BAB III

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY ‘WA’ DENGAN KELAINAN BAWAAN
DI RSUD MANOKWARI

Tanggal Pengkajian :17-06-2019 Jam :12.50Wit

No. Rekam Medik : 14 48 95

Ruang Pengkajian : Ruang Perinatologi RSUD Manokwari

LANGKAH I PENGKAJIAN DATA

DATA SUBJEKTIF ( DS )
I. IDENTITAS
Nama Bayi : By WA

Umur / Tanggal Lahir : 1 Jam/ 17-06-2019

Jenis Kelamin : Perempuan

Anak Ke : 1 (pertama)

II. IDENTITAS ORANG TUA

Biodata Ibu Biodata Ayah
Nama : Ny. WA Nama : Tn. IY
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Andai Alamat : Andai

III. KELUHAN UTAMA

Bayi tampak menangis akibat kedinginan dan sulit menghisap
IV. RIWAYAT ANTENATAL
GI P0 A0 Umur kehamilan 37 Minggu
Riwayat ANC : Teratur/Tidak teratur, 4 kali. Di Klinik Oleh Bidan
Imunisasi TT : Tidak Pernah
Kenaikan BB : 15 Kg
Keluhan saat hamil : Mual muntah
Penyakit selama hamil : Tidak ada
Kebiasaan Makan : 3x/ hari
Obat/Jamu : Tidak ada
Merokok : Tidak ada
Komplikasi Ibu : Tidak ada
Infeksi, Janin : Tidak ada

V. RIWAYAT PROSES PERSALINAN

HPHT :
TP :
Umur kehamilan : 37 minggu
Lahir tanggal : 17-06-2019 jam 12.50 WIT
Penolong : dr. Endang S. S. Spog
Kehamilan tunggal / kembar: Tunggal
Jenis persalinan : Sectio Caesarea
Indikasi : KPD > 24 jam & PEB
Letak bayi : Presentasi Belakang Kepala
Lama Persalinan
Kala I : Tidak Dikaji Kelainan : Tidak Dikaji
Kala II : Tidak Dikaji Kelainan : Tidak dikaji
Kala III : Tidak Dikaji Kelainan : Tidak Dikaji

Air ketuban
Ketuban pecah : KPD > 24 jam
Warna : Tidak Dikaji
 Jumlah : Tidak Dikaji
Bau : Tidak Dikaji
Obat yang diberikan selama persalinan : RL drip MGSO4 40% 15cc
Tanda gawat janin sebelum lahir : Tidak Ada

VI. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keadaan umum : Baik
Diagnosa : Bayi Ny ‘WA’ lahir SC dengan Kelainan kongenital
Tindakan medik : Rawat di Infant Warm, Inj. Vit K, dan Zalf mata

DATA OBJEKTIF ( DO )
VII. KEADAAN BAYI BARU LAHIR
Berat badan : 2.800 gram
Panjang badan : 47 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 31 cm
APGAR SKORE : 1 Menit/ 5 Menit/ 10 Menit : 8/9/10
Tabel APGAR SKORE
No Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit

1. Denyut Jantung 2 2 2
2. Usaha Nafas 2 2 2
3. Tonus Otot 1 2 2
4. Refleks 2 2 2
5. Warna Kulit 1 1 2
TOTAL 8 9 10

Resusitasi : Rangsangan : tidak dilakukan

Penghisapan lendir : tidak dilakukan
Menetek pertama kali/ IMD : tidak dilakukan
Obat -obatan yang diberikan : Vit K 0,1mg/IM, Inj. Ampi 2x140mg/IM, dan salep mata
Oxytetracyclin1%
Imunisasi : belum dilakukan
Pemberian oksigen : Tidak dilakukan
VIII. PEMERIKSAAN UMUM
Pernafasan : 55 x/menit
Warna kulit : Kemerahan
Denyut jantung : 150 x/menit

Suhu aksila : 36,5 ￮C

Postur dan gerakan : Baik

Tonus otot : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Ekstremitas : Normal
Kulit : kemerahan
Tali pusat : Tampak basah
BB sekarang : 2800 gram
Keadaan umum : baik
Intake cairan
ASI : Tidak
PASI : Ya
Infus : Tidak
Eliminasi
BAK : 3 kali, warna kuning, konsistensi cair, bau amoniak
BAB : 2 kali, warna hitam, konsistensi lembek, bau khas
Gangguan tidur : Bayi tidak mengalami gangguan tidur

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
Ubun-ubun besar : Masih lembek
Moulage : Tidak ada
Caput succedancum : Tidak ada
Caput hematoma : Tidak ada
Masa : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

2. Mata
Letak : Simetris antara kedua mata
 Kotoran : Tidak ada
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Kelainan : Ada,
Tanda-tanda infeksi :Tidak ada

3. Hidung
Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
Sekret : Tidak ada
Kelainan : Ada

4. Mulut
Warna bibir : KEmerahan
Palatum : Palatoskisis
Lidah : Normal
Gusi : Normal
Kelainan : Tidak ada
Labiopalatoskiziz : Ada

5. Telinga
Letak telinga terhadap mata : salah satunya tidak simetris
Pengeluaran cairan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Fungsi pendengaran : Baik
Kelainan : ada

6. Leher
Pembengkakan : Tidak ada
Pergerakan : Baik
Kelainan : Tidak ada

7. Dada
Bentuk dada : Simetris
 Tonjolan putting : Menonjol
Tarikan dinding dada : Normal
Bunyi jantung : Normal
Bunyi nafas : Normal, teratur
Kelainan : Tidak ada

8. Abdomen
Bentuk : Normal
Keadaan tali pusat : Masih Basah
Tanda-tanda infeksi : Tidak ada
Perdarahan tali pusat : Tidak ada
Penonjolan tali pusat saat menangis : Tidak ada
Lembek (saat tidak menangis) : Iya
Benjolan : Tidak ada
Turgor : Baik
Kelainan : Tidak ada

9. Genetalia
Jenis Kelamin : Perempuan :
Vagina : Labia Mayora sudah ada
Anus dan rektum : Berlubang
Kelainan : Tidak ada

10. Punggung
Keadaan punggung : Normal
Spina bifida : Tidak ada
Lanugo : Ada
Kelainan : Tidak ada

11. Ekstremitas atas dan ekstremita bawah

Ekstremitas atas
Gerakan : Akif
Jumlah jari : Lengkap
Kelainan : Tidak ada
 Ekstremitas bawah
Gerakan : Aktif
Jumlah jari : Lengkap
Kelainan : Tidak ada

12. Kulit
Verniks kaseosa : Ada
Warna kulit : Kemerahan
Tanda lahir : Tidak ada
Bercak mongol : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

13. System syaraf

Refleks rooting : Baik
Refleks sucking : Lemah
Refleks swallow : baik
Refleks moro : Baik
Refleks palmar graps : Baik
Refleks Babinski : Baik

14. Antropometri
Panjang Badan : 47 cm
Lingkar Kepala : 33 cm
Lingkar Dada : 31 cm
LILA : 10,5 cm

15. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : Tidak dilakukan
Radiologi : Tidak dilakukan
LANGKAH II INTERPRETASI DIAGNOSA, DATA DASAR, MASALAH, DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Bayi Ny. WA lahir SC dengan kelainan bawaan

Dasar

DS : Bayi tampak menangis akibat kedinginan dan agak sulit saat menghisap
DO : Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital

Suhu : 36,5 0C

Denyut jantung : 150 x/menit

Pernapasan : 55 x/menit

Antropometri

Berat badan : 2.800 gram

Panjang badan : 47 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Lingkar dada : 31 cm

A/S : 8/9

Masalah : Bayi tampak kedinginan dan sulit menghisap jika minum

Kebutuhan : Rawat di Infant Warmer dan berikan PASI dengan sendok

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Diagnosa Potensial : kedinginan dan Kesulitan menelan

Masalah Potensial : Hipotermi dan Kurang Nutrisi

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA

Terapi pada Infant Warmer dan Kolaborasi dengan Dokter Penanggung Jawab :
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tanggal 17 Juni 2019 Jam 13.00 WIT

1. Meneringkan tubuuh bayi
2. Pemeriksaan BB,PB,LK,LD dan LiLa
3. Pemberian inj. Vit K dan salep mata
4. Pemakaian gelang identitas
5. Pakaikan Popok
6. Pakaikan pakaian,loyor, kaos tnagan dan kaki serta kain
7. Lakukan Terapi pada Infant Warmer
8. Pantau TTV
9. Pantau keadaan tali pusat
10. Pantau kebersihan bayi
11. Pantau intake dan output
12. Kolaborasi dengan Dokter penanggung jawab untuk pemberian Inj. Ampicilin

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal: 17 Juni 2019 Jam 13.15 WIT
1. Mengeringkan tubuh bayi
2. Melakukan pemeriksaan BB,PB,LK,LD, dan LiLa
3. Melakukan inj. Vit K dan pemberian salep mata
4. Memakaikan gelang identitas
5. Memakaikan popok
6. Memakaikan bayi Pakaian, loyor, kaos tangan dan kaki serta kain
7. Melakukan terapi pada infant warmer
8. Mengukur TTV
9. Melihat Keadaan tali pusat
10. Menjaga kebersihan bayi
11. Memantau intake dan output
12. Melakukan kolaborasi dengan Dokter penanggung jawab untuk pemberian Inj. Ampicilin
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal: 17 Juni 2019 Jam : 13.45
1. Bayi telah di keringkan
2. Telah di lakukakn pemeriksaan dengan hasil:
BB = 2.800 gram PB = 47cm
LK = 33cm LD = 31cm
LiLa =10,5cm
3. Telah di lakukan inj. Vit K dan pemberin salep mata
4. Gelang identitas telah terpasang
5. Popok telah di pakaikan
6. Pakaian, loyor, kaos tangan dan kaki serta kain telah di pakaikan
7. Telah di lakukan terapi pada infant warm suhu bayi 37,1
8. Tanda-tanda vital telah di ukur dengan hasil
N = 150x/m R = 55x/m SB = 37,1
9. Tali pusat bayi basah dan tidak ada tanda-tanda infeksi
10. Setiap PASI, BAB, dan BAK selalu di bersihkan
11. Bayi muinum sebanyak 30 CC dan outputnya normal
12. Telah di lakukan kolaborasi dengan dokter dan sudah di inj. Ampicilin 2x140mg/ IM