Anda di halaman 1dari 25

REFERAT

“ATONIA UTERI”

Disusun Oleh:
Andika Nursari Putri
N 111 17 097

Pembimbing :
dr. Daniel Saranga, Sp.OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS


KEPANITERAAN KLINIK
DIBAGIAN DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI DAN
GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018

1
BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan postpartum dini oleh karena atonia uteri merupakan salah satu
tiga penyebab terbesar kematian maternal di negara berkembang dan maju.
Pencegahan, diagnosis dini, dan manajemen yang benar, merupakan kunci untuk
mengurangi dampak tersebut. Perawatan intrapartum harus selalu menyertakan
perawatan pencegahan perdarahan postpartum dini, identifikasi faktor risiko, dan
ketersediaan fasilitas untuk mengatasi kejadian perdarahan postpartum dini.1
Angka kematian maternal merupakan indikator yang mencerminkan status
kesehatan ibu, terutama risiko kematian bagi ibu pada waktu hamil dan
persalinan. Setiap tahun diperkirakan 529.000 wanita di dunia meninggal sebagai
akibat komplikasi yang timbul dari kehamilan dan persalinan, sehingga
diperkirakan angka kematian maternal di seluruh dunia sebesar 400 per 100.000
1,2
kelahiran hidup. Kematian maternal 98% terjadi di Negara berkembang.
Indonesia sebagai Negara berkembang, masih memiliki Angka kematian maternal
cukup tinggi. Hasil SDKI 2002/2003 menunjukkan bahwa Angka kematian
maternal di Indonesia sebesar 307 per 100.000 kelahiran hidup. Angka kematian
maternal di Indonesia sangat jauh berbeda bila dibandingkan dengan angka
kematian maternal di negara negara maju (20 per 100.000 KH) dan Angka
kematian maternal di negara –negara anggota ASEAN seperti Brunei Darussalam
(37 per 100.000 kelahiran hidup) dan Malaysia (41 per 100.000 kelahiran hidup). 3
Penyebab kematian ibu cukup kompleks, dapat digolongkan atas faktor-
faktor reproduksi, komplikasi obstetrik, pelayanan kesehatan dan sosio-ekonomi.
Penyebab komplikasi obstetrik langsung telah banyak diketahui dan dapat
ditangani, meskipun pencegahannya terbukti sulit. Menurut SKRT 2001,
penyebab obstetrik langsung sebesar 90%, sebagian besar perdarahan (28%),
eklampsia (24%) dan infeksi (11%). Penyebab tak langsung kematian ibu berupa
kondisi kesehatan yang dideritanya misalnya Kurang Energi Kronis (KEK) 37%,
anemia (Hb < 11 g%) 40% dan penyakit kardiovaskuler.4
Faktor kunci dalam manajemen bedah dari perdarahan postpartum adalah
mengenali faktor-faktor predisposisi dan kesiapan dari tim yang terdiri dari

2
obstetrik, anestesi, dan hematologi. Strategi profilaksis, termasuk suntikan
oksitosin setelah persalinan, telah terbukti mengurangi insiden Perdarahan
postpartum primer dari sebanyak 18% menjadi sekitar 5-8%.5
Manajemen Perdarahan postpartum primer terdiri kompresi bimanual atau
mekanis dari uterus, obat-obatan uterotonika dan metode pembedahan, yang
dikombinasikan dengan langkah-langkah resusitasi.6
Kejadian histerektomi darurat postpartum yang merupakan pilihan terakhir
ketika semua perawatan konservatif gagal, adalah 1-3 per 1000 kelahiran.7,8,9
Namun, histerektomi setelah Perdarahan postpartum primer memiliki beberapa
kelemahan, tak hanya mengakibatkan ketidaksuburan,tetapi juga ada kesulitan
teknis menghilangkan segmen bawah rahim dan ini meningkatkan kemungkinan
cedera pada kandung kemih atau saluran kencing. Sebuah prosedur yang lebih
konservatif, kini lebih dikenal dengan teknik jahitan kompresi, dijelaskan pertama
kali oleh B-lynch pada tahun 1997. Seiring waktu dengan modifikasi yang lebih
lanjut oleh Hayman , Cho . Teknik jahitan kompresi ini dapat terbukti efektif dan
total abdominal histerektomi atau subtotal hendaknya dipertimbangkan sebagai
pilihan terakhir.10

3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Perdarahan pasca persalinan atau hemorragic post partum (HPP)
adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Pada
pelepasan plasenta selalu terjadi perdarahan karena sinus-sinus maternalis di
tempat insersinya pada dinding uterus terbuka. Biasanya perdarahan itu tidak
banyak, sebab kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menekan pembuluh-
pembuluh darah yang terbuka, sehingga lumennya menutup, kemudian
pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah. Seorang wanita sehat dapat
kehilangan 500 ml darah tanpa akibat buruk. Volume darah yang hilang juga
bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seseorang ibu
dengan kadar hemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap
kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada yang anemia.
Perdarahan pascapersalinan di bagi menjadi perdarahan
pascapersalinan primer dan sekunder. Perdarahan pascapersalinan primer
(Early HPP) terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan
pascapersalinan primer adalah atonia uteri (50-60%), retensio plasenta(16 –
17%), robekan jalan lahir (4-5%), ruptur uteri, sisa plasenta, dan kelainan
pembekuan darah. Terbanyak dalam 2 jam pertama. Sedangkan perdarahan
pascapersalinan sekunder (Late HPP) terjadi setelah 24 jam pertama.
Penyebab utama perdarahan pascapersalinan sekunder adalah robekan jalan
lahir, subinvolusi didaerah insersi plasenta,dan sisa plasenta atau membran.
Atonia uteri adalah kegagalan otot-otot rahim untuk berkontraksi
dan beretraksi dengan baik setelah plasenta lahir. Pada sat plasenta masih
melwekat di dinding rahim , maka jumlah aliran darah pada tempat
melekatnya plasenta treswebut di perkirakan mencapai 500 hingga 800 ml
per menit. Setelah plasenta lepas , akan terjadi perdarahan karena sinus–sinus
maternalis di tempat insersi plasenta pada dinding rahim terbuka.Biasnya
perdarahan ini tidak berlangsung lama, sebab kontraksi dan retraksi otot–otot
rahim menekan pembukuh–pembuluh darah yang terbuka di situ hingga
lumennya tertutup.Kemudian pembuluh darah akan tersumbat oleh bekuan

4
darah. Karena, umumnya perdarahan yang terjadi tidak lebih dari 500 ml.
Pada kondisi dimana terjadi atonia uteri, maka lumen pembuluh–pembuluh
darah pada tempat melekatnya plasenta akan tetap terbuka, hingga terjadi
perdarahan postpartum yang banyaknya lebih dari 500 ml.
Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan
pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas
menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas seluruhnya. Atonia
uteri menyebabkan terjadinya perdarahan yang cepat dan parah dan juga
shock hypovolemik. Dari semua kasus perdarahan postpartum sebesar 70 %
disebabkan oleh atonia uteri. Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan
tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk
menghentikan perdarahan postpartum, lapisan tengah miometrium tersusun
sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Masing-masing serabut
mempunyai dua buah lengkungan sehingga setiap dua buah serabut kira-kira
membentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot
seperti diatas, jika otot berkontraksi akan menjempit pembuluh darah.
Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan
terjadinya perdarahan postpartum. Kekuatan kontraksi dari miometrium yang
efektif sangat penting untuk menghentikan kehilangan darah setelah
persalinan. Kompresi yang dihasilkan dari vaskular uterus adalah untuk
mengganggu aliran darah 800 ml / menit pada bantalan plasenta
(placentabed).11

2.2 Etiologi dan Patofisiologi


Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol
perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan
mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh
kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah
yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi
apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi12.
Hal-hal yang dapat menyebabkan atonia uteri antara :

5
 Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan disfungsi intrinsik
uterus.
 Partus lama : Kelemahan akibat partus lama bukan hanya rahim
yang lemah, cenderung berkontraksi lemah setelah melahirkan,
tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap kehilangan
darah.
 Pembesaran uterus berlebihan (hidramnion, hamil ganda, anak
besar dengan BB > 4000 gr).
 Multiparitas : uterus yang lemah banyak melahirkan anak
cenderung bekerja tidak efisien dalam semua kala persalinan.
 Mioma uteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu
kontraksi dan retraksi miometrium.
 Anestesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksasi
miometrium yang berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi
menyebabkan atonia uteri dan perdarahan postpartum.
 Penatalaksanaan yang salah pada kala plasenta, mencoba
mempercepat kala III, dorongan dan pemijatan uterus mengganggu
mekanisme fisiologis pelepasan plasenta dan dapat menyebabkan
pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan perdarahan.

6
2.3 Gejala Klinis
1. Perdarahan pervaginam
Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan
primer). Perdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes.
Peristiwa sering terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai
gumpalan disebabkan tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai
anti pembeku darah.
2. Uterus tidak berkontraksi dan konsistensi lunak
Gejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang
membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.
3. Fundus uteri naik
4. Terdapat tanda-tanda syok
a) nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)
b) tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHg
c) pucat
d) keringat/ kulit terasa dingin dan lembap
e) pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebih
f) gelisah, bingung atau kehilangan kesadaran
g) urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam)

2.4 Diagnosis
Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama bila timbul perdarahan
banyak dalam waktu pendek. Tetapi bila perdarahan sedikit dalam waktu
lama, tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum ia
tampak pucat. Nadi dan pernafasan menjadi cepat, dan tekanan darah
menurun.
Diagnosis perdarahan pasca persalinan :
1. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri
2. Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak
3. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari: Sisa plasenta atau
selaput ketuban, Robekan rahim, Plasenta suksenturiata

7
4. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises
yang pecah
5. Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot
Observation Test), dll

2.5 Diagnosis Banding

Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum

Gejala dan tanda Penyulit Diagnosis Kerja


Uterus tidak berkontraksi Syok
dan lembek, perdarahan Bekuan darah pada serviks atau
Atonia uteri
segera setelah anak lahir posisi telentang akan
menghambat aliran darah keluar
Darah segar mengalir Pucat
segera setelah bayi lahir, Lemah
Robekan jalan lahir
uterus berkontraksi dan Menggigil
keras, plasenta lengkap
Plasenta belum lahir Tali pusat putus akibat traksi
setelah 30 menit, berlebihan
Retensio plasenta
perdarahan segera Inversio uteri akibat tarikan
uterus berkontraksi, keras Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi tetapi tinggi
selaput tidak lengkap fundus tidak berkurang Retensi sisa plasenta
perdarahan segera
Uterus tidak teraba Neurologenik syok
lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung
Inversio uteri
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Sub-involusi uterus Anemia
Endometritis atau sisa
nyeri tekan perut bawah Demam
fragmen plasenta (terinfeksi
dan pada uterus
atau tidak)
Perdarahan sekunder

8
2.6 Pencegahan
Antenatal care (ANC) yang baik dan mencegah terjadinya anemia dalam
kehamilan merupakan hal yang paling penting. Karena pada persalinan nanti,
kehilangan darah dalam jumlah normal dapat membahayakan ibu yang menderita
anemi. Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan
pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut
sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam
persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.
Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya
yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani
seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia
uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi
lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per
liter IV drip 100-150 cc/jam.13
Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai
uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin
merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40
menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan
antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang
dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.

2.7. Penatalaksanaan
1. Resusitasi
Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal
yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-
tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan
golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
Perdarahan karena atonia uteri yang paling sering dan paling banyak
dijumpai dan dapat ditangani dengan cara:
a. Metode dickinson untuk menghentikan perdarahan uterus diangkat
dengan tangan kanan. Menekan arteria uterina dengan jalan melingkarkan jari

9
tangan disekitar serviks, sementara itu fundus uterus dipergunakan untuk menekan
kolumna vertebralis
b. Bimanual, tekanan bimanual pada uterus – uterus ditekan antara kepalan
tangan kiri pada formiks anterior sedangkan tangan kanan melipat uterus melalui
dinding abdomen.
Managemen Standar
1. Masase Uterus
Masase uterus dilakukan dengan membuat gerakan meremas yang
lembut berulang-ulang dengan satu tangan pada perut bagian bawah untuk
merangsang uterus berkontraksi. Hal ini diyakini bahwa gerakan berulang
seperti ini akan merangsang produksi prostaglandin dan menyebabkan
kontraksi uterus dan mengurangi kehilangan darah, meskipun hal ini akan
mengakibatkan ketidaknyaman atau bahkan menyakitkan9. Secara keseluruhan,
masase uterus tampaknya memiliki beberapa keuntungan dari segi kehilangan
darah ibu 9.
2. Kompresi Uterus Bimanual
a. Kompresi Bimanual Eksternal
Menekan uterus melalui dinding abdomen dengan jalan saling
mendekatkan kedua belah telapak tangan yang melingkupi uterus. Pantau
aliran darah yang keluar, bila perdarahan berkurang kompresi diteruskan,
pertahankan hingga uterus dapat kembali berkontraksi. Bila belum berhasil
dilakukan kompresi bimanual internal.

10
b. Kompresi Bimanual Internal
Uterus ditekan di antara telapak tangan pada dinding abdomen dan
tinju tangan dalam vagina untuk menjepit pembuluh darah di dalam
miometrium (sebagai pengganti mekanisme kontraksi). Perhatikan
perdarahan yang terjadi. Pertahankan kondisi ini bila perdarahan berkurang
atau berhenti, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali. Apabila
perdarahan tetap terjadi , coba kompresi aorta abdominalis.

c. Kompresi Aorta Abdominalis


Raba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan
posisi tersebut, genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah
umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna
vertebralis. Penekanan yang tepat akan menghentikan atau sangat
mengurangi denyut arteri femoralis. Lihat hasil kompresi dengan
memperhatikan perdarahan yang terjadi.

11
3. Pemberian Uterotonika
a. Oksitosin
Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus
posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya
meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya
reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan
meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan tetani.
Oksitosin dapat diberikan secara im atau iv, untuk perdarahan aktif
diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi
kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal. Efek samping
pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus,
efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan 8.
Dengan menggunakan terapi uterotonika yang sesuai dan tepat
waktu, mayoritas wanita dengan atonia uterus dapat menghindari intervensi
bedah. Stimulasi kontraksi uterus biasanya dicapai dengan pemijatan uterus
bimanual dan injeksi oksitosin (baik secara intramuskuler atau intravena),
dengan atau tanpa ergometrine. oksitosin melibatkan stimulasi dari segmen
uterus bagian atas untuk kontraksi secara ritmik. Karena oksitosin
mempunyai half-life dalam plasma pendek (rata-rata 3 menit), infus
intravena secara kontinu diperlukan untuk menjaga uterus berkontraksi .
Dosis biasa adalah 20 IU dalam 500 ml larutan kristaloid, dengan tingkat
dosis disesuaikan dengan respon (250 ml / jam). Ketika diberikan secara
intravena, puncak konsentrasi dicapai setelah 30 menit. Sebaliknya, jika
diberikan secara intramuskular mempunyai onset yang lebih lambat (3-7
menit) tetapi efek klinis berlangsung lama (hingga 60 menit) 10
b. Methyl Ergotamine
Berbeda dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan kontraksi
tonik yang terus menerus melalui stimulasi reseptor α-adrenergik
miometrium terhadap kedua segmen bagian atas dan bawah uterus dengan
demikian dirangsang untuk berkontraksi secara tetanik. Suntikan
intramuskular dosis standar 0,25 mg dalam permulaan aksi 2-5 menit.
Metabolismenya melalui rute hepar dan half-life nya dalam plasma adalah

12
30 menit. Meskipun demikian, dampak klinis dari ergometrine berlangsung
selama sekitar 3 jam. Respon oksitosin segera dan ergometrine lebih
berkelanjutan 10
c. Misoprostol
Misoprostol adalah suatu analog sintetik prostaglandin E1 yang
mengikat secara selektif untuk reseptor prostanoid EP-2/EP-3 miometrium,
sehingga meningkatkan kontraktilitas uterus. Hal ini dimetabolisme
melalui jalur hepar. Ini dapat diberikan secara oral, sublingual, vagina,
dubur atau melalui penempatan intrauterin langsung. pemberian melalui
rektal terkait dengan tindakan awal, tingkat puncak yang lebih rendah dan
profil efek samping yang lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan
rute oral atau sublingual. Misoprostol oral sebagai agent profilaksis untuk
partus kala III menunjukkan kurang efektif untuk mencegah perdarahan
postpartum dibandingkan pemberian oksitosin parenteral. Namun, karena
kenyataan bahwa interval waktu Misoprostol lebih lama yang diperlukan
untuk mencapai kadar puncak serum dapat membuatnya menjadi agen
lebih cocok untuk perdarahan uterus yang berkepanjangan, dan dalam
perannya sebagai terapi bukan agen profilaksis 10

Jenis uterotonika dan cara pemberiannya


Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara IV: 20 U dalam 1 L IM atau IV (lambat): Oral atau rektal 400
pemberian awal larutan garam 0,2 mg mg
fisiologis dengan
tetes cepat IM 10U
Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 L Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam
larutan garam setelah 15 menit setelah dosis awal
fisiologis dengan 40
Bila masih
tetes/menit
diperlukan, beri
IM/IV setiap 2-4 jam
Dosis maksimal per Tidak lebih dari 3 L Total 1 mg (5 dosis) Total 1200 mg atau 3
hari larutan fisiologis dosis

Kontraindika Pemberian Preeklampsia Nyeri kontraksi


si atau hati-hati IV secara cepat atau , vitium kordis, Asma
bolus hipertensi

13
Managemen Bedah
1. Tampon Uterus Internal
Pada perdarahan postpartum, dengan memasukkan beberapa jenis tampon
uterus untuk menghentikan aliran darah. Biasanya dalam bentuk satu bungkus kasa
atau balon kateter. prosedur internal uterin tamponade telah digunakan dengan
sukses secara tersendiri atau dalam kombinasi dengan Brace jahitan untuk
mengurangi atau menghentikan perdarahan postpartum.11

Prinsip Tampon Uterus

Prinsip tampon uterin dalam menghentikan perdarahan dengan membuat


tekanan intrauterin. Ini bisa dicapai dengan dua cara:11
1. Dengan masuknya balon yang mengakibatkan distensi dalam rongga uterus dan
menempati seluruh ruang, sehingga menciptakan tekanan intrauterin yang lebih
besar dari pada tekanan arteri sistemik. Dengan tidak adanya lecet, aliran darah ke
dalam uterus akan berhenti saat tekanan di balon tampon lebih besar daripada
tekanan arteri sistemik.
2. Dengan penyisipan dari uterine pack yang terdiri dari gulungan kasa yang dikemas
dimasukkan ke dalam uterus dengan demikian tekanan kapiler langsung pada
perdarahan pembuluh vena atau permukaan dari dalam uterus, sehingga dapat
menghentikan perdarahan uterus 10.
Tindakan Ini harus dilakukan di ruang operasi dengan anestesi dan staf keperawatan
serta persiapan transfusi darah. Wanita itu ditempatkan dalam Davies Lloyd atau
posisi lithotomy dengan kateter. Pemeriksaan dilakukan dibawah pembiusan.
kemudian prosedur tampon dicoba. Uterotonika dan hemostatik disarankan sebagai
terapi tambahan dan dapat diberikan secara simultan 10.

14
Gambar : Cara pemasangan tampon uterovaginalis
BALON KONDOM KATETER
Tamponade uterus merupakan salah satu upaya mengontrol perdarahan
postpartum karena atonia uteri. Prinsip kerjanya adalah menekan cavum uteri dari
sisi dalam ke arah luar dengan kuat sehingga terjadi penekanan pada arteria sistemik
serta memberikan tekanan hidrostatik pada uterina. Saat ini tamponade dapat
menggunakan kondom kateter. Ini dipilih karena efektif (rata-rata 15 menit paska
pemasangan maka perdarahan akan berkurang bahkan berhenti).
1. Kateter dimasukan kedalam kondom dengan cara aseptik dan di ikat
2. Buli-buli dipasang kateter menetap
3. Dalam posisi litotomi, kateter dan kondom dimasukan ke cavum uteri
4. Kateter diisi cairan 250-500 cc
5. Observasi perdarahan jika sudah berkurang cairan dihentikan dan kateter
diikat
6. Dipasang tampon vagina untuk menahan kondom
7. Kontraksi uterus dipertahankan dengan drip oksitosin ≥ 6jam
8. Diberikan antiboitik
9. Kondom dipertahankan setelah 24-48jam, dilepas gradual 10-15 menit

15
2. Histerektomi Peripartum
Histerektomi emergensi peripartum adalah pilihan terakhir yang diambil bila
terjadi maternal morbiditas yang berat dan juga near miss mortality. Kajian data
selama 25 tahun terakhir menunjukkan insiden yang bervariasi, dari satu kejadian
per 3313 persalinan sampai satu kejadian per 6978 persalinan. Di Negara
berkembang kejadiannya mencapai satu per 2000 persalinan12.
Penghambatan utama histerektomi sesarea adalah kekhawatiran akan
peningkatan pengeluaran darah dan kemungkinan kerusakan saluran kemih. Faktor
utama angka komplikasi tampaknya adalah apakah operasi dilakukan secara efektif
atau darurat. Morbiditas yang berkaitan dengan histerektomi darurat secara
substantif meningkat. Pengeluaran darah pada umumnya banyak, dan hal ini
berkaitan dengan indikasi operasi. Jika dilakukan atas indikasi perdarahan,
pengeluaran darah hampir selalu besarf. Lebih dari 90 persen wanita yang menjalani
histerektomi pascapartum darurat membutuhkan transfusi.2

Jahitan Kompresi
1. Jahitan Kompresi B-Lynch
Jahitan ditujukan untuk menimbulkan kompresi vertikal berkelanjutan pada
sistim vaskuler. Pada kasus perdarahan postpartum karena plasenta previa,
jahitan kompresi segmen transversal lebih efektif 10.
Keuntungan Teknik Jahitan B-Lynch
1. Aplikasi sederhana;
2. Life saving;
3. Relatif aman;
4. Mempertahankan uterus dan fertilitas;
5. Hemostasis dapat dinilai segera setelah aplikasi;
6. Daya regang berkurang dalam 48 jam, sehingga menghindari adanya
kerusakan permanen pada uterus;
7. Uterus yang terbuka memungkinkan mengeksplorasi rongga uterus untuk
mengeluarkan produk-produk yang tertinggal dan memungkinkan penjahitan
langsung dibawah visualisasi operator.

16
Gambar 1 : a – c Prosedur Teknik B-Lynch 10
2. Metode Jahitan Haemostatic Multiple Square (Cho)
Teknik ini diperkenalkan oleh Cho JI pada tahun 2000. Tujuan dari teknik
ini adalah untuk mendekati dinding uterus anterior dan posterior sehingga tidak
ada ruang sisa pada rongga uterus. Demikian juga perdarahan dari endometrium
karena atonia uteri atau plasenta bed terkontrol karena tekanan 13.
3. Modifikasi Teknik B-Lynch Oleh Hayman
Modifikasi teknik B-Lynch oleh Hayman (2002), memiliki keunggulan,
teknik yang sederhana dan cepat, untuk melakukannya tidak memerlukan uterus
dibuka. Menggunakan jarum lurus Dexon nomor 2, jahitan dilakukan tusukan
pada seluruh dinding uterus , di atas refleksi kandung kemih, dari dinding
anterior (3 cm di bawah dan 2 cm medial tepi bawah rongga uterus) ke posterior
dinding uterus 13.

Langkah-Langkah Rinci Penatalaksanaan Atonia Uteri Pasca Persalinan

1. Lakukan massage pundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan : massage


merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan massage sekaligus dapat
dilakukan penilaian kontraksi uterus.
2. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah : selaput ketuban
atau gumpalan darah dalam kavum uteri akan dapat menghalangi kontraksi
uterus secara baik.
3. Mulai melakukan kompresi bimanual interna. Jika uterus berkontraksi keluarkan
tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi teruskan kompresi
17
bimanual interna hingga 5 menit : sebagian besar atonia uteri akan teratasi
dengan tindakan ini. Jika kompresi bimannual tidak berhasil setelah 5 menit,
dilakukan tindakan lain
4. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna : Bila penolong
hanya seorang diri, keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara
eksternal selama anda melakukan langkah-langkah selanjutnya.
5. Berikan metal ergometrin 0,2 mg intra muskuler / intravena : metilergometrin
yang diberikan secara intramuskuler akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan
akan menyebabkan kontraksi uterus. Pemberian intravena bila sudah terpasang
infuse sebelumnya.
6. Berikan infuse cairan larutan ringer laktat dan oksitoksin 20 IU/500 ml : anda
telah memberikan oksitoksin pada waktu penatalaksanaan aktif kala tiga dan
metil ergometrin intramuskuler. Oksitoksin intravena akan bekerja segera untuk
menyebabkan uterus berkontraksi. Ringer laktat akan membantu memulihkan
volume cairan yang hilang selama atoni. Jika uterus wanita belum berkontraksi
selama 6 langkah pertama, sangat mungkin bahwa ia mengalami perdarahan
postpartum dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat.
7. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina : jika
atonia uteri tidak teratasi setelah 7 langkah pertama, mungkin ibu mengalami
masalah serius lainnya. Tampon utero vagina dapat dilakukan bila penolong telah
terlatih. Segera siapkan proses pembedahan..
8. Teruskan cairan intravena hingga ruang operasi siap.
9. Lakukan laparotomi : pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus
dengan ligasi arteri uterine/hipogastrika atau histerektomi. : pertimbangan
antaralain paritas, kondisi ibu, jumlah perdaraha

Kompresi Bimanual Uterus Tampon Uterovagina Ligasi Arteri Hipogastrica

18
19
PROSEDUR PENANGANAN ATONIA UTERI MENURUT SARWONO

20
Penatalaksanan atonia uteri

1. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri segera lahirnya


plasenta (maksimal 15 detik)

Evaluasi rutin. Jika uterus


Uterus Ya berkontraksi tapi perdarahan
Berkontraksi terus berlangsung, periksa
apakah perineum, vagina dan
Tidak
serviks mengalami laserasi dan
jahitan atau rujuk segera
2. Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina (Lampiran A-5)
dan lubang serviks
3. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Jika penuh atau
dapat dipalpasi, katerisasi kandung kemih menggunakan
teknik aseptik.
4. Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

 Teruskan KBI selama 2 menit.


Uterus  Keluarkan tangan perlahan-
Ya lahan.
Berkontraksi
 Pantau kala empat dengan
ketat
Tidak

5. Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual


eksternal.
6. Kelurkan tangan perlahan-lahan.
7. berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika
hipertensi).
8. pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan
berikan 500 ml ringer laktat + 20 eksitosin. Habiskan 500 ml
pertama secepat mungkin.
9. Ulangi KBI.

Pantau ibu dengan seksama


Uterus Ya
selama kala empat persalinan
Berkontraksi

Tidak

10. Rujuk segera.


11. Dampingi ibu ke tempat rujukan ]
12. Lanjutkan infus ringer laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml
larutan dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan
atau hingga menghabiskan 1,5 infus. Kemudian berikan 125
ml. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 ml
kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi.

2.8.PROGNOSIS

21
2.8 Komplikasi
Di samping menyebabkan kematian, syok, HPP memperbesar kemungkinan
terjadinya infeksi purpuralis karena daya tahan tubuh penderita berkurang. Perdarahan
banyak kelak bisa menyebabkan sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis
pars anterior sehingga terjadi insufisiensi bagian tersebut. Gejala-gejalanya ialah
hipotensi, anemia, turunnya berat badana sampai menimbulkn kakeksia, penurunana
fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak,
penurunan metabolisme dan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.12
2.9 Prognosis
Perdarahan Post Partum adalah perdarahan lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam
setelah anak dan plasenta lahir. Pada kasus perdarahan terutama perdarahan post partum,
Atonia Uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi
dalam 24 jam setelah kelahiran bayi. Prognosis pada klien dengan perdarahan post partum
sebenarnya dapat diselamatkan, namun karena akibat perdarahan yang tidak diketahui
sebabnya dapat menimbulkan prognosis yang buruk bila tidak ditangani dengan segera.

22
BAB III
KESIMPULAN

Dari referat Atonia Uteri ini dapat disimpulkan bahwa :


1. Atonia Uteri adalah gagalnya uterus untuk mempertahankan kontraksi dan
retraksi. Atonia uteri ialah lemahnya tonus atau lemahnya kontraksi rahim, terjadi
apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi, sehingga uterus tidak
mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi
dan plasenta lahir.
2. Faktor prediposisi seperti overdistension uterus, umur, multipara, salah pimpinan
kala III, penggunaan oksitosin berlebih, riwayat perdarahan, persalinan yang
cepat, kelainan plasenta serta penyakit sekunder maternal, polihidroamnion,
kehamilan kembar, makrosomia, persalinan lama, persalinan terlalu cepat,
persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin, infeksi intrapartum.
3. Tanda dan gejala atonia uteri adalah perdarahan pervaginam, konsistensi rahim
lunak, fundus uteri naik dan terdapat tanda-tanda syok.
4. Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi lahir dan perdarahan masih aktif dan
banyaknya 500-1.000 cc, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus masih
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.
5. Dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala III secara
aktif. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi
lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit
per liter IV drip 100-150 cc/jam.
6. Atonia uteri dapat ditangani dengan menegakkan diagnosa kemudian memberi
tindakanmasase uterus, kompresi bimanual, pemberian oksitosin, dan memasang
infus. Jika tindakan berhasil atau perdarahan terkontrol maka transfusi darah dan
rawat lanjut dengan observasi ketat. Jika perdarahan masih berlangsung lakukan
transfusi darah dan histerektomi. Terdapat berbagai Jenis tindakan operatif untuk
menangani atonia uteri seperti laparatomi, teknik B-Lynch dan modifikasinya,
ligasi arteri iliaka interna, histerektomi.
7. Prognosis bergantung pada jumlah darah yang hilang (disesuaikan dengan rasio
berat badan pasien), komplikasi yang terjadi, dan keberhasilan terapi.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Mochtar R. Sinopsis Obstetri: Obstetri fisiologi, obstetri patologi. Edisi 2. Jakarta:

ECG. 2008

2. Rachimhadhi T. Anatomi Alat Reproduksi. In : Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat.

Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2010.

3. Karkata K. Made. Perdahan Pascapersalinan. In: Ilmu Kebidanan. Edisi Keempat.

Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2010.

4. Albert E.Reece, John C.Hobbins. Clinical Obstetrics the Fetus & Mother. Blackwell

Publishing. 2007

5. Keith Edmonds. Dewhurst’s Texbook of Obstetrics & Gynaecology. 7th edition.

Blackwell Publishing. 2007

6. Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran. Universitas

Sriwijaya. 2007.

7. Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad

martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 2007.

8. Prawirohardjo, S. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo. Cetakan ke-4. 2014.

9. Sudoyo, AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Jakarta: InternaPublishing. 2009.

10. Kementerian Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: 2013.

11. Kronenberg HM, Melmed S, olonsky KS, Larsen PR. Williams Textbook of

Endocrinology. 11th ed. Philadelphia: 2008.

12. Sherwood L. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC. 2011.

24
13. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey

BM, Sheffield JS. Williams Obstetrics 24th ed. New York:McGraw-Hill,meducal

Pub. Division, 2014

14. WHO. Maternal mortality in 2000. Department of Reproductive Health and

Research WHO, 2003.

15. Depkes RI, Dirjen Binkesmas. Prinsip Pengelolaan Program KIA. Dalam: Pedoman

Pemantauan Wilayah Setempat Kesehatan Ibu dan Anak (PWS-KIA). 2004. Hal.

16. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in

the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue Art

No: CD000007. DOI: 10.1002/ 14651858.CD000007.

17. Wingprawat S, Chittacharoen A, Suthutvoravut S. Risk factors for emergency

peripartum Sesareaean hysterectomy. Int J Gynaecol Obstet 2005;90: 136 –137.

18. B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006) Postpartum Hemorrhage

1st Published. Sapiens Publishing,UK. 287-98

19. Anderson J, Etches D, Smith D. Postpartum haemorrhage. In Damos JR, Eisinger

SH, eds. Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) provider course manual.

Kansas: American Academy of Family Physicians, 2000:1–15

20. JNPKR. Asuhan Persalinan Normal. Depkes Jakarta. 2002

21. Persatuan Obsteri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran: Perdarahan Pasca Persalinan. 2016:5-20

25