untuk pasien anak-anak usia lebih dari 7 tahun; tapi sebenarnya teknik ini juga banyak
digunakan untuk anak-anak usia 5 tahun. Laporan sendiri berdasarkan cara penomoran
obyek, intensitas warna yang makin meningkat, atau seri foto-foto lebih sesuai untuk anak-
anak usia antara 4-7 tahun. Pada anak usia kurang dari 3 tahun, klinisi sebaiknya
menggunakan pengamatan tanda-tanda perilaku atau fisiologis nyeri.(19)

Penilaian Obyektif
Penilaian nyeri obyektif pada anak-anak bervariasi tergantung pada usia dan tingkat
perkembangan anak-anak. Penilaian nyeri pada bayi baru lahir dan balita yang belum bisa
berbicara lebih mengandalkan pengamatan perilaku (misalnya ekspresi wajah). Menangis
berguna untuk menetukan urgensi respon, tetapi tidak bermanfaat untuk mengetahui kuantitas
nyeri. Balita yang mengalami nyeri mungkin akan menarik diri, menunjukkan perubahan pola
makan dan tidur, dan sulit diajak berteman. (10,14)
Penilaian fisiologis seperti parameter kardiovaskuler (misalnya nadi, ritme dan output
jantung) memberikan umpan balik segera pada bayi baru lahir dan balita, tetapi tidak dapat
digunakan untuk bayi prematur. Anak-anak prasekolah mungkin mampu memberikan
laporan-sendiri; namun mereka cenderung untuk minta digendong, tidak banyak bergerak dan
kehilangan keterampilan motorik, verbal dan kontrol sfingter sebagai respon terhadap nyeri.
Anak-anak usia kurang dari 5 tahun mungkin mulai menyangkal nyeri karena merespon
tindakan orang yang merawatnya (misalnya mengganti verban/penutup luka, injeksi
intramuskular) yang sering mengakibatkan nyeri yang lebih parah; juga, anak-anak ini
mungkin menganggap nyeri sebagai hukuman atas perbuatan yang salah. Anak-anak usia
sekolah mungkin menunjukkan perubahan perilaku yang samar.(10,14)
Nyeri dapat mengakibatkan lebih agresif, rasa malu (sering terjadi pada pasien luka bakar),
dan mimpi buruk, yang mengakibatkan mereka menarik diri dari pergaulan. Rasa kehilangan
kontrol dan kekhawatiran terhadap reaksi teman-temannya dapat meningkatakan kecemasan.
Remaja sering merespon nyeri kronik dengan perilaku oposisi yang berlebihan dan depresi.
Pengamatan perilaku dan fisiologis nyeri (misalnya menangis, ekspresi wajah, keluhan
verbal, gerakan, sentuhan) dapat diukur dengan teknik tertentu. Apapun skala yang
digunakan, konsistensi, kemudahan penggunaan, dan waktu yang diperlukan untuk
menyelesaikan pemeriksaan dan penilaian merupakan hal-hal yang penting untuk
dipertimbangkan. Jika laporan-sendiri bukan merupakan cara yang dapat digunakan dan tidak
ada perubahan perilaku yang teramati atau tidak dapat disimpulkan dengan jelas, Agency for
Health Care Policy and Research menyatakan bahwa mencoba memberikan (trial) analgetik
dapat menjadi alat diagnostik sekaligus terapeutik.(10,11,14)

Pasien Geriatrik
Hilangnya neuron yang kontinyu pada otak dan korda spinalis terjadi sebagai bagian dari
proses menua yang normal. Hal ini mengakibatkan perubahan pada orang dewasa yang
berusia > 65 tahun yang seringkali diinterpretasikan sebagai hal yang abnormal pada individu
yang lebih muda. Kecepatan konduksi saraf menurun antara 5-10% sebagai akibat dari proses
menua. Hal ini kemudian akan menurunkan waktu respon dan memperlambat transmisi
impuls, sehingga menurunkan persepsi sensori sentuh dan nyeri.(20)
Pasien usia lanjut memiliki banyak masalah kesehatan dan memiliki banyak
ketidaknyamanan kronik sehingga membuat nyerinya lebih sulit didiagnosa dan ditangani.
Sebuah literatur manajemen nyeri oleh Gibson dan Helme menemukan bahwa terdapat
perbedaan terkait usia yang mendasari neurokimiawi, neuroanatomi, dan neurofisiologi dari
mekanisme nyeri. Pasien geriatrik merasakan sensitivitas terhadap nyeri yang meningkat dan
persepsi yang makin tumpul.(20,21)

Alasan mengapa orang lanjut usia tidak melaporkan nyeri antara lain: (21,22)
· Kepercayaan bahwa nyeri adalah sesuatu yang mereka harus alami sepanjang kehidupan.
· Khawatir mengenai konsekuensinya (misalnya dirawat di rumah sakit)
· Khawatir bahwa nyeri mereka merupakan pertanda akan menderita penyakit serius atau
mempengaruhi kesehatan
· Ketidakmampuan untuk memahami istilah kesehatan yang digunakan oleh penyedia
layanan kesehatan
· Kepercayaan bahwa menunjukkan rasa nyeri tidak dapat diterima.
· Salah pengertian bahwa gejala‐gejala mungkin merupakan akibat dari rasa nyeri

Penilaian Subyektif
Metode wawancara dengan pasien lanjut usia dilakukan sesuai dengan ada tidaknya
kelainan/gangguan mental dan fisik pada pasien. Perubahan fungsi pendengaran, penglihatan,
psikomotorik (misalnya kemampuan jari menulis/memegang, keterampilan motorik halus
lain), bahasa verbal, dan keterampilan kognitif (misalnya memori) sebagai bagian normal dari
proses menua atau akibat suatu penyakit akan mempengaruhi kemampuan pasien untuk
mengidentifikasi dan mengkomunikasikan nyeri yang dialami. (1,22)
Menanyakan kepada pasien agar dapat menjelaskan atau membaca alat yang digunakan untuk
menilai nyeri dapat memberikan petunjuk mengenai kemampuan sensorik pasien. Cara
sederhana lain (misalnya kuesioner status mental mini) dapat bermanfaat untuk
mengidentifikasi proses kelainan/gangguan mental. Pasien lanjut usia dengan gangguan
kognitif dan/atau verbal adalah pasien yang paling sulit dinilai. Untuk kasus demikian,
pengamatan perilaku oleh klinisi atau orang yang merawat pasien menjadi cara utama untuk
menilai nyeri yang dialami pasien.(10,17)
Penggunaan cara dimensi-tunggal seperti VAS mungkin lebih disukai pada pasien lanjut usia,
karena cara-cara ini cepat dan tidak melelahkan. Namun, pada pasien dengan nyeri akut,
tingkat pendidikan yang lebih rendah, gangguan kognitif, atau gangguan koordinasi motorik,
VAS mungkin menjadi sulit. Selain itu, presentasi horizontal normal VAS tidak terlalu sesuai
karena kemapuan berpikir abstrak pasien yang telah menurun. Pada kasus demikian,
presentasi VAS secara vertikal, yang sering disebut sebagai “thermometer nyeri” akan lebih
efektif. Dengan cara presentasi ini,0 adalah bagian thermometer bawah, dan angka-angka
yang makin meningkat sampai 10 pada bagian paling atas thermometer.(10,17)
Cara multidimensi seperti MPQ termasuk terlalu kompleks dan banyak menyita waktu bagi
pasien lanjut usia. Perbendaharaan katanya mungkin terlalu sulit bagi pasien lanjut usia untuk
dapat dimengerti, dan jumlah kata yang cukup bervariasi pada MPQ mungkin dianggap
terlalu banyak oleh pasien. Kompetensi pasien juga harus diketahui terlebih dahulu sebelum
menilai nyeri dengan cara ini. Selain itu, pasien lanjut usia mungkin sulit untuk
berkonsentrasi dalam jangka waktu lama untuk menyelesaikan MPQ. Oleh karena itu,
digunakan satu-halaman MPQ, salah satu alternatif. Catatan harian nyeri mungkin lebih
bermanfaat, namun, beberapa pasien lanjut usia mungkin kesulitan untuk mengisi catatan
harian ini karena gangguan keterampilan motorik halusnya atau gangguan kognitif. Gambar
nyeri merupakan metode yang efektif untuk mengetahui lokasi nyeri pada pasien lanjut usia
yang tidak dapat menyatakannya secara verbal. Gambar-gambar ini juga bermanfaat bagi
pasien yang mengalami nyeri pada beberapa lokasi tubuh. Skala wajah yang dikembangkan
untuk penilaian nyeri pada anak-anak juga bermanfaat bagi pasien lanjut usia yang
mengalami gangguan kesulitan bahasa atau kapasitas mental.(17,22)

Penilaian Obyektif
Seperti pada anak-anak, pengamatan perilaku pada pasien lanjut usia merupakan komponen
penting pada proses penilaian nyeri. Pasrah menerima kenyataan bahwa nyeri memang harus
dialami, ketakutan / kekhawatiran bahwa melaporkan rasa nyeri yang sedang dialami akan
menghilangkan otonomi pribadi, dan kekhawatiran bahwa nyeri merupakan tanda dari suatu
penyakit serius atau bahkan menjelang kematian, semua hal tersebut akan menyebabkan
pasien lanjut usia tidak mau melaporkan nyeri.3,10
Tanda-tanda nyeri fisik yang dapat diamati oleh klinisi atau anggota keluarga, atau perubahan
kebiasaan normal pasien merupakan hal penting ketika menilai pasien yang mengalami
kebingungan atau tidak memiliki kemampuan verbal. Pasien yang mengalami penyakit otak
kronik (misalnya Alzheimer, Hidrosefalus, Ensefalopati) benar-benar tergantung sepenuhnya
pada pengamatan profesional kesehatan, anggota keluarga, dan petugas pelayan kesehatan
untuk mengenali adanya nyeri. Contoh perilaku dasar ketika pasien mengalami nyeri:10,14,17
· Diam, menarik diri, pada pasien yang biasanya mengeluh dan banyak bergerak.
· Berkedip dengan cepat, dengan wajah terlihat kaku / menyeringai kesakitan, pada pasien
yang biasanya tenang dan tidak banyak bicara.
· Agitasi atau perilaku bersifat menyerang, pada individu yang biasanya mudah berteman
dan terbuka.
· Deskripsi akurat mengenai lokasi nyeri pada pasien yang biasanya berbicara tidak jelas.

Pasien lanjut usia mungkin juga mengalami manifestasi nyeri yang tidak biasa akibat sindrom
nyeri. Pasien infark miokard pada golongan usia ini sering tidak merasa nyeri. Penyakit ulkus
peptik, apendisitis, dan pneumonia mungkin menunjukkan perubahan perilaku, sementara
pasien hanya mengeluh ketidaknyamanan yang ringan. Kegawatdaruratan perut mungkin
muncul pada nyeri dada. Perubahan perilaku dan fisiologis pada pasien lanjut usia dapat
diukur menggunakan cara-cara penilaian nyeri. Cara-cara yang biasa digunakan untuk pasien
anak-anak yang belum mampu berkomunikasi verbal juga dapat digunakan untuk pasien
lanjut usia dengan gangguan fungsi indera tertentu. (20)

Observasi Perilaku
Klinisi sering harus mengandalkan pengamatan perilaku yang berkaitan dengan nyeri
Keterangan mengenai perilaku nyeri juga dapat diperoleh dari anggota keluarga atau orang
yang merawat pasien. Pengukuran obyektif perilaku nyeri dapat dipengaruhi oleh berbagai
faktor, misalnya pengaruh klinisi terhadap perilaku pasien, lingkungan tempat dilakukannnya
pengamatan perilaku tersebut (misalnya apotek, klinik, rumah), sumber dana yang tersedia
bagi pasien, peran orangtua, pasangan atau orang-orang penting lainnya. Walaupun perilaku
ini diidentifikasi sebagai pengukuran obyektif nyeri, perilaku ini tidak secara langsung
mengukur stimulus nyeri atau penderitaan fisiologis yang dialami pasien.(1,14)
Perilaku nyeri antara lain:(3,10,23)
- Keluhan verbal mengenai rasa nyeri
- Menggunakan obat
- Berusaha mencari terapi/ pengobatan
- Ketidaksempurnaan atau perubahan fungsi fisik atau sosial : menarik diri, menolak makan
atau bermain, tidak tenang, agitasi, waktu untuk memberi perhatian kurang, bingung,
iritabilitas, pusing, berkeringat, lelah.
- Ekspresi wajah : kaku, kening berkerut, mata atau mulut terkunci rapat atau terbuka lebar,
dan ekspresi aneh lainnya.
- Gerakan badan : tegak kaku, bergoyang-goyang, menarik/ menekuk kaki kearah perut,
gerakan kepala/ jari bertambah, menggaruk daerah yang terasa nyeri, tidak dapat diam
tenang, terburu-buru, perubahan postur tubuh, lemas, tidak melakukan gerakan yang biasa
dilakukan.
- Vokal/ suara : menangis, terisak-isak, mengeluh, mengomel, mengaduh, mengerang,
berteriak.

Alat Penilaian Perilaku/ Observasional nyeri


Beberapa penilaian perilaku / observasional nyeri telah dikembangkan untuk
menginterpretasikan ekspresi nyeri dengan memfokuskan pada perilaku non-verbal pada usila
yang memiliki demensia berat, sebab pada pasien dengan demensia biasanya muncul dengan
sifat atau perilaku unik tertentu yang biasanya tidak menandakan gejala nyeri pada pasien
yang kognitifnya masih baik. Karena itu sangat penting untuk memilih alat pengukur nyeri
observasional mana yang cocok dan komprehensif dalam menilai perilaku nyeri yang
dilakukan oleh pasien. Skala yang biasa digunakan seperti skala Pain Assesment in Advanced
Dementia (PAINAID) dan alat penilaian nyeri Face, Leg, Activity, Cry and Consolability
Pain Assesment (FLACC) yang awalnya dikembangkan untuk menilai nyeri pada neonatus.
Skala ini juga memiliki daftar indikator perilaku nyeri yang biasanya didapatkan pada pasien
usila yang memiliki gangguan kognitif. Skor total diantara 0, yang menyatakan tidak ada
perilaku nyeri, hingga 10, yang menyatakan adanya perilaku nyeri yang berat. Salah satu
kekurangan penggunaan PAINAD, FLACC, dan skala lainnya adalah bahwa daftar perilaku
nyeri tidak dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat merespon, tersedasi berat, atau baru
saja mendapat agen pelumpuh neuromuskuler.(1)
Anestesi Lokal

SIFAT-SIFAT FISIKOKIMIAWI

1. Konsentrasi minimal anestesi lokal (analog MAC) dipengaruhi oleh :


· Ukuran, jenis dan mielinisasi saraf.
· pH (Asidosis menghambat blokade saraf).
· Frekwensi stimulasi saraf.
2. Potensiasinya. (Potency) : Dipengaruhi kelarutan dalam lemak. Makin Larut, makin poten.
3. Mula kerjanya (latency, onset time), dipengaruhi oleh:
· pKa menentukan berapa banyak yang diionisasi dan berapa banyak yang tidak diionisasi.
Makin tinggi pKa, maka makin kurang bentuk basa yang tidak terionisasi. Karena hanya obat
yang tidak terionisasi yang dapat penetrasi ke dalam membran saraf, maka makin rendah
pKa, makin cepat mula kerjanya.
· Alkalinisasi anestetika lokal.
· Konsentrasi anestetika lokal.
4. Masa/lama kerjanya (duration of effect).
· Ikatan dengan protein plasma, reseptor anestesi lokal adalah protein
· Kecepatan absobsi
Sebanding dengan ramainnya vaskularisasi. Tingkat absobsi : intra vena > trakeal >
interkostal > kaudal > para servikal > epidural > pleksus brakialis > skiatik > subkutan.
· Ramainnya pembulih darah perifer di daerah pemberian.

STRUKTUR KIMIA

Golongan Ester - COO -


Ikatan ester relatif tidak stabil dan anestetik lokal ester dipecah secara hidrolisis dalam
larutan dan di dalam plasma oleh pseudokolinesterase setelah penyuntikan. Oleh karena itu
larutan tersebut memiliki masa kerja (shelf-life) yang relatif pendek dan sulit disterilisasi
karena tidak bisa dipanaskan. Karena dipecahkan di dalam plasma, maka secara relatif non-
toksik jika proses ini terjadi dengan cepat, seperti pada prokain dan kloroprokain.

Golongan Amide - NHCO -


Ikatan amide lebih stabil daripada ester, obat-obat ini dalam larutan tahan terhadap sterilisasi
panas dan perubahan pH (yang diperlukan pada saat penambahan epinefrin). Golongan ini
tidak dipecahkan di dalam plasma dan dimetabolisme di hati, sangat sedikit atau bahkan tidak
ada obat yang diekskresikan tanpa diubah.

CARA KERJA (MODE OF ACTION)


Obat berkerja pada reseptor spesipik pada natrium chanel, mencegah peningkatan
permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada
selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf.

Dalam memilih obat anestetik lokal dengan konsentrasi yang sesuai, faktor-faktor yang harus
diperhatikan adalah :

1. Saraf spesifik yang akan diblok.


2. Mula kerja atau latency
3. Masa kerja (durasi) yang dibutuhkan.

ANESTESI LOKAL YANG IDEAL

1. Poten dan bersifat sementara (reversible).


2. Tak menimbulkan reaksi lokal, sistemik atau alergik.
3. Mula kerja cepat dengan durasi memuaskan.
4. Stabil dan dapat disterilkan.
5. Harga murah